а) Стабилизация состояния при отравлении литием. Если у пациента притуплено сознание, прежде всего необходим контроль за проходимостью воздушных путей, функцией дыхания и кровообращением. Необходимо обеспечить контроль сердечной деятельности и доступ к системе внутривенных вливаний.
б) Очистка пищеварительного тракта. Активированный уголь не помогает. Данных клинических испытаний о применении слабительных средств нет.
в) Полистиролсульфонат натрия. В случаях тяжелой интоксикации литием лечением выбора является гемодиализ, но это трудно, если в учреждении нет диализного оборудования или требуется много времени для его подготовки. Длительно выделяющиеся литиевые соединения всасываются долго, из-за чего возникает необходимость в повторном диализе.
У здоровых добровольцев полное промывание кишечника подавляет абсорбцию лития. Если здоровым добровольцам после проглатывания 0,5 мэкв/кг (18,5 мг/кг) карбоната лития вводили полистиролсульфонат натрия, который содержит 4,1 мэкв натрия на 1 г смолы (для пациентов с почечной недостаточностью существует опасность натриевой перегрузки), происходило снижение абсорбции лития.
В другом подобном исследовании введение 30 г полистиролсульфоната тоже сопровождалось замедлением абсорбции лития.
Эти исследования не проводились при передозировках лития. Они позволяют предположить, что полистиролсульфонат натрия можно вводить пациентам сразу или вскоре после проглатывания сверхдозы лития, если гемодиализ нельзя провести экстренно.
Прежде чем рекомендовать повторное применение полистиролсульфоната натрия с целью снижения абсорбции при литиевой интоксикации, следует изучить действие этого вещества при повторном введении. В число осложнений могут входить натриевая перегрузка и гипокалиемия.
г) Усиление выведения — гемодиализ. Первичное лечение должно включать искусственную вентиляцию, применение противосудорожных средств и коррекцию гипотензии, дегидратации и гиповолемии. При отравлении литием гемодиализ не является экстренным методом лечения.
Jaeger и соавт. считают, что гемодиализ показан пациентам, состояние которых соответствует нескольким из следующих клинических и кинетических критериев.
- Клинические критерии. Тяжелая интоксикация (> степени 3) с комой, судорогами или дыхательной недостаточностью; прогрессирующее клиническое ухудшение; наличие основных заболеваний, способствующих развитию осложнений; острое или хроническое отравление, которое усиливает тяжесть интоксикации.
- Клинические критерии. Нарушенная почечная экскреция лития с его повышенной концентрацией в сыворотке и увеличенным периодом полувыведения; непрерывная желудочно-кишечная абсорбция с повышением уровней в сыворотке или непрерывной клеточной диффузией лития; количество лития, которое предполагается удалить 6-часовым гемодиализом, значительно выше, чем объем 24-часовой почечной экскреции.
Дополнительные показания к гемодиализу включают сывороточную концентрацию, превышающую 4 мэкв/л, у тех, кто постоянно принимает литий; концентрацию от 2,5 до 4,0 мэкв/л и тяжелые симптомы поражения центральной нервной или сердечно-сосудистой систем, а также уровни лития в сыворотке выше 6—8 мэкв/л при остром отравлении. Диализ обычно не обязателен для пациентов с уровнем лития ниже 2,5 мэкв/л. Повторный диализ может потребоваться для компенсации рикошетного повышения уровня лития в сыворотке.
Решение о проведении гемодиализа должно быть принято примерно через 8—12 ч после поступления больного в стационар с учетом клинических показаний, уровня лития в сыворотке и спонтанной кинетики лития. Гемодиализ значительно повышает клиренс лития, при этом его удаление из сыворотки происходит интенсивнее, чем из цельной крови или из красных кровяных телец. При хронической интоксикации гемодиализ снижал период полувыведения лития из сыворотки с 54 до 25 ч.
В среднем гемодиализ в течение 4 ч должен снижать концентрацию лития в плазме на 1,0 мэкв/л, поскольку после процедуры может произойти рикошетное повышение уровня лития. Предлагается проводить диализ в течение 10—12 ч.
д) Полное промывание кишечника при отравлении литием. В перекрестном исследовании было показано, что полное промывание кишечника (ППК) с применением полиэтиленгликоль (ПЭГ)-электролитного раствора для лаважа со скоростью 2 л/ч в течение 5 ч (если оно начато в течение 1 ч после проглатывания) эффективно при сильных передозировках с точки зрения устойчивого удаления лития.
Нужны дополнительные исследования, чтобы подтвердить целесообразность применения ППК при очень сильных передозировках и при острых передозировках на фоне хронического применения лития. Постоянная артериовенозная гемофильтрация (ПАВГ) может быстро удалить токсичное количество лития. Метод не требует привлечения персонала, подготовленного к проведению гемодиализа, и в настоящее время все шире применяется во многих отделениях интенсивной терапии.
Рикошетное возрастание концентрации лития после прекращения ПАВГ показывает, что оптимальная терапия этим методом должна проводиться примерно в течение 24 ч.
1. Пациентов с уровнем лития в сыворотке ниже 2,5 мэкв/л обычно можно лечить вливанием солевого раствора при отсутствии у них умеренной или тяжелой нейротоксичности, а также основного заболевания сердца или почек. В отсутствие этих факторов врач должен сначала попытаться применить быструю ин-фузию изотонического раствора, вводя 1 или 2 л за 6 ч. Обязательно часто измерять концентрации натрия в сыворотке и контролировать возможность развития гипернатриемии.
Если при поступлении больного в стационар уровни лития в сыворотке составляют 2,5— 4,0 мэкв/л и нет признаков сильной интоксикации, следует применить гемодиализ. Инфузию изотонического раствора можно начать, если нет таких противопоказаний, как тяжелая неврологическая дисфункция, почечная или застойная сердечная недостаточность. Пациентам с концентрациями лития в сыворотке, превышающими 4,0 мэкв/л, или с тяжелыми клиническими симптомами необходим гемодиализ. Гемодиализ показан также, если пациенты бессимптомны и концентрация лития в сыворотке превышает 4,0 мэкв/л по меньшей мере через 6 ч после проглатывания.
2. При неврологических признаках и коме необходима искусственная вентиляция.
ж) Критерии для госпитализации при отравлении литием. Подлежат госпитализации симптоматичные и бессимптомные пациенты с уровнями лития в сыворотке, превышающими 2,0 мэкв/л. После серии определений с интервалом не менее 4 ч, выявляющих снижение уровня лития, бессимптомных пациентов можно выписать, если уровень лития ниже 2,0 мэкв/л. Перед выпиской желательна консультация психиатра. Необходимо выявить и скорректировать факторы, способствующие интоксикации (например, дегидратация и петлевые диуретики).
