Пациентам, проглотившим паракват, необходимо оказывать экстренную медицинскую помощь даже в отсутствие симптомов. Следует убедиться, не проглочен ли гербицид, даже если пациент утверждает, что было только кожное, ингаляционное или глазное воздействие.
а) Информация. Необходимо собрать конкретную информацию, в том числе указанные ниже данные.
1. Промежуток времени между проглатыванием параквата и госпитализацией.
2. Обстоятельства отравления (случайное или суицидальное).
3. Название и концентрация содержащего паракват препарата и других соединений.
4. Был ли препарат разбавлен перед приемом внутрь.
5. Количество проглоченного параквата.
6. Когда и насколько интенсивной была рвота.
7. Промежуток времени между последним приемом пищи и проглатыванием параквата.
б) Первые 2 ч. Следует провести эндоскопию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, чтобы установить степень и тяжесть любых поражений слизистой оболочки в пищеводе или желудке. Нужно быстро сделать качественный анализ параквата в моче и желудочном соке. Если качественный тест на содержание параквата в моче остается отрицательным в течение первых 24 ч после экспозиции, тяжелая интоксикация маловероятна.
в) Приоритеты. В начальной стадии лечения наиболее важны следующие 4 направления. Во-первых, следует возместить потери жидкости; во-вторых, необходимо дать прогноз; в-третьих, нужно облегчить симптомы, вызванные изъязвлением ротоглотки; в-четвертых, требуется организовать поддерживающую терапию для пациентов и их родственников. Кроме того, важно предусмотреть возможность направления больного в специализированный лечебный центр.
г) Очистка пищеварительного тракта:
- Промывание желудка. Нет достоверных данных, которые свидетельствовали бы об эффективности промывания желудка при лечении людей, отравившихся паракватом. Если эта процедура полезна, то только в первый час после поглощения гербицида.
- Сироп ипекакуаны. Не было сообщений о клинических или лабораторных исследованиях, в которых изучалось бы применение сиропа ипекакуаны при отравлениях паракватом. Сироп ипекакуаны больше не рекомендуют применять при проглатывании любых доз гербицида, если пациент находится в стационаре.
- Слабительные средства. Полное промывание кишечника до настоящего времени ни разу не приводило к исцелению, кроме того, оно может вызвать отек легких у больных с патологией.
- Бентонит и сукновальная глина. Нет никаких данных, подтверждающих целесообразность применения сукновальной глины (фуллеровой земли).
- Активированный уголь. По имеющимся данным, активированный уголь не снижает системную абсорбцию настолько, чтобы повлиять на тяжесть заболевания или смертность в случаях отравления паракватом.
д) Усиление выведения параквата:
- Гемоперфузия. Концентрация параквата в плазме достигает максимума в самом начале отравления. В связи с этим гемодиализ и гемоперфузию следует попытаться применить вскоре после поглощения гербицида не позднее чем через 10— 12 ч до того, как абсорбированный паракват вызовет тяжелое поражение тканей. Ни один из пациентов, у которых начальная концентрация параквата в плазме была выше 3 мг/л, не выжил независимо от продолжительности перерыва между потреблением вещества внутрь и лечением посредством гемоперфузии.
Поэтому не следует назначать гемоперфузию пациентам, у которых концентрации параквата в плазме составляют 3 мг/л или выше, поскольку независимо от этой процедуры прогноз плохой, а эффективность этой процедуры не доказана.
Однако при отравлениях паракватом может быть рекомендована постоянная артериовенозная гемофильтрация (ПАВГ). Она проста в применении, экономична, как гемоперфузия или гемодиализ, может проводиться непрерывно. Метод применим для лечения пациентов с развившейся почечной недостаточностью или в период, когда больных готовят к гемоперфузии. Желательно провести проспективные исследования.
Тем не менее даже если задержки, связанные с измерением концентрации параквата в плазме и с подготовкой гемодиализа или гемоперфузии, могут быть сведены к минимуму, выведение ядовитого вещества посредством этих процедур малорезультативно, так как в первые несколько часов после проглатывания паракват быстро переходит из плазмы в ткани и выводится с мочой.
е) Антидоты параквата. Паракватспецифичные антитела снижали in vitro степень поглощения токсичных концентраций параквата клетками типа II, но ни в одном из клинических исследований пригодность этого метода не подтверждена. В настоящее время не может быть рекомендовано ни одно противоядие, которое проверено на пациентах.
Концентрации параквата в плазме у 30 пациентов, госпитализированных через 24 ч после приема вещества внутрь.
Пунктиром намечено продолжение линии Proudfoot,
спроецированное на основании гиперболического (кривая 1) и триэкспоненциального уравнения (кривая 2).
ж) Поддерживающая терапия. Тщательно проводимая поддерживающая терапия улучшает прогноз для отравившихся пациентов и является главным в лечении при отравлении паракватом. В курс лечения входят защита дыхательных путей, поддержание кровообращения, частый мониторинг жизненно важных функций и газового состава крови, лечение вторичной инфекции, адекватное обезболивание, профилактика или лечение почечной недостаточности, возмещение потери крови, лечение таких осложнений, как аритмии и судороги, а также консультирование пациента и его родных.
Пациента нужно тщательно вымыть мылом и водой. Не следует пользоваться жесткими щетками (во избежание царапин и чрескожной абсорбции).
Боль и дистресс следует уменьшить до минимума. Трудно облегчить боль, вызываемую локальным изъязвлением. Более или менее успешно применяли полоскания рта, охлажденные продукты жидкости (например, мороженое, лимонная камедь), местные анестезирующие спреи и таблетки (лепешки). Большинству пациентов в конце концов приходится назначать опиаты для облегчения общих и местных болей и дистрессов. Самое важное, следует избегать неправильных методов лечения. Так, например, в случаях, когда летальный исход болезни предрешен, повторные назначения слабительных терапевтически нецелесообразны и клинически вредны.
При поражениях легких бывает эффективна радиотерапия. Катионообменная смола Kayexalate может способствовать излечению, абсорбируя паракват.
з) Трансплантация легких. Трансплантация легких, по-видимому, целесообразна в тех случаях, когда интоксикация паракватом вызвала обширный необратимый фиброз легких, но поражение всех других органов обратимо. К сожалению, в тех немногих случаях, когда такая попытка была предпринята, происходили дополнительное поглощение параквата из других органов трансплантированными легкими и последующее развитие отравления. Трансплантации легких не снизили уровень смертности или по причине дополнительной интоксикации в ходе пересадки, или из-за технических осложнений, приводивших к смерти пациентов.
Применение высоких доз циклофосфамида и дексаметазона, по-видимому, не может улучшить прогноз при отравлениях паракватом.
