Hoffman и Goldfrank опубликовали обзор большого количества данных по лечению лиц с подозрением на отравление и измененным сознанием за период 1966—2016 гг.. Анализ этих материалов позволяет сформулировать следующие клинически оправданные рекомендации.
а) Декстроза при коме у пациента. Если доступен экспресс-анализ, все пациенты, у которых лабораторно подтверждена гипогликемия, должны получить внутривенно гипертонический раствор декстрозы. Его рутинное введение рекомендуется всем лицам с нелокализованной неврологической дисфункцией и пограничной концентрацией глюкозы, установленной экспресс-анализом. Если такой анализ выполнить невозможно, гипертонический раствор глюкозы показан всем пациентам без локализуемой невропатологии.
Других путей повышения уровня глюкозы, например ее перорального введения или назначения глюкагона, следует избегать (кроме тех случаев, когда внутривенный путь исключается), поскольку они ненадежны, их действие может задерживаться (из-за пищи в желудочно-кишечном тракте) или требовать запасов гликогена (в случае глюкагона).
б) Тиамин (витамина В1) при коме у пациента. Одновременно с введением гипертонического раствора глюкозы надо дать эмпирическую дозу 100 мг тиамина. Рутинное использование этого витамина обычно эффективно, безопасно, недорого, рентабельно и предупреждает возможное последующее ухудшение состояния, вызванное алиментарной недостаточностью.
в) Налоксон при коме у пациента. Налоксон можно спокойно вводить пациентам с угнетением центральной нервной системы и/или дыхания, низкой вероятностью опиоидной наркомании и множественного отравления (например, маленьким детям). Когда налоксон назначают лицам с потенциальной зависимостью, рекомендуется использовать вместо обычно назначаемых (0,4—2,0 мг) низкие дозы (0,1—0,2 мг). Это активирует сознание и дыхательные движения, не приводя к синдрому отмены.
Если можно обеспечить адекватную вентиляцию, обычно эффективно постепенное увеличение дозы налоксона. Первый раз вводят 0,1—0,2 мг, а затем неоднократно удваивают вводимое количество до 10 мг. Если последняя доза не дает реакции, интоксикация одними лишь опиоидами маловероятна.
Пациентов с рецидивирующей симптоматикой нужно наблюдать в отделении интенсивной терапии, вливая им налоксон непрерывно по следующей схеме. Часовая скорость вливания должна обеспечивать дозу, которая равна исходному количеству, приведшему к прояснению сознания. Через 20—30 мин после начала вливания по клиническим показаниям может потребоваться повторная ударная доза, равная 50 % исходной.
Дополнительные дозы налоксона часто необходимы при передозировках дифеноксилат-атропина (Lomotil), пропоксифена (Darvon), пентазоцина (Talwin) или кодеина. Если пациент интубирован, но внутривенное вливание невозможно, 0,8 мг налоксона можно ввести через эндотрахеальную трубку, после чего провести несколько глубоких вентиляций. Налоксон всасывается в кровь также при подкожном и внутримышечном введении, начиная действовать у пациентов с нормальным давлением через 2—5 мин после инъекции.
Кислород при нарушении сознания - коме
Все пациенты с угнетенным сознанием должны получать 100 % кислород (О2 через маску, если нет хронического повышения РСО2). Всегда нужно проверить наличие агентов или состояний, ухудшающих способность гемоглобина переносить кислород (например, окись углерода, метгемоглобинемия) или возможность его тканевого потребления (цианид, сероводород), и незамедлительно ввести соответствующий антидот.
Если пациент не в состоянии защитить дыхательные пути, необходимы эндотрахеальная интубация или вспомогательная вентиляция легких. При нарушенном сознании необходимо провести интенсивное обследование, быстро определив жизненно важные показатели, сывороточный уровень глюкозы, электролитов и содержание в организме жидкости. Внутривенно или внутримышечно вводят 2,0 мг налоксона.
Подробное физикальное обследование должно детализировать неврологические нарушения и обнаружить возможные симптомы травмы, неврологическую оценку надо повторить несколько раз для выявления динамики состояния. Сначала вводят внутривенно 100 мг тиамина, затем 1 ампулу Д50 (декстрозы).
Могут потребоваться осевая компьютерная томорафия или визуализация головного мозга методом магнитного резонанса. Если таким путем место нарушения нe обнаружено, полезно сделать поясничную пункцию, особенно при подозрении на инфекционную этиологию. При первоначальном физикальном обследовании необходимо проверить рвотный рефлекс.
Отек мозга. Пациент с подтвержденным или подозреваемым отеком мозга нуждается в интенсивном лечении. Его нужно инубировать так, чтобы не повысилось внутричерепное давление, и с помощью гипервентиляции в течение 2—3 мин довести РСО2 до 28—32 мм рт.ст. Результат следует подтвердить анализом газов артериальной крови. При перегрузке организма жидкостью можно назначить фуросемид в дозе 1 мг/кг.
