Отравление производными этиленгликоля и его лечение
Национальный институт техники безопасности и гигиены труда США (NIOSH) рекомендует следующие производственные нормы: ЭГМЭ и ЭГМЭА — 0,2 млн-1 как средневзвешенный по времени (СВВ) уровень для 10-часового рабочего дня в течение 40-часовой рабочей недели; ЭГЭЭ и ЭГЭЭА - 0,5 млн-1 как СВВ уровень для 10-часовой экспозиции.
NIOSH также запрещает контакт с кожей всех 4 этих веществ.
б) Применение. Эти производные этиленгликоля используются в качестве растворителей для полимеров, антифризов, а также как компоненты типографской туши, промышленных покрытий (протрав для дерева, эпоксидных составов, лаков, красок) и чистящих средств.
в) Патофизиология. В моче человека и животных, в организм которых попал 2-метокси-, 2-этокси-, 2-изопронокси- или 2-бутоксиэтанол, обнаруживаются соответствующий алкоксиуксусный метаболит или его глициновый конъюгат. По-видимому, многие токсические эффекты этих короткоцепочечных алкоксиэтанолов опосредованы их кислотными производными.
г) Клиника отравления производными этиленгликоля:
- Монобутиловый эфир этиленгликоля. Один взрослый, выпив за 3 дня 1 л средства для мытья окон, содержащего монобутиловый эфир этиленгликоля (ЭГБЭ), впал в коматозное состояние с гипервентиляцией. Гемодиализ привел к его выздоровлению.
Главным симптомом после приема внутрь большого количества ЭГБЭ является выраженный метаболический ацидоз, обусловленный окислением этого вещества до бутоксиуксусной кислоты. Прием внутрь менее 1 мл коммерческого средства для мытья стекол/окон, содержащего менее 17 % ЭГБЭ, по-видимому, не требует специфического лечения.
Аспираты костного мозга 7 литографских рабочих, контактировавших на производстве с эфирами этиленгликоля и углеводородами, показали миелоидную гипоплазию и поражение ретикулярной части, не объяснимые известными факторами риска. Судя по исследованиям на животных, этилцелло-зольв и метилцеллозольв (но не бутилцеллозольв) вызывают врожденные дефекты и патологию семенников при воздействии в концентрациях, близких к официальным ПДК (100 млн-1).
Низкомолекулярные гликолевые эфиры, возможно, действуют как коканцерогенные средства, что объясняет стойкую картину их эмбриотоксических и тератогенных эффектов.
- Монометиловый эфир этиленгликоля (ЭГМЭ). В случае хронической экспозиции к ЭГМЭ основной мишенью является, по-видимому, кровь (макроцитарная анемия, лейкопения, повышение доли лимфоцитов). После прекращения экспозиции гематологические изменения нормализуются.
У двух пациентов, принявших внутрь 100 мг ЭГМЭ, после бессимптомного периода длительностью 8 — 18 ч развились помрачение сознания, тошнота и слабость. Затем у них были отмечены тяжелый метаболический ацидоз, тахипноэ, повышенный сывороточный уровень креатинина и выраженная оксалурия.
Оба выздоровели после внутривенного введения бикарбоната натрия и этилового спирта. В другом случае производственный контакт кожи с ЭГМЭ в течение примерно 6 мес привел работников к энцефалопатии, сопровождавшейся анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.
- Моноэтиловый эфир этиленгликоля (ЭГЭЭ). Примерно 23 % всосавшегося ЭГЭЭ выводится с мочой. Экспозиция к ЭГМЭ и ЭГЭЭ на рабочем месте приводила к некоторому уменьшению размера семенников у людей без заметных изменений плодовитости.
- Бутиловый эфир этиленгликоля (ЭГБЭ). Бутиловый эфир этиленгликоля (ЭГБЭ) входит в состав коммерческих средств для мытья стекол. Все дети в возрасте от 7 мес до 9 лет, выпившие от 5 до 300 мл жидкости, содержащей ЭГБЭ (0,5—9,9 %), выздоровели.
ЭГБЭ всасывается через кожу, легкие и в пищеварительном тракте. Период полувыведения короткий (40 мин). С участием алкогольдегидрогеназы ЭГБЭ окисляется в печени. Основной его метаболит — бутоксиуксусная кислота, вызывающая метаболический ацидоз и, возможно, гемолиз. Терапия этанолом или 4-метилпиразолом бывает полезной, поскольку эти вещества ингибируют алкогольдегидрогеназу.
Прием внутрь 5—10 мл содержащей ЭГБЭ (0,5—9,9 %) жидкости для мытья стекол/окон детьми в возрасте от 7 мес до 9 лет лечили на дому пероральным введением жидкостей. Пациенты были бессимптомными. Двоим детям, выпившим более 15 мл, провели промывание желудка и госпитализировали их на 24 ч. Гемолиза, угнетения центральной нервной системы, ацидоза и почечной дисфункции не наблюдалось. Судя по накопленным данным, прием внутрь до 10 мл содержащей менее 10 % ЭГБЭ жидкости для мытья стекол/окон можно безопасно лечить простым разведением в домашних условиях. В одном случае взрослый выпил около 500 мл жидкости для мытья окон с 12,7 % по объему ЭГБЭ и 3,2 % по объему этанола. Всосалось у него примерно 200— 250 мл, что соответствует дозе 25—30 г ЭГБЭ.
Пиковый уровень в моче его главного метаболита, бутоксиуксусной кислоты, отмечен приблизительно через 24 ч после экспозиции. Период полужизни ЭГБЭ составил 210 мин. Пострадавший поступил в медицинское учреждение в коме с мидриазом, брадикардией, гипотензией и метаболическим ацидозом с большим анионным дефицитом. На второй день у пациента развились анемия и гематурия, совпавшие с максимальным уровнем бутоксиуксусной кислоты, но оксалурии не отмечалось. Лечение было поддерживающим (интубация, вспомогательная вентиляция, активированный уголь, промывание желудка, форсированный диурез, дофамин); для устранения метаболического ацидоза и удаления токсина и его производных потребовался гемодиализ.
Другой взрослый выпил 250 — 500 мл жидкости для мытья окон, содержащей 12 % ЭГБЭ. После этого у него наблюдались кома, метаболический ацидоз, гипокалиемия, повышенный сывороточный уровень креатинина, заметное усиление экскреции кристаллов оксалата с мочой, анемия и гемоглобинурия.
- Монофениловый эфир этиленгликоля (ЭГФЭ). Чрескожное всасывание в ходе ежедневной экспозиции к примерно 500 мл 2-феноксиэтанола (ЭГФЭ) чревато головной болью, головокружением, невнятной речью, эйфорией, состоянием опьянения, ослаблением чувствительности и силы в пальцах и кистях, забывчивостью и раздражительностью. Может наблюдаться непереносимость алкоголя.
д) Лабораторные данные отравления производными этиленгликоля. Мониторинг выведения с мочой соответствующих алкоксиуксусных кислот может служить полезным индикатором экспозиции человека к эфирам этиленгликоля. У трех мужчин, контактировавших с ЭГЭЭ, максимальное выведение этоксиуксусной кислоты наблюдалось через 3 — 4 ч, а период биологической полужизни вещества в моче составил 21 — 24 ч.
- Аналитические методы. Применяемый сейчас чувствительный метод определения бутоксиуксусной (БУК) и других алкоксиуксусных кислот основан на экстракции ионных пар с капиллярной газовой хроматографией и детекцией путем захвата электроном. Нижний предел выявления вещества этим методом составляет около 0,05 ммоль/л, а практической количественной оценки его содержания — примерно 7 мкмоль/л.
Для анализа на БУК достаточно одной пробы мочи объемом 0,2 мл. Существенное повышение уровня ЭГБЭ в крови и моче с выраженным ослаблением экскреции БУК наблюдается после введения этанола до его концентрации в крови выше 0,3 % перед экспозицией к парам ЭГБЭ концентрацией 20 млн-1 в течение 2 ч.
е) Лечение отравления:
1. Диагноз ставят по анамнезу и клинической картине. Характерные признаки острой интоксикации эфиром этиленгликоля — угнетение центральной нервной системы и метаболический ацидоз, сходные с симптомами отравления метанолом, этиленгликолем, паральдегидом, железом, изониазидом, салицилатами, цианидом, сероводородом и угарным газом, а также диабетического и алкогольного кетоацидоза, почечной недостаточности и лактат-ацидоза.
2. Эфиры этиленгликоля быстро всасываются. Если промывание желудка не провести в кратчайшие сроки после приема токсина внутрь, оно будет неэффективным.
3. Сироп ипекакуаны противопоказан в связи с возможностью быстрого развития комы и риском аспирации.
4. Активированный уголь, вероятно, неэффективен в плане связывания эфиров этиленгликоля в пищеварительном тракте, поскольку он вообще плохо адсорбирует спирты и гликоли низкой молекулярной массы.
5. Образованию токсичных метаболитов — алкоксиуксусных кислот — можно воспрепятствовать путем конкурентного ингибирования алкогольдегидрогеназы этанолом или, не исключено, 4-метилпиразолом. После внутривенного введения ударной дозы алкоголя (800 мг/кг) переходят к его непрерывному капельному вливанию (80 — 150 мг/кг), которое должно поддерживать плазменный уровень этилового спирта в диапазоне 100 - 150 мг/100 мл.
6. К применяемым по показаниям поддерживающим мерам относятся обеспечение проходимости дыхательных путей, вспомогательное дыхание и стимуляция сердечно-сосудистой функции инфузионной терапией и сосудосуживающими средствами.
7. При тяжелом некупируемом ацидозе или почечной недостаточности может быть полезен гемодиализ, однако исследований с контролем для подтверждения этого предположения не проводилось.
8. Вероятность летального исхода низка. Токсичные производные ЭГБЭ, возникающие при его окислении алкогольдегидрогеназой, могут привести к поздней интоксикации. Поэтому лицам, принявшим внутрь высокую дозу ЭГБЭ, надо как можно быстрее начать этанолотерапию. Если симптомов отравления не развивается, а анионный и осмоляльный дефициты остаются нормальными, ее можно прекратить. При интоксикации ЭГБЭ осмоляльный дефицит обычно в пределах нормы. Чтобы произошло его заметное повышение, необходимы крайне высокие, клинически маловероятные концентрации эфиров этиленгликоля.