Диметоат — широко применяемый фосфорорганический пестицид. Клинические проявления отравления ди-метоатом включают все признаки холинергической интоксикации:
1. Мускариновые эффекты: миоз, слезотечение, гиперсаливация, диарея, брадикардия и бронхиальная гиперсекреция.
2. Никотиновые эффекты: мышечные фибриллярные подергивания и фасцикуляции.
3. Воздействие на ЦНС: тошнота, рвота, атаксия, тонические и клонические судороги, дыхательная недостаточность и кома.
При тяжелых отравлениях диметоатом прогноз неблагоприятный. Проглатывание вещества человеком может привести к летальному исходу.
а) Структура и классификация. Диметоат (Cygon, Defend, Ethim, Roxlon, Rogor L20, Sistemin 40) — фосфорорганический инсектицид, который классифицируется Агентством по охране окружающей среды (США) как умеренно токсичный. Он представляет собой фосфордитиоат.
б) Токсичная доза. 52-летнего пациента, проглотившего 20 г диметоата, лечили атропином и гемоперфузией, пациент выздоровел; 20-летний пациент ввел себе подкожно 4 г диметоата. Его лечили атропином и оксимом (Н1-6), на 24-й день его выписали после полного выздоровления.
в) Смертельная доза. Потребление внутрь 10—12 г диметоата оказалось летальным.
- Распределение (VD). Кажущийся объем распределения составляет 30 л/кг.
- Выведение. Период полувыведения из плазмы у одного из пациентов составил 5 ч. У людей и крыс 76—90 % дозы радиоактивного диметоата выделялось с мочой на протяжении 24 ч. Диметоат окисляется ферментами печени до ометоата и до трех других метаболитов, которые являются ингибиторами ацетилхолинэстеразы.
г) Механизм действия диметоата. Токсическое действие диметоата локализуется в таких участках ткани, где он связывается обратимо, а спустя некоторое время диметоат необратимо связывается с нервными окончаниями. Только диметоат, обратимо связанный в тканях, находится в равновесии с диметоатом крови. Поэтому эффект гемоперфузии ограничивается этой обратимо связанной фракцией.
д) Клиника отравления диметоатом. Мужчина в возрасте 52 лет был госпитализирован через 2 ч после проглатывания 20 г диметоата. Он поступил в стационар в коматозном состоянии, у него наблюдались мышечные фасцикуляции, выраженный миоз, гиперсаливация и дыхательная недостаточность. Псевдохолинэстераза не поддавалась измерению. После проведенного лечения — промывания желудка, введения атропина и гемоперфузии (активированный уголь и амберлит XAD4) больной выздоровел, и через 25 дней его выписали.
Диметоат, так же как дихлорвос и метилпаратион, по-видимому, не индуцирует периферическую невропатию.
е) Лабораторные данные отравления диметоатом:
- Аналитические методы. Диметоат в плазме, моче и в промывной жидкости после лаважа желудка можно выявить методом газовой хроматографии.
- Уровни в крови. После проглатывания диметоата его уровни в плазме могут достигать 50 мкг/мл. Полупериоды реактивации сывороточной холинэстеразы составляли 10,3 дня, а холинэстеразы эритроцитов — 36,8 дня, даже если применяли оксимхолинэстеразный реактиватор (HI-6). Состояние пациента улучшилось, несмотря на то что реактивация холинэстеразы оксимом была недостаточно эффективной и медленной. После инъекции 4 г диметоата его уровни в крови достигали 1,7 мкг/мл, а в моче — 94 мкг/мл.
- Аномалии. Электрокардиограмма может выявить синусовую тахикардию. Отравление диметоатом способно индуцировать метаболический ацидоз, лейкоцитоз, гипокалиемию и умеренное повышение активности ферментов печени.
ж) Лечение отравления диметоатом:
- Стабилизация состояния. Курс лечения включает введение больших доз атропина и поддерживающую терапию. На ранней стадии рекомендуется провести реактивацию холинэстеразы. Koppel и соавт. инъецировали атропин в ударных дозах по 20 мг каждые 20 мин, выбор дозы определяли по перистальтике кишечника и размеру зрачков.
- Очистка организма. После проглатывания 20 г диметоата был проведен лаваж желудка, в промывной жидкости содержалось примерно 10 мг вещества.
- Усиление выведения. Сообщалось о применении экстракорпоральной деток-сикации и гемоперфузии (ГП), а также о сочетанном применении гемоперфузии и гемодиализа (ГП/ГД). Проводилось предварительное исследование для оценки эффективности этих методов.
Диализируемость диметоата — 59 мл/мин (скорость тока крови — 100 мл/мин, скорость тока диализата — 600 мл/мин, ультрафильтрационная мембрана 200), а ГП-клиренс — 88 мл/мин (скорость тока 100 мл/мин, активированный уголь). В литературе описано 2 случая применения ГП и ГД/ГП при тяжелых отравлениях ди-метоатом.
1. Через 15 ч после приема с целью суицида 12 г диметоата (концентрация в плазме до ГП — 5 мкг/мл) была проведена ГП с активированным углем. Установлено, что клиренс диметоата составил 87 мл/мин (скорость тока 162 мл/мин). На 6-й день после проглатывания наблюдался сильный рикошетный эффект. На 11-й день пациент умер от респираторного дистресс-синдрома взрослых, развившегося после продолжительной пневмонии.
2. Через 2 ч после суицидного приема 10 г диметоата (через 30 мин после проглатывания концентрация в плазме составляла 2,34 мкг/мл) были применены ГП и ГД, при этом ГП проводилась с активированным углем. Были определены ГП, клиренс — 95 мл/мин, диализат — 85 мл/мин (скорость тока 200 мл/мин, C-DAK диализатор с пористым волокном Cordis Dow); выведение диметоата посредством гемоперфузии составило 55,3 мг, посредством ГД — 25,3 мг. Рикошетного эффекта не было. Во время экстракорпоральной детоксикации период полувыведения диметоата из плазмы составил 1,8 ч.
После проглатывания взрослым человеком 20 г диметоата были применены ГП с активированным углем и с амберлитом XAD 4, при этом было удалено 142 и 72 мг соответственно. Объективно ГП не привела к существенному изменению состояния пациента. ГП бывает эффективнее на ранней стадии интоксикации, когда распределение диметоата в тканях неполное и доля необратимо связанного вещества невелика. В первые 4 дня 10 мг неизмененного пестицида (после проглатывания 20 г) было выведено с мочой.
- Антидоты. Вливание HI-6 (оксима) в дозах 4 г/день сопровождалось очень медленным повышением уровня холинэстеразы в сыворотке и эритроцитах (10—36 дней у одного из пациентов).
- Поддерживающая терапия. Поддерживающая терапия должна проводиться таким же образом, как при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами (интубация, подача кислорода, обеспечение положительного концевого давления выдоха, лечение метаболического ацидоза, ежедневный мониторинг уровня холинэстеразы в сыворотке и в эритроцитах, мониторинг показателей жизненно важных функций).