Отравление меперидином (Demerol, Pethidine) и его побочные эффекты
В плазме меперидин (Demerol, Pethidine) связывается главным образом с альфа-кислым гликопротеином (АКГ). Плазменная концентрация АКГ бывает повышена у пациентов с инфарктом миокарда, травмой, некротизирующим энтероколитом, артритом, болезнью Крона, ожирением и перенесших хирургическое вмешательство. Он считается "реагентом острой фазы".
Меперидин часто вводят пациентам в стрессовом состоянии. Его повышенное связывание с белками у них, возможно, частично объясняет индивидуальную изменчивость реакции людей на любую конкретную дозу этого медикамента.
а) Лактация. Обезболивание меперидином после кесарева сечения ведет к накоплению вещества нормеперидина в грудном молоке, что часто сочетается с угнетением нервно-поведенческой активности новорожденных на третий день жизни.
б) Метаболизация. Меперидин превращается в печени в нормеперидин, способный вызывать судороги. У пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом множественные дозы меперидина обусловливают возбуждение центральной нервной системы.
в) Клиническая картина отравления меперидином. Высокие дозы меперидина вызывают судороги в связи с его превращением в нормеперидин. Судорогам обычно предшествует миоклония. Плазменные уровни нормеперидина и нестабильность центральной нервной системы четко коррелируют.
Факторы, предрасполагающие к индуцированным меперидином припадкам, включают дозы выше 100 мг каждые 2 ч на протяжении 24 ч и более, почечную недостаточность, щелочную мочу (ослабление экскреции), одновременное введение активирующих ферменты средств или фенотиазинов, которые снижают иктальный порог, а также припадки в анамнезе. Суточные дозы меперидина выше 25 мг/кг особенно часто ведут к припадкам в связи с нормеперидиновой токсичностью при почечной дисфункции или пероральном приеме средства, когда сильный эффект первого происхождения обусловливает быстрое образование нормеперидина.
Поскольку период полужизни последнего в плазме при нормальной работе почек составляет от 15 до 30 ч, его концентрации могут достигнуть 90 % уровня окончательного плато примерно через 3 сут. Другие нейропсихиатрические проявления меперидиновой интоксикации представлены ниже.
г) Лабораторные данные. В таблице ниже сопоставляются симптомы интоксикации центральной нервной системы меперидином с плазменными уровнями нормеперидина по степени тяжести.
д) Лечение отравления меперидином. Лекарство отменяют. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, следят за дыханием и кровообращением. Для купирования возбуждения и многоочаговой миоклонии при меперидиновой интоксикации хорошо зарекомендовали себя барбитураты, вводимые внутривенно, особенно пентобарбитал. Припадки лечат диазепамом. При дифференциальной диагностике исключают эпилепсию.
При лечении симптомов гипомании может помочь карбамазепин. Налоксон не препятствует тремору, миоклонии и припадкам, вызываемым нормеперидином, но снимает его опиатные эффекты (седатацию, угнетение дыхания, гипотензию, кому).
Интоксикация центральной нервной системы меперидином: корреляция с уровнями нормеперидина у 67 пациентов
В/м — внутримышечно; п/к — подкожно; q — через каждые (например, q 3—4 ч — через каждые 3—4 ч).
* Опубликованные данные относительно эквианалгезических доз, т. е. эквивалентных по аналгезическому эффекту определенной дозы морфина, варьируют.
Критерием для каждого пациента служит клинический эффект, и в зависимости от него необходима корректировка дозы. Поскольку полной перекрестной толерантности между этими средствами не существует, при смене лекарства обычно следует начинать с более низкой, чем эквиваналгезическая, дозы и снова корректировать дозировку в зависимости от реакции больного.
** Рекомендуемые дозы не относятся к пациентам с почечной, печеночной недостаточностью или другими нарушениями, влияющими на метаболизацию и фармакокинетику лекарств.
*** Для морфина, гидроморфона и оксиморфона ректальное введение служит альтернативой для пациентов, неспособных к пероральному приему; эквианалгезические ректальные дозы могут отличаться от приведенных в таблице в связи с иной фармакокинетикой.
Используется также чрескожная форма фентанила; переводной коэффициент относительно однократной дозы морфина не определен. Для соответствующих расчетов пользуйтесь вкладышем к упаковке с препаратом.
**** Когда вместе с сочетанием опиоид—НСПВС применяется аспирин или ацетаминофен, дозы надо скорректировать с учетом массы тела пациента. Аспирин противопоказан детям с лихорадкой и другими вирусными заболеваниями, поскольку может вызвать синдром Рейе.
***** Дозы кодеина выше 65 мг часто неприменимы, поскольку аналгезия с повышением дозы уменьшается ступенчато, а тошнота, запор и другие побочные эффекты усиливаются непрерывно.
