Метомил (синтетический карбамат) начали применять в 1966 г. в США. Теперь он доступен во всем мире. Экспозиция к аэрозольному метомилу может индуцировать типичные проявления холинэстеразного ингибирования. Проглатывание этого вещества способно вызвать аналогичные симптомы и привести к летальному исходу. Лечение отравлений преимущественно носит симптоматический и поддерживающий характер. Атропин способствовал снижению холинергической активности. Оксимы могут образовать токсичный комплекс с карбаматом и снизить эффективность атропина и, кроме того, во многих случаях не устраняют интоксикацию.
а) Применение. Метомил — карбаматный инсектицид широкого спектра действия, применяемый для обработки различных сельскохозяйственных культур (например, таких как капуста, цветная капуста, брокколи, латук).
б) Препаративные формы. Метомил обычно поступает в продажу в виде водного раствора, но продается и в твердом виде.
в) Источники. Метомил — синтезированный карбамат.
г) Токсичная доза. 39-летняя женщина проглотила 4,5 мг/кг метомила. Она потеряла сознание, у нее снизились частота дыхания и кровяное давление. Пациентка выздоровела. Одиннадцать взрослых пациентов подверглись воздействию (проглатывание, попадание на кожу) доз метомила от 2 до 16 г (30—200 мг/кг), у них появились симптомы холинэстеразного ингибирования, но они выжили.
д) Смертальная доза. Смертельная доза составляет приблизительно 12— 15 мг/кг.
е) Механизм действия. Метомил может индуцировать резко выраженные признаки и симптомы, характерные для ингибирования холинэстеразы.
ж) Клиника отравления метомилом. Клиническая картина после экспозиции к метомилу подобна той, которая возникает при отравлении фосфорорганическими соединениями, хотя проявляется с меньшей интенсивностью и менее продолжительна. Часто отсутствует брадикардия.
Типичными проявлениями холинэстеразного ингибирования являются тошнота, миоз, головная боль, слезотечение, саливация, рвота и боли в животе. Отмечались пониженная частота дыхания, гипотензия и мышечные фасцикуляции. Проглатывание метомила приводило к летальному исходу. Острое отравление метомилом вызывало также угнетение нервной системы. В число симптомов могут входить головная боль, головокружение, слабость, атаксия, тремор, тошнота. Возможен летальный исход. Рабочих предприятий, производящих метомил, часто приходится госпитализировать из-за болезней, обусловленных экспозицией к метомилу при упаковке готовой продукции и при выполнении различных технологических операций.
з) Лабораторные данные отравления метомилом:
- Аналитические методы. Применимы жидкостная хроматография высокого давления, газовая хроматография и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией. Нижний предел обнаружения оксамил оксима равен 0,5 мг.
- Уровни в крови. У женщины в возрасте 73 лет, проглотившей 30 мг/кг метомила, уровень инсектицида в крови составлял 44 мкг/мл. Пострадавшая умерла. У ее мужа, тоже проглотившего 30 мг/кг метомила, концентрация этого вещества в крови составляла 0,01—0,1 мкг/мл. Он выжил. У 39-летней женщины, проглотившей около 4,5 мг/кг, концентрация метомила в крови составляла 1,6 мкг/мл. Эта женщина выжила. У 9 человек, умерших после проглатывания метомила, концентрации этого вещества в крови варьировали от 8 до 56 мкг/мл. У этих пациентов, оказавшихся ареактивными, уровни метомила в крови составляли 8—57 мкг/мл.
Сообщалось, что в крови лиц, покончивших с собой посредством приема метомила внутрь, концентрации этого инсектицида составляли 700—1400 нг/мл. После того как один пациент проглотил 2,25 г метомила, концентрация метомила в его крови за 6 ч поднялась до 1600 нг/мл. У пилота, производившего распыление метомила с самолета и погибшего вследствие катастрофы, произошедшей во время распыления, концентрация метомила в цельной крови составила 570 нг/мл. Концентрации метомила в крови зависят от разницы между временем попадания метомила в организм и временем забора проб крови для анализа.
- Аномалии. На электрокардиограмме после экспозиции к метомилу можно видеть синусовую тахикардию или изменения зубца T (уменьшение высоты, инверсию). В течение недели эти показатели могут нормализоваться. Не наблюдалось каких-либо изменений зубца Р, интервала Р—R или комплекса QRS. Ранняя экстасистола не отмечалась. У одного из пациентов обнаружили атриовентрикулярную блокаду.
- Вспомогательные исследования. Может наблюдаться снижение концентрации холинэстеразы в плазме, без снижения уровня холинэстеразы в эритроцитах. После экспозиции к метомилу может повышаться уровень молочной кислоты и дегидрогеназы. В одной серии наблюдений за больными уровень аспартатаминотрансферазы оставался неизменным. У 11 пациентов после экспозиции к метомилу развился лейкоцитоз (15 000 лейкоцитов/мм3 с увеличением числа фагоцитов). Определение концентрации холинэстеразы в плазме целесообразно даже через 20 ч после экспозиции. Если концентрация холинэстеразы в плазме восстанавливается до нормального уровня, следует определить содержание холинэстеразы в эритроцитах. Это нужно делать в первые 4 ч после экспозиции.
и) Лечение отравления метомилом:
- Стабилизация состояния. Пациентов необходимо помещать в отделение интенсивной терапии, где должны быть обеспечены доступ к центральной линии внутривенных вливаний, подача кислорода и мониторинг сердечной деятельности. После экспозиции к аэрозольному метомилу необходимо тщательно вымыть все тело больного (ногти, интертригинозные зоны) жидким зеленым мылом (содержит спирт, пригодно для удаления жирорастворимых соединений). Следует убрать всю загрязненную одежду.
Симптомы, представляющие непосредственную угрозу для жизни, обычно бывают обусловлены слабостью мышц дыхательного тракта, угнетением дыхания центрального происхождения, бронхоспазмом, бронхиальными выделениями и отеком легких, при этом все перечисленные явления способны привести к гипоксемии. Могут потребоваться частые отсасывания, эндотрахеальная интубация и искусственное дыхание. Следует обеспечить мониторинг РО2 посредством повторного определения содержания газов в крови. Чрезмерные выделения и бронхоспазм можно лечить адекватными дозами атропина.
- Очистка организма. Если пациент доставлен не позднее чем через 4 ч после экспозиции, следует сделать промывание желудка и ввести активированный уголь. Медицинский персонал должен работать в резиновых перчатках и избегать контакта с загрязненным материалом.
- Усиление выведения. Учитывая кратковременность действия карбаматов и эффективность атропина, усиливать выведение не рекомендуется.
- Антидоты метомила. Атропин (внутривенно 0,6 мг для взрослых, 0,007 мг/кг для детей) может быть эффективным без достижения полной атропинизации (расширенные зрачки, сухая или покрасневшая кожа, спутанность сознания, тахикардия, жар, непроходимость). При необходимости его можно вводить каждые 15 мин. Применять пралидоксим, как правило, не нужно, и, кроме того, он способен снизить эффективность атропина, хотя он может уменьшить фасцикуляции. Пациентам требуется около 6—8 ч лечения атропином. В случае сильного отравления может потребоваться наблюдение в течение 24 ч после введения последней дозы атропина.
- Поддерживающая терапия. После введения последней дозы атропина за пациентом следует наблюдать в течение по меньшей мере 24 ч, чтобы не упустить возможные симптомы дыхательной недостаточности. Необходимо вводить жидкость для возмещения потерь. Следует избегать применения депрессантов центральной нервной системы (например, опиатов), которые могут повысить вероятность остановки дыхания.
