МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Токсикология:
Токсикология
Общая токсикология
Неотложная помощь при отравлении
Поражения от радиации
Отравления через дыхательные пути
Отравления через рот, желудок
Укусы змей, насекомых, животных
Химическая катастрофа
Книги по токсикологии
Частная токсикология:
Отравление анальгетиками
Отравление антиаритмиками
Отравление антидепрессантами
Отравление антигистаминными
Отравление взрывчаткой
Отравление гормонами
Отравление контрастом
Отравление лекарствами для лечения болезнй ЖКТ
Отравление лекарствами для лечения болезнй легких
Отравление лекарствами для лечения инфекций
Отравление лекарствами для снижения давления
Отравление стимуляторами дофаминовых рецепторов
Отравление металлами
Отравление наркотиками и психоактивными веществами
Отравление нейролептиками
Отравление нефтью
Отравление пестицидами
Отравление пластмассой
Отравление противосудорожными
Отравление растениями, грибами
Отравление снотворными
Отравление лекарствами влияющими на кровь
Отравление цитостатиком
Форум
 

Лечение передозировки цитостатиков (противоопухолевых средств)

а) Стабилизация состояния. Пероральная передозировка цитотоксичных лекарств (по ошибке персонала или намеренно самим пациентом) редко приводит к опасному для жизни состоянию, требующему неотложного медицинского вмешательства. Осторожности требуют в первую очередь средства, способные быстро вызывать припадки. Пациентам с аномалиями жизненно важных функций необходимо по показаниям обеспечить доступ в вену, кардиомониторинг, кислородотерапию и вспомогательную (аппаратную) вентиляцию. Основное внимание следует уделить адекватности дыхания и кровяного давления, после их стабилизации корректируя прочие отклонения.

б) Очистка пищеварительного тракта. Передозировка многих противоопухолевых средств в острой фазе индуцирует припадки, поэтому сироп ипекакуаны противопоказан. Можно подумать о промывании желудка после адекватной защиты дыхательных путей. Впрочем, применение этой процедуры, а также активированного угля и слабительных при передозировке цитотоксичных лекарств не изучалось в ходе контролируемых клинических исследований. Их польза зависит от состояния больного и времени, прошедшего с момента перорального приема.

в) Антидоты цитостатиков. Известно несколько антидотов, помогающих при передозировках противоопухолевых средств. Месна способна предупредить геморрагический цистит при лечении циклофосфамидом и ифосфамидом. Фолиновая кислота (лейковорин, цитроворум-фактор) применяется для ослабления интоксикации метотрексатом, но ее польза при отравлении винкристином не доказана. Метиленовый синий, по-видимому, помогает при энцефалопатии, связанной с изофосфамидной химиотерапией.

- Антидот доксорубицина. Декстразоксан (Zinecard) утвержден Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США (FDA) как средство защиты от кардиотоксичности, вызываемой доксорубицином (препарат Adriamycin и др.) у женщин с метастатическим раком головного мозга. Применять декстразоксан начинают за 30 мин до доксорубицина. Обычно используют соотношение 1:1, 500 мг/м2 декстразолина на каждые 40 мг/м2 доксорубицина.

- Антидот метотрексата. Лейковорин (фолиновая кислота, или 5-формилтетрагидрофолат) может восполнить внутриклеточный недостаток эндогенного восстановленного фолатного кофактора (N5,N10-метилен-тетрагидрофолата), вызываемый метотрексатом. В результате он не проявляет своей цитотоксичности, обусловленной блокадой синтеза тимидина. Если лейковорин не ввести в течение 48 ч после метотрексата, его активность как антидота может быть низкой. Другие средства местной хемопротекции (аспарагиназа, тимидин) в клинической практике пока не применяются.

- Антидот 5-Фторурацила (5-ФУ). Хемопротекция от 5-ФУ заключается в ингибировании образования его метаболита 5-фторуридилаттрифосфата (5-фтор-УТФ), который включается в РНК и прекращает ее дальнейший синтез. Аллопуринол посредством своего производного оксипуринола позволяет удвоить вливаемую дозу 5-ФУ. Однако это не приводит к значительному усилению клинической реакции на химиотерапию. Проходят испытания более активные сочетания 5-ФУ с лейковорином и левамизолом.

г) Усиление выведения цитостатика. Данных в пользу каких-либо экстракорпоральных методов (гемодиализа, гемоперфузии, перитонеального диализа или обменного переливания) лечения передозировки противоопухолевых средств мало. Когда такой подход применяют (например, при использовании метотрексата), результаты оказываются неудовлетворительными. Большие объемы распределения, сильное связывание с белками, активная метаболизация цитотоксичных средств, а также ограниченный клинический опыт использования экстракорпоральных методов при их передозировках приводит к тому, что к последним в настоящее время стараются не прибегать.

Антидоты цитостатиков

д) Поддерживающая терапия при передозировке цитостатика. Основой лечения передозировок большинства цитотоксичных лекарств остаются симптоматические и поддерживающие меры.

- Судороги. Первым предпочтительным средством остается диазепам (внутривенно). Если у пациента явно затруднено дыхание или снижена ясность сознания, необходима защита его дыхательных путей (эндотрахеальная интубация).

- Лихорадка и озноб. Чтобы исключить специфическую инфекцию, необходимо неоднократно проводить посевы крови, мочи, мокроты и других источников патогенов. Бывает полезно внутривенное введение антибиотиков. Не исключена изоляция больного в асептическом боксе.

- Дефицит электролитов. При передозировке (например, актиномицина D) возможны гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия и гипомагниемия. Заместительная терапия (электролиты внутривенно) должна сопровождаться мониторингом сердечной и дыхательной функций, включая периодические определения газового состава артериальной крови.

- Диарея и воспаление слизистой оболочки рта. При поражениях полости рта используют парентеральное кормление и местную терапию. Рандомизированное исследование двойным слепым методом с плацебо в качестве контроля наводит на мысль, что наружное нанесение I мл масляного раствора витамина Е (400 мг/мл) на все пораженные участки 2 раза в день в течение 5 дней эффективно лечит индуцированное химиотерапией воспаление слизистой оболочки.

- Конъюнктивит. Промывание глаз солевым раствором; по показаниям стероиды.

- Кожа. Загрязненные цитотоксичным препаратом участки надо мыть водой с мылом и держать в солевом растворе, особенно если вещество обладает нарывным действием (например, доксорубицин).

- Тошнота, рвота.

- Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ). Ограничение приема жидкостей; мониторинг водно-электролитного баланса; если возможно, определение уровня АДГ.

- Обезвоживание. Показана инфузионная терапия с пристальным мониторингом центрального венозного давления.

- Наблюдение. Всем пациентам с подозрением на пероральную передозировку цитотоксичного лекарства назначают анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, гематокрит). Если через 8 ч после приема вещества симптомов нет, возможна выписка. Поскольку угнетение функции костного мозга проявляется поздно, пациента надо наблюдать еженедельно, повторяя анализ крови как минимум в течение 4 нед. Аналогичная периодическая проверка сердечно-сосудистой функции рекомендуется при передозировках (обычно внутривенных) антрациклинов. Сначала таких пациентов наблюдают еженедельно, а затем 1 раз в месяц, поскольку лекарственная кардиотоксичность развивается в течение длительного времени.

- Тяжелая нефротоксичность. Может потребоваться продолжительный гемодиализ.

- Энцефалопатия. Периодическое снятие электроэнцефалограммы, поясничные пункции для анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), компьютерная томография, исследование методом ядерно-магнитного резонанса, возможно, "промывание" ЦСЖ и реабилитация.

- Тромбоцитопения. Переливание тромбоцитарной массы, колониестимули-рующие факторы (КСФ)*.

- Анемия, низкий гематокрит. Переливание эритроцитной массы, колониестимулирующие факторы (КСФ).

- Гипертензия. Купируется маннитолом. Если нитропруссид натрия вводят пациенту с угнетением центральной нервной системы, надо быть готовым к возможным симптомам цианидной интоксикации.

- Профилактика и лечение кардиотоксичности. Польза профилактического применения препаратов наперстянки не исследовалась. Девочке в возрасте 5 лет с индуцированной доксорубицином кардиомиопатией помогла продлить жизнь пересадка сердца.

Доля метотрексата, который удаляется с ликвором

е) Интратекальная передозировка МТХ — "промывание головного мозга":

1. Откачка ЦСЖ. Как можно быстрее после передозировки или случайной интратекальной инъекции сделайте второй поясничный прокол. Начните гравитационный дренаж ЦСЖ. Откачка 30 мл ЦСЖ в первые 15 мин после поясничной передозировки может удалить примерно 95 % введенного метотрексата. Через 2 ч после инъекции таким способом иногда удается вывести из организма только менее 20 % дозы.

2. "Промывание ЦСЖ". Одного лишь дренажа ЦСЖ недостаточно для лечения массивной передозировки МТХ: значительные количества лекарства все еще сохранятся в ликворе и после завершения процедуры. Если доза МТХ выше 100 мг, откачка ЦНС должна сопровождаться вентрикулолюмбальной перфузией.
а. Проконсультируйтесь с нейрохирургом в нейрохирургическом отделении интенсивной терапии.
б. Просверлите череп, вставьте вентрикулярную канюлю Скотта в передний рог правого бокового желудочка мозга.
в. Используйте подогретый изотонический солевой раствор без консервантов.
г Введите 5 мл солевого раствора в желудочек через канюлю Скотта; откачайте 5 мл ЦСЖ через поясничную иглу.
д. За 4 ч через желудочек вводится до 550 мл солевого раствора, и такое же количество ликвора выводится из поясничного подпаутинного пространства.
е. К последним 100 мл солевого раствора можно добавить лейковорин (0,02 мг/мл). Однако польза такого потенциально эпилептогенного варианта клинически не исследована.
ж. После промывания в объеме 550 мл вентрикулярную канюлю оставьте соединенной с датчиком внутрижелудочкового давления.
з. Уровни МТХ в ЦСЖ можно измерять ежедневно.

3. Для профилактики припадков можно внутривенно ввести пентобарбитал и фенитоин.
4. При коме необходимы интубация и аппаратное дыхание.
5. Нужен мониторинг газового состава артериальной крови.
6. Через 24 ч после интратекальной передозировки используйте тимидин в качестве антидота. Тимидилатовое лечение цитотоксических эффектов МТХ предусматривает введение дозы 8 г/м2 в сутки путем непрерывного внутривенного вливания; впрочем, тимидин в этом качестве применяется как экспериментальное средство, и его эффективность окончательно не подтверждена.

7. Внимательно следите за водным балансом (поступлением и выведением жидкости) во избежание отека мозга.
8. Подумайте об ощелачивании мочи для стимуляции выведения МТХ с мочой. Однако контролируемых клинических исследований, подтверждающих эффективность этой процедуры при передозировке МТХ, не проводилось.
9. Лейковорин внутривенно можно вводить в необычно высоких дозах (1000 мг) для облегчения его прохождения через гематоэнцефалический барьер. Эту процедуру продолжают непрерывно, пока уровни МТХ в крови и ЦСЖ не снизятся до нетоксического диапазона. При использовании этого антидота требуется осторожность.
10. Отек мозга можно облегчить маннитолом. Стероиды в данном случае не предпочтительнее: их способность предупреждать индуцированную МТХ, энцефалопатию или миелопатию не доказана.

11. Могут быть полезны серийные анализы ЦСЖ на белок, глюкозу и основной миелиновый белок.
12. Аналогичный подход ("промывание" ЦСЖ) в принципе эффективен и при случайном попадании в подпаутинное пространство других токсичных веществ (например, алкалоидов барвинка, антрациклинов, цитарабина). Для подтверждения его безопасности и пользы необходимы дополнительные исследования на животных и клинические испытания.
13. Очень большое значение имеет профессиональная подготовка всех лиц, связанных с уходом за больным, получающим лекарства интратекально (лечащих и семейных врачей, студентов-медиков, сестер и фармацевтов). Назначаемые дозы должны пересчитываться каждым из них; фармацевту нужно следить за адекватной маркировкой шприцев, а сестре и врачу — проверять ее точность перед введением лекарства.

ж) Цитарабин интратекально:
1. Методику см. выше (передозировка МТХ).
2. Если нейрохирургическое вмешательство невозможно, подумайте об обменном переливании как минимум 10 х 5 мл ЦСЖ в течение 50 мин.
3. Необходим непрерывный мониторинг пациента.

з) Внутривенная или подкожная передозировка цитарабина:
1. Цитарабин быстро (период полужизни 10 мин) метаболизируется до неактивного метаболита — уридина арабинозида.
2. Лечение поддерживающее.
Существуют методы для оценки количеств, извлекаемых из спинномозговой жидкости.

и) Профилактика передозировки цитостатиков. Главное в борьбе с передозировкой — профилактика. Разработаны правила ее предупреждения в случае парентерального использования любого химиотерапевтического средства.

1. Весь персонал, работающий с химиотерапевтическими средствами, должен хорошо сознавать их потенциальную опасность. Хотя в базовых педиатрических больницах противоопухолевую химиотерапию могут получать многие пациенты, введение этих лекарств ни в коем случае нельзя считать рутинной процедурой.

2. На всех постах медсестер и везде, где готовят и вводят лекарства, необходимо иметь истории болезни с указанием обычных доз химиотерапевтических средств.

3. Все химиотерапевтические дозы необходимо точно рассчитывать и записывать в историю болезни представителю гематоонкологического отделения, включая количество в мг/кг (или эквивалентных единицах СИ), общее количество активного вещества и объем препарата.

4. Химиотерапию должен проводить только опытный врач, умеющий проверять дозы и концентрации перед введением препарата. Как и многие другие химиотерапевтические средства, винкристин следует вводить внутривенно. Экстравазация в кожу приводит к тяжелым и болезненным ожогам.

5. По возможности храните флаконы только с низкими дозами винкристина (например, 10 мл = 1 мг) и других парентеральных средств. Это существенно снижает риск массивной передозировки. Максимальная однократная доза винкристина обычно составляет 2 мг.

Мишени противоопухолевых препаратов для химиотерапии

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 21.12.2022

- Также рекомендуем "Отравление дисульфирамом и его побочные эффекты"

Оглавление темы "Токсичность препаратов":
  1. Цитостатики как причина вторичного рака
  2. Синдром лизиса опухоли и его лечение
  3. Синдром ретиноевой кислоты и его лечение
  4. Передозировка цитостатиков (противоопухолевых средств) и их клиника
  5. Лечение передозировки цитостатиков (противоопухолевых средств)
  6. Отравление дисульфирамом и его побочные эффекты
  7. Клиника отравления дисульфирамом
  8. Лечение отравления дисульфирамом
  9. Лечение отравления алкоголем после кодирования дисульфирамом
  10. Классификация взрывчатых веществ и их выявление
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.