Jaeger и соавт. выделяют 3 типа отравления литием:
1. Острое отравление, намеренное или случайное, у пациентов, которых раньше не лечили литием. Оно сопряжено с меньшим риском. Обычно отмечаются только слабые симптомы независимо от концентрации лития в сыворотке. Однако если элиминация лития будет нарушена, через некоторое время появляются более тяжелые симптомы.
2. Острое отравление на фоне хронического, т. е. острая передозировка у пациентов, лечившихся литием. При данном типе отравления концентрациям лития в сыворотке, превышающим 3—4 ммоль/л, сопутствуют тяжелые симптомы.
3. Хроническое или терапевтическое отравление, которое отмечается у пациентов, проходящих курс лечения литием. У них развивается прогрессирующая интоксикация литием, которая наблюдается после повышения доз, снижения почечной элиминации лития, интеркуррентного заболевания или введения лекарственного средства.
Тяжесть симптомов обычно четко коррелирует с концентрациями лития в сыворотке, хотя признаки интоксикации могут также выявляться при концентрациях ниже 1,5 ммоль/л.
В таблице ниже сопоставлены признаки острой и хронической интоксикации литием.
а) Неврологические эффекты отравления литием. Литий, вводимый пациентам с неврологическими заболеваниями (например, при инсульте), может (при концентрациях лития в плазме от низких до терапевтических) усилить инвалидизирующие неврологические симптомы. У пациентов с интоксикацией может наблюдаться неврологический синдром под названием болезнь Крейтцфельда — Якоба.
б) Синдром отмены лития. Если литий и хлорпромазин применяются в совокупности, отмена лития может быть опасной (удлиненный интервал Q—Tc, низкий уровень калия в сыворотке, желудочковая фибрилляция). В случае прекращения приема лития может потребоваться снижение дозы хлорпромазина. Некоторые компоненты аденилатциклазной системы, чувствительные к ингибирующему действию лития, могут стать сверхчувствительными к стимуляции после отмены лития.
У больных маниакальным психозом, которых лечили литием, через 13—19 дней после прекращения приема лекарства может наблюдаться обусловленный этим рецидив.
в) Лабораторные данные отравления литием:
- Уровни в сыворотке. Уровни лития в сыворотке не всегда коррелируют с симптомами, отчасти вследствие взаимодействия с другими лекарствами и из-за одновременно протекающих болезненных процессов. Приблизительная корреляция предложена Groleau.
При регулярном приеме лития его уровни в красных кровяных тельцах (ККТ), по-видимому, лучше коррелируют с клиническими проявлениями и нейротоксичностью, чем концентрации лития в сыворотке. На начальной стадии острой интоксикации уровень лития в ККТ может оказаться более пригодным показателем для прогнозирования процесса интоксикации и оценки необходимости гемодиализа, чем уровень этого металла в сыворотке.
Рикошетное восстановление концентраций лития после гемодиализа может быть обусловлено трихобезоарами, содержащими фрагменты таблеток лития.
У восприимчивых пациентов могут быть припадки при терапевтических дозах, подтверждаемых нормальными концентрациями лития в сыворотке.
Следует помнить, что при сильных передозировках уровень лития может быть повышенным, но при этом у пациента отсутствуют признаки тяжелой интоксикации. Иногда после сильной передозировки пиковый уровень в сыворотке достигается значительно позднее, чем после терапевтической дозы. Тяжелой интоксикации может не наступить даже после достижения пикового уровня лития и после проникновения в центральную нервную систему.
Это может привести к неправильной оценке состояния пациента, которое ухудшается, несмотря на снижение концентрации лития. Таким образом, конечную тяжесть интоксикации нельзя точно прогнозировать ни на основании клинической картины, ни по уровню лития в организме. Состояние пациентов может ухудшиться спустя значительное время после поступления в стационар.
г) Аномалии. Литий может ухудшить способность почек к концентрированию и вызвать гипернатриемию, а также гиперкальциемию и гипопаратиреоз. Это может быть обусловлено секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) паращитовидной железой. При регулярном приеме лития, по-видимому, желательно периодически определять концентрации кальция в сыворотке. Если гиперкальциемия незначительна (менее 2,8 ммоль/л), никаких мер принимать не следует.
Если концентрации выше, по возможности желательно прекратить прием лития. Если гиперкальциемия сохраняется, следует измерить уровень ПТГ. Если он повышен, необходимо обследовать шею и принять решение по поводу субтотальной паратиреоидэктомии или удаления аденомы в зависимости от показаний. После терапевтического применения лития наблюдалась гипербилирубинемия. Об аномальных тестах функции печени или о признаках гемолиза сообщений не поступало.
д) Хроническое отравление литием. У пациентов с хронической интоксикацией литием отмечаются периоды незначительной "нервозности" в течение нескольких дней или недель. Этому сопутствуют умеренно повышенное содержание лития в сыворотке, концентрации креатинина и уровня мочевины в сыворотке. У пациентов с хронической интоксикацией литием отмечаются цереброваскулярные нарушения, дисфункция мозжечка и аномальные зубцы Т.
По аномалиям Т-зубцов дифференцируют пациентов с острой и хронической интоксикацией. У пациентов с хронической литиевой интоксикацией, по-видимому, выше риск нарушений, опасных для жизни. После снижения концентраций лития до терапевтического уровня у пациентов с хронической интоксикацией детоксикация происходит медленнее, чем у пациентов с острой интоксикацией, вызванной передозировками.
