а) Аналитические методы выявления параквата. Для проведения дитионитового теста не нужно сложного оборудования, как при проведении радиоиммунного анализа (РИА), — нужны 1 реактив и 1—2 мл мочи; тест не требует больших затрат времени. У пациентов с хорошим прогнозом пробы не меняют цвет или окрашиваются в очень светлый голубой цвет.
Синий цвет обычно бывает при плохом прогнозе. В экстренных случаях следует применять прямой количественный колориметрический тест для определения параквата в моче. При анализе первых взятых после проглатывания параквата проб мочи интенсивность окрашивания коррелирует с прогнозом (продолжительность анализа составляет 5 мин).
Следует провести радиоиммунный анализ для определения концентрации параквата в плазме и сравнить его данные с данными, полученными с применением шкалы прогнозов (время анализа 60 мин). Концентрации пара-квата в плазме позволяют точнее прогнозировать течение болезни, однако определение содержания параквата в моче позволяет быстрее принять решение относительно предстоящего лечения.
С помощью спектроскопии вторичных производных можно провести одновременный анализ параквата и диквата в сыворотке и моче. Метод менее чувствителен, чем жидкостная хроматография высокого разрешения, однако все анализы проб сыворотки заканчиваются примерно через 10 мин, а анализ проб мочи через 5 мин.
Жидкостную хроматографию высокого разрешения применяют для определения 4,4'-бипиридина (основного продукта в производстве параквата) в воде и в воздухе. Порог обнаружения 4,4'-бипиридина составляет 2 нг. Чувствительность радиоиммунного анализа параквата равна по меньшей мере 0,5 нг параквата.
б) Уровни параквата в моче. Спектрофотометрия — предпочтительный метод определения уровня параквата в моче, он достаточно чувствителен, непродолжителен и, кроме того, экономичен. Многие потенциально мешающие компоненты человеческой мочи затрудняют прямое использование дитионитного реактива. Был предложен метод предварительной обработки пробы мочи анионообменной смолой. Для всей процедуры требуется 8 мл мочи, анализ длится 20 мин.
У большинства выживших пациентов концентрация параквата в моче ниже 1 мкг/мл. Пороговые величины обнаружения для капельного теста, зеро-метода и спектроскопии вторичных производных составляют 100; 0,05 и 0,005 мкг/л соответственно.
в) Уровни в плазме. Имеющиеся отрывочные данные позволяют предположить, что у людей, выживших после отравления паракватом, сохраняется рестриктивный тип легочной дисфункции.
Концентрации параквата в плазме у 30 пациентов, госпитализированных через 24 ч после приема вещества внутрь.
Пунктиром намечено продолжение линии Proudfoot,
спроецированное на основании гиперболического (кривая 1) и триэкспоненциального уравнения (кривая 2).
г) Уровни в крови. Если концентрации в сыворотке превышают 0,2 мкг/мл через 24 ч и 0,1 мкг/мл через 48 ч, это обычно свидетельствует о плохом прогнозе.
В 1979 г. Proudfoot и соавт. впервые продемонстрировали прогностическую значимость уровней параквата в плазме. Все пациенты, у которых концентрации в плазме (см. график) были ниже 2 мг/л через 4 ч после проглатывания и 0,1 мг/л через 24 ч после проглатывания, выжили. Те пациенты, у которых концентрации параквата в плазме были ниже этого уровня в сопоставимые интервалы времени, умерли.
Scherrmann и соавт. расширили рамки интервала за пределы 24 ч после проглатывания, при этом прогностическая значимость показателя сохранилась.
Концентрации параквата в плазме позволяют прогнозировать обстоятельства, при которых наступает смерть: концентрации параквата в плазме, превышающие 10 мг/л, позволяют предположить, что причиной смерти станет кардиогенный шок в первые 2 дня после проглатывания, тогда как концентрации, более низкие чем 10 мг/мл, позволяют прогнозировать, что смерть наступит позднее от легочного фиброза.
Однако пациенты, у которых начальные концентрации параквата в плазме превышают 3 мг/л, не выживают независимо от того, сколько времени прошло после проглатывания, и от проводимого лечения, например гемоперфузии.
Proudfoot и соавт. сообщили данные о концентрациях параквата в плазме (измерявшихся тремя разными методами) у 79 пациентов, отравившихся паракватом. После нанесения данных на полулогарифмическую шкалу в момент госпитализации 71 пациента, который был помещен в стационар в первые 24 ч, была проведена произвольная линия, обозначающая уровни 2,0; 0,6; 0,3; 0,16 и 0,1 мг/л через 4, 6, 10, 16 и 24 ч после проглатывания соответственно. Выше линии оказались летальные случаи, ниже — случаи, когда пациенты выжили. Эту линию стали считать прогностической.
д) Скрининг мочи. У всех пациентов, которые умерли менее чем через 24 ч после проглатывания параквата, его концентрации в моче достигли 10 мкг/мл. Если концентрации параквата были ниже 1 мкг/мл, пациенты выживали. По данным исследования, охватившего 30 больных, у пациентов, умерших от легочного фиброза, концентрации параквата в моче варьировали в пределах от 1 до 1000 мкг/мл. При концентрациях 500 мкг/л литионитный колориметрический тест не давал изменений в цвете.
У пациентов, умерших от легочного фиброза, концентрации параквата в моче варьировали от 1 до 1000 мг/л. Это наблюдение показывает, что определение уровня параквата в моче может служить прогностическим тестом, но уровни параквата в плазме имеют более высокую прогностическую ценность. Если количественный тест на содержание параквата в моче остается отрицательным в первые 24 ч после экспозиции, можно заключить, что тяжелой интоксикации не будет.
е) Нарушения при отравлении паракватом:
- Электролиты. Сообщалось, что гипокалиемия индуцируется самим паракватом и/или примесями и может служить хорошим прогностическим показателем. Для прогноза при острых отравлениях паракватом существенную роль играют интервалы между приемом вещества внутрь и госпитализацией, концентрация креатинина в сыворотке, концентрация калия в сыворотке и содержание НСО3 в артериальной крови.
- Рентгенография. Рентгенографические изменения не всегда отражают тяжесть клинических симптомов. Так, рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной, особенно у тех пациентов, которые умирают вскоре после проглатывания параквата от недостаточности многих органов. Чаще развивается неравномерная инфильтрация в виде заплаток, которая может прогрессировать до затемнения одного или обоих легочных полей. На сканограммах легких иногда выявляется фиброз: множественные сетчатые зоны примыкают к кистозным и тубулярным прозрачным участкам.
ж) Вспомогательные исследования при отравлении паракватом:
- Индекс тяжести. Sawada и соавт. разработали также индекс тяжести отравления паракватом (ИТОП), основанный на данных исследования концентраций параквата в сыворотке 30 пациентов, 20 из которых умерли, а 10 выжили. Был построен рафик, на котором концентрации указывали против промежутков времени с момента проглатывания, провели рогностическую линию, определили границу между смертью и выживанием; ИТОП означал время до лечения, умноженное на концентрацию параквата в сыворотке во время госпитализации.
Величина ИТОП, равная 10, отделяла летальные случаи от нелетальных. Эта точка лежала выше прогностической линии, предложенной Proudfoot и соавт..
- Концентрации в плазме и характер смерти. Кардиогенный шок — обычная причина смерти пациентов с очень высокими концентрациями параквата в плазме, тогда как смерть при проглатывании более низких уровней параквата наступает от легочного фиброза и дыхательной недостаточности.
Пациенты, у которых концентрации параквата в плазме, соотнесенные со временем, прошедшим с момента проглатывания токсичного вещества, располагаются на графике выше линии, предположительно: умрут.
Пациенты, у которых эти концентрации ниже линии, должны выжить.
Данных о концентрациях параквата в первые 4 ч недостаточно, чтобы эти показатели можно было интерпретировать.
