В 1992 г. Drummer и соавт. в Мельбурне описали 10 летальных исходов через 2—6 сут после начала лечения наркомании метадоном. Его средняя начальная доза составляла 53 мг, а средний уровень в крови при вскрытии — 2,1 мкмоль/л. Использование начальных доз выше 15—30 мг без наблюдения врача чревато угнетением дыхания.
Смерть может наступить в первый же день метадоновой терапии, если неправильно определена толерантность, а также на более поздних стадиях, если пациент одновременно принимает накопившиеся за несколько дней дозы. Летальный исход наблюдался и при случайном пероральном приеме.
а) Метадоновая терапия. Правила применения метадона для поддерживающего лечения и детоксикации наркоманов выпущены Национальным институтом злоупотребления психоактивными веществами в марте 1983 г.. Их можно заказать в Управлении FDA США (тел. 301-295-8029).
б) Лабораторные данные. Существует четкая корреляция между стационарными плазменными концентрациями метадона (нг/мл) и его дозами (мг/кг в 1 сут) в широком диапазоне последних (3-100 мг/сут).
Жидкостная хроматография высокого разрешения количественно определяет уровни метадона в плазме с чувствительностью 5 нг. Эти уровни, по-видимому, возрастают на 263 нг/мл при повышении дозы на 1 мг на 1 кг массы тела при пероральном приеме. Для определения метадона и его метаболита 2-этил-1,5-диметил3,3-дифенилпирролидина (ЭДДП) в моче применяют метод газовой хроматографии — масс-спектрометрии.
в) Ошибки. Опубликовано несколько сообщений о том, что антибиотики по ошибке разводили не дистиллированной водой, а метадоном. Любому пациенту с помутненным сознанием и миозом, независимо от перорального приема опиатов в его анамнезе, необходимо ввести налоксон.
г) Лечение отравления метадоном. Пострадавшего госпитализируют и обеспечивают ему вспомогательную вентиляцию. Защитив дыхательные пути, опорожняют желудок. Вводят налоксон.
Поскольку отрицательные эффекты метадона могут проявиться даже через 5 ч после перорального приема, наблюдать пациента в клинике надо не менее 6 ч.
В/м — внутримышечно; п/к — подкожно; q — через каждые (например, q 3—4 ч — через каждые 3—4 ч).
* Опубликованные данные относительно эквианалгезических доз, т. е. эквивалентных по аналгезическому эффекту определенной дозы морфина, варьируют.
Критерием для каждого пациента служит клинический эффект, и в зависимости от него необходима корректировка дозы. Поскольку полной перекрестной толерантности между этими средствами не существует, при смене лекарства обычно следует начинать с более низкой, чем эквиваналгезическая, дозы и снова корректировать дозировку в зависимости от реакции больного.
** Рекомендуемые дозы не относятся к пациентам с почечной, печеночной недостаточностью или другими нарушениями, влияющими на метаболизацию и фармакокинетику лекарств.
*** Для морфина, гидроморфона и оксиморфона ректальное введение служит альтернативой для пациентов, неспособных к пероральному приему; эквианалгезические ректальные дозы могут отличаться от приведенных в таблице в связи с иной фармакокинетикой.
Используется также чрескожная форма фентанила; переводной коэффициент относительно однократной дозы морфина не определен. Для соответствующих расчетов пользуйтесь вкладышем к упаковке с препаратом.
**** Когда вместе с сочетанием опиоид—НСПВС применяется аспирин или ацетаминофен, дозы надо скорректировать с учетом массы тела пациента. Аспирин противопоказан детям с лихорадкой и другими вирусными заболеваниями, поскольку может вызвать синдром Рейе.
***** Дозы кодеина выше 65 мг часто неприменимы, поскольку аналгезия с повышением дозы уменьшается ступенчато, а тошнота, запор и другие побочные эффекты усиливаются непрерывно.