Отравление стимуляторами дофаминовых рецепторов (агонистов) и его побочные эффекты
Дофамин — это катехоламин, являющийся непосредственным предшественником норадреналина. Его эффекты в организме напрямую связаны с воздействием на альфа-, бета-адренергические и дофаминергические рецепторы. При стимуляции этих рецепторов повышается уровень цАМФ, что усиливает поступление в клетку кальция.
Количество дофамина определяет, какой тип рецепторов преимущественно им стимулируется. Низкие дозы (0,5—1,5 мкг/кг в 1 мин) стимулируют в основном дофаминергические рецепторы. Умеренные дозы (2—4 мкг/кг в 1 мин) действуют в первую очередь на b1-рецепторы миокарда. В результате возрастают сила и частота сокращений последнего, что ведет к увеличению минутного сердечного выброса.
При скорости вливания 5—10 мкг/кг в 1 мин преобладает стимуляция a-рецепторов. Это ведет к периферическому сужению сосудов и повышению кровяного давления. Если доза превышает 20 мкг/кг в 1 мин, сосудосуживающий а-эффект преобладает над b1-эффектом.
Агонисты дофаминовых рецепторов средства стимулируют дофаминовые рецепторы. Действуя на постсинаптические рецепторы в полосатом теле, они позволяют ему функционировать независимо от ферментной системы синтеза дофамина в пресинаптических нейронах, начинающихся в черном веществе. Период полужизни у агонистов большой.
Они не повышают уровень самого дофамина и специфичны в отношении тех или иных подтипов дофаминовых рецепторов. Кроме того, они лишены свойств норадреналина и серотонина. Из этих агонистов в США официально доступны только бромокриптин и перголид.
- Взаимодействие лекарственных средств. Бикарбонат натрия инактивирует как дофамин, так и добутамин. Этой проблемы помогает избежать тщательное мытье сосудов для внутривенных вливаний. Недавнее введение бета-блокаторов снижает эффективность применения дофамина.
- Беременность. Ни одно из средств, перечисленных в таблице ниже, не рекомендуется применять во время беременности, если нельзя гарантировать, что потенциальная польза перевешивает риск для плода.
б) Клиническая картина отравления стимуляторами дофаминовых рецепторов:
- Гиповолемия. Гиповолемия может быть одной из главных причин низкого сердечного выброса. К такому состоянию потенциально предрасполагает интенсивное применение диуретиков. Перед назначением дофамина необходимо скорректировать водный баланс организма.
- Острый инфаркт миокарда. Дофамин способен стимулировать сократимость миокарда и тем самым увеличивать потребление им кислорода. Это в свою очередь грозит расширением пораженной инфарктом области.
- Применение при пороках сердечных клапанов. У пациентов с тяжелыми пороками легочного или аортального клапана стимуляция дофамином сердечной сократимости может затруднять прохождение через них крови.
- Транссудация дофамина. Транссудация дофамина из сосудов в окружающие ткани чревата некрозом и отторжением некротических участков. Вливание обычно проводят в центральную или другую крупную вену. Если происходит транссудация, в течение 12 ч с ее начала в пораженный участок нужно подкожно впрыснуть фентоламин (Regitin).
- Окклюзионная болезнь сосудов. Необходимо внимательно следить за изменением цвета кожи, чувствительности и температуры конечностей пациента. Вливание следует уменьшить или прекратить по показаниям.
- Феохромоцитома. Дофамин противопоказан пациентам с диагностированной или подозреваемой феохромоцитомой в связи с возможным развитием тяжелой гипертензии.
- Железо и дофаминовые D2-рецепторы. Железо модулирует работы D2-рецепторов и является их составной частью. Его низкий сывороточный уровень, приводя к гипофункции D2-рецепторов, чреват повышением риска акатизии у пациентов, принимающих антипсихотические средства.
- Агонисты дофаминовых рецепторов при паркинсонизме. Бромокриптин (Parlodel), лизергид и перголид (Реппах) являются дофаминергическими агонистами, получаемыми из спорыньи. Они быстро всасываются в пищеварительном тракте и в значительной мере метаболизируются печенью.
Период полужизни в плазме у бромокриптина равен 7, у лизергида — 2, а у перголида — более 7 ч. Все 3 вещества стимулируют D2-рецепторы, а перголид, кроме того, действует на D1-рецепторы. Клиническое значение этой разницы неясно. Все 3 средства могут вызывать спутанность сознания, галлюцинации, паранойю, тошноту и рвоту. Кроме того, эти алкалоиды спорыньи способны привести к периферической ишемии.
Бромокриптин в редких случаях вызывал плевральный, легочный или забрюшинный фиброз. Сходный эффект возможен при использовании высоких доз и других алкалоидов спорыньи. Все 3 названных вещества приводили также к постуральной гипотензии.
- Плеврально-легочная болезнь. Плеврально-легочная болезнь (ПЛБ) может возникнуть при лечении бромокриптином, мезулергином, лизуридом и каберголином; все они являются дофаминовыми агонистами. Другие алкалоиды спорыньи со сходной молекулярной структурой: метисергид, эрготамин и бромокриптин — связывают с развитием как ПЛБ, так и забрюшинного фиброза.
Все эти вещества — тетрациклические соединения. Большинство пациентов, у которых во время бромокриптиновой терапии развилась ПЛБ, получали высокие его дозы (>20 мг) в течение продолжительного времени (>6 мес). К частым симптомам ПЛБ относятся одышка, плевритическая боль и непродуктивный кашель.
