Триптофан продавали в США с 1974 г. без рецепта в качестве пищевой добавки. Он служил популярным средством от бессонницы, предменструального синдрома, депрессии и похудания. Средняя его дозировка варьировала от 1 до 5 г/сут. Для сравнения: одно блюдо из мяса, птицы, рыбы и некоторые типы сыров содержат более 200 мг триптофана.
а) История синдрома эозинофильной миалгии. В 1974 г. был впервые описан диффузный фасциит с эозинофилией. У некоторых пациентов синдром эозинофильной миалгии наблюдался еще до 1989 г..
В октябре 1989 г. были описаны 3 случая необъяснимого острого недомогания, характеризующегося интенсивной миалгией и эозинофилией. Впоследствии эта болезнь, названная синдромом эозинофильной миалгии, приняла масштабы общенациональной эпидемии.
Контролирумые исследования подтвердили несомненную эпидемиологическую корреляцию между ее возникновением и потреблением продуктов, содержащих L-триптофан. Несмотря на прекращение приема этой аминокислоты, у значительной части пациентов болезнь прогрессировала с преобладанием кожной и нервно-мышечной симптоматики.
К августу 1992 г. центры борьбы с болезнями (ЦББ) зарегистрировали 1571 случай синдрома эозинофильной миалгии и предположили, что его реальная распространенность намного выше. Среди обследованных пациентов у 85 % симптомы появились с июля 1989 г. по февраль 1990 г. '/з больных нуждались в госпитализации, а 38 человек скончались от неврологических, кардиологических и легочных осложнений, а также вторичных инфекций, связываемых с синдромом эозинофильной миалгии.
Применяемые ЦББ диагностические критерии этого синдрома перечислены ниже.
Диагностические критерии синдрома эозинофильной миалгии применяемые центрами по борьбе с болезнями:
1. Количество эозинофилов не ниже 1000/мл
2. Генерализованная миалгия, достаточно тяжелая, чтобы мешать пациенту заниматься повседневными делами
3. Плюс 1 или несколько следующих признаков:
а) исключение трихинеллеза с помощью серологических анализов, проведенных по истечении адекватного интервала после появления симптомов (больше не нужны);
б) в мышечных биоптатах не обнаружено личинок трихинелл, зато присутствуют воспалительные эозинофильные инфильтраты;
в) отсутствие инфекции или опухоли, которые могли бы объяснять эозинофилию или генерализованную миалгию.
При эозинофильной миалгии наблюдались лейкоцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия, слабая базофилия и отсутствие окрашивания нейтрофилов на щелочную фос-фатазу, что наводит на мысль о хроническом миелолей-козе [4\.
Клинические стадии синдрома эозинофильной миалгии приведены в таблице выше.
Спустя 11—24 мес после начала заболевания большинство субъективных симптомов и физикальных признаков этого синдрома у основной массы пациентов исчезает или ослабляется. У 32 % больных отмечено ухудшение когнитивной функции. На острой стадии синдрома помогал преднизон, однако на более поздних этапах никакой метод лечения не дает однозначно положительных результатов.
б) Беременность. При дифференциальной диагностике эозинофилии у беременных следует учитывать гиперчувствительность к медикаментам, включая L-триптофан, или их токсичность. Эта патология может привести к эозинофилии и у новорожденных. У одной пациентки, принимавшей ежедневно 2 таблетки L-триптофана (по 500 мг) с четвертого месяца беременности до ее конца, в срок родился живой ребенок с эозинофилией и отсутствием каких-либо иных серьезных симптомов.
в) Пик "Е". При анализе партий L-триптофана, связанных со случаями синдрома эозинофильной миалгии, наиболее характерен один пик, выявляемый методом жидкостной хроматографии высокого разрешения. Примесь, соответствующая этому "пику Е", была выделена, очищена и оказалась 1,1-этилиден-бис[триптофаном], новой для науки аминокислотой, образованной двумя молекулами L-триптофана, соединенными в димер этилиденовым мостиком между двумя азотными атомами индольных ядер.
Возможно, этот продукт вызывает патогенез СЭМ посредством механизма с участием интерлейкина5.
До 5 % случаев СЭМ не удалось однозначно связать с продуктом фирмы Showa Denka. По крайней мере у 10 человек СЭМ-подобный синдром развивался в присутствии L-5-гидрокситриптофана, близкого к триптофану вещества, образуемого растениями.
г) Пик УФ-5 (ФАА). В 1991 г. японские исследователи сообщили об открытии второй следовой примеси в партиях L-триптофана, названной пиком УФ-5. Мауепо и соавт. обнаружили пик УФ-5-3, соответствующий (фениламин)аланину (ФАА). Существует структурное сходство между ФАА и 3-фениламино-1,2-пропандиолом — примесью, выявленной в подозрительном рапсовом масле из Испании и выделенной из проб масла, потреблявшегося лицами, у которых развился СТМ.
Это повышает вероятность того, что у синдрома эозинофильной миалгии (СЭМ) и синдрома токсичного масла (СТМ) общий этиологический индуктор.
д) Лечение отравления L-триптофаном и синдрома эозинофильной миалгии. У отдельных пациентов симптоматика постепенно спонтанно улучшается. Применение кортикостероидов приводило к вызывающему споры возврату количества эозинофилов к норме и к некоторому клиническому облегчению легочных симптомов.
Для ограниченного числа пациентов в тяжелом состоянии использованы плазмаферез, метотрексат и гидроксихлорохин внутривенно, однако выводов относительно эффективности этих мер сделать пока нельзя. Нестероидные противовоспалительные средства (циклоспорин, азатиоприн, пеницилламин) и стероиды не приводили к долговременному улучшению симптоматики. Преднизон (10—100 мг/сут) облегчает миалгию, легочные и кожные симптомы у некоторых пациентов.
При снижении дозы этого средства или его отмене миалгия может обостриться. В ряде случаев мышечные спазмы удавалось облегчить ципрогептадином.
