Когда-то отравление стрихнином считалось наиболее серьезной формой случайного отравления препаратами у детей в возрасте до 5 лет. В конце 20-х годов в среднем сообщалось примерно о трех случаях смерти в неделю, но более современная статистика сообщает о 190 случаях и только одном летальном исходе, вызванном стрихнином, в 1989 г.. Это снижение обусловлено главным образом изъятием стрихнина из состава различных тоников и слабительных средств, отпускаемых без рецепта.
Применение стрихнина ограничивается ветеринарными препаратами и препаратами немедицинского значения, например родентицидами. Стрихнин был обнаружен в фальсифицированных лекарственных средствах. Случаи отравления стрихнином, случайные, суицидальные или совершенные с целью убийства, иногда еще происходят.
Сообщалось, что летальная доза стрихнина очень низка и составляет 5—10 мг, но, что важнее, выживание возможно после проглатывания очень высоких доз (более 3500 мг). Прием стрихнина внутрь необходимо подозревать во всех случаях возникновения судорог неясной этиологии, особенно если пострадавший занят в сельскохозяйственных работах или если известно, что у него есть доступ к стрихнину.
а) Препаративные формы. Стрихнин, основной алкалоид, — это белое кристаллическое вещество, без запаха, горького вкуса, его получают из спелых семян дерева Strychnos (S.nux-vomica), произрастающего в Индии. В XVI в. в Германии его впервые стали применять в качестве родентицида. В медицинскую практику его внедрили в 1540 г. и продолжали применять до 60-х годов в составе многих слабительных средств, стимуляторов и тоников.
У многих таблеток яркая сладкая или шоколадная оболочка, что делает их привлекательными для детей. Препараты, содержащие стрихнин, больше не продают в американских аптеках, но он все еще входит в состав некоторых ветеринарных препаратов, родентицидов, авицидов, и иногда его можно обнаружить в нелегально распространяемых фальсифицированных препаратах, например в кокаине.
В большей части препаратов, предназначенных для бытового применения, содержится 0,25—0,35 % стрихнина, хотя доступны и более концентрированные формы. В настоящее время отравление происходит обычно при следующих обстоятельствах:
1. Случайное проглатывание детьми патентованных "тоников" или вермицидов.
2. Попытки суицида посредством приема внутрь вермицидов.
3. Употребление нелегальных фальсифицированных лекарственных средств (особенно кокаина).
б) Смертельная доза. Сообщалось, что смертельные дозы стрихнина могут быть довольно низкими — от 5 до 10 мг, но, что более существенно, выживание возможно после поглощения очень высоких доз (более 3500 мг). В одном случае проглатывание 75 таблеток стрихнина (4,8 г) привело к летальному исходу.
в) Профессиональная экспозиция. Отравления стрихнином чаще происходят у ветеринаров или у тех, кто занимается сельскохозяйственными работами.
г) Токсикокинетика отравления стрихнином: - Всасывание. Стрихнин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта или слизистых оболочек носа. Наблюдается незначительное связывание с белками.
- Распределение (Vd). Кажущийся объем распределения у одного из пациентов составлял 13 л/кг.
- Выведение. Полупериод всасывания равен около 15 мин. Метаболизм протекает в соответствии с кинетическими процессами первого порядка, при этом преобладает ферментативное разложение, осуществляемое микросомной системой печени. Полупериод составляет примерно 10 ч. Менее 1 % препарата выводится в неизмененном виде с мочой.
д) Механизм действия. Стрихнин предотвращает поглощение глицина в инги-бирующих синапсах, особенно в вентральных роговых отростках спинного мозга. Это в конечном счете обусловливает возбуждение с минимальной сенсорной стимуляцией, при этом индуцируются диффузные мышечные сокращения. Складывается классическая клиническая картина конвульсивной активности у бодрствующего пациента без послеприпадочной фазы.
е) Клиника отравления стрихнином. Симптомы обычно появляются через 15—30 мин после проглатывания и всего через 5 мин после вдыхания. Первоначальные симптомы включают мнительность, повышенную обостренность сознания и мышечные спазмы. Обычно отмечаются генерализованная гиперрефлексия и гиперчувствительность. За этим следуют очень сильные судороги, обычно длящиеся от 30 с до 2 мин. Развивается опистотонус: выгибается спина, конечности неестественно вытянуты, челюсти плотно сжаты.
Спазм лицевых мышц может быть настолько сильным, что появляется сардоническая улыбка (risus sardonicus). Между судорогами мышцы обычно расслабляются. У пациента сохраняется ясное сознание и во время судорог, и после них. Это имеет важное значение для установления диагноза. Большинство пациентов не выдерживают больше пяти приступов судорог, и через несколько часов обычно наступает смерть. Остановка дыхания, вызванная спазмами респираторных мышц, приводит к летальному исходу. Прогноз относительно выживания благополучный, если пациент прожил более 5 ч после отравления.
Мышечные спазмы, индуцированные стрихнином, вызывают следующие осложнения: гипоксию, гипертермию, остановку сердечной деятельности, рабдомиолиз и острую почечную недостаточность. Спазмы мышц грудной клетки и диафрагмы обусловливают гипоксию и гиперкапнию. Неконтролируемая чрезмерная мышечная активность приводит к гипертермии и рабдомиолизу. Часто наблюдается тяжелый метаболический ацидоз, не соответствующий по масштабам молочному ацидозу. Рабдомиолиз приводит к развитию острой почечной недостаточности.
ж) Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике необходимо исключить столбняк, бешенство, менингит, истерию и проглатывание фенотиазинов, кокаина, ПХФ, хлорированных углеводородов, изониазида или других веществ, способных вызвать миоклонус или припадки.
з) Лабораторные данные отравления стрихнином:
- Аналитические методы. Существует ряд методов, с помощью которых стрихнин обнаруживается в желудочном аспирате, моче, крови и тканях. Существуют капельные тесты, учитывающие изменения цвета. Они просты в исполнении, но недостаточно специфичны. Тонкослойная хроматография (ТСХ) дает надежную качественную информацию, а высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) позволяет получить точные количественные данные. В большинстве случаев для адекватного подтверждения факта отравления стрихнином достаточно качественного анализа, например ТСХ.
Для установления диагноза наиболее подходящими являются пробы мочи и желудочного аспирата. Концентрации в крови не дают надежных результатов.
- Уровни в крови. Уровни в крови могут достигать 11 мг/л.
и) Лечение отравления стрихнином:
- Стабилизация состояния. Основные направления лечения — предотвращение всасывания, устранение гипоксии и ацидоза, сведение к минимуму мышечных спазмов и поддержание адекватного выделения мочи. Особое значение придают интенсивному лечению дыхательных путей. Ипекакуана противопоказана, так как быстро начинаются судороги и рвота может вызвать мышечные спазмы или по меньшей мере осложнить их лечение. Промывание желудка должно всегда сопровождаться защитой органов дыхания, поскольку раздражение гортани способно вызвать неконтролируемые судороги. Активированный уголь следует вводить как до, так и после промывания желудка.
Поскольку 1 г активированного угля связывает 950 мг стрихнина, раннее применение угля может снизить количество абсорбированного токсина.
- Усиление выведения. До оценки миоглобинурии рекомендуется внутривенно вводить достаточное количество жидкости, чтобы поддерживать интенсивное выделение мочи. Для выявления лакунарных синдромов необходимы ряд физикальных обследований и консультации хирургов. Такие меры усиления выведения, как форсированный диурез и перитонеальный диализ, не могут быть рекомендованы, так как еще недостаточно исследованы.
- Антидоты стрихнина. Антидотов нет.
- Поддерживающая терапия. Активный контроль судорог — ключ к успешному лечению. Диазепам считают лекарственным препаратом первого выбора, и могут потребоваться большие дозы этого лекарства (например, более 1 мг/кг диазепама). Еще один внутривенно вводимый бензодиазепин, который должен быть эффективным, — лоразепам. Если внутривенное введение бензодиазепинов и барбитуратов не обеспечивает успешного контроля судорог, необходима нервно-мышечная блокада с помощью таких средств, как панкуроний (0,04—0,1 мг/кг). Клинический курс непродолжителен. При успешном лечении обычно наступает полное выздоровление.
