Протокол забора кости со свода черепа для трансплантации
а) Хирургическая анатомия. Koning и Mullere в 1890 г. предложили использовать свод черепа в качестве донорского участка для трансплантации кости. Dandy впервые описал хирургическую методику в 1929 г. Тем не менее, широкое применение костных трансплантатов со свода черепа в челюстно-лицевой хирургии началось после опубликования работ Tessier.
Костные блоки из теменной кости используют в виде вкладок и накладок при многих хирургических вмешательствах, например при остеотомии по Ле Фору (Le Fort), устранении протяженных костных дефектов средней зоны лица и нижней челюсти.
Образующая свод черепа теменная кость имеет внутримембранное происхождение, парная, с гладкой поверхностью. Рост и ремоделирование кости происходят путем аппозиции костной ткани со стороны надкостницы и одновременной резорбции с внутренней стороны. В ряде исследований было продемонстрировано, что резорбция костных трансплантатов внутримембранного происхождения происходит медленнее, чем энхондрального (гребень подвздошной кости, ребро или берцовая кость).
Некоторые авторы связывают эмбриогенез со скоростью васкуляризации (Zins, Whitaker). Согласно современным представлениям, скорость резорбции зависит от микроархитектоники костного трансплантата (Hardesty и Marsh). Кости внутримембранного происхождения имеют более толстый кортикальный и более тонкий губчатый слой по сравнению с костями энхондрального происхождения. Ozaki и соавт. показали, что костные кортикальные трансплантаты резорбируются меньше, чем губчатые.
Chen и соавт. выявили высокую активность остеокластов в губчатой части трансплантата при реваскуляризации и, как следствие, большую резорбцию.
Сагиттальный шов связывает правую и левую теменные кости по средней линии, венечный шов - с лобной костью спереди, ламбдовидный шов - с затылочной костью сзади. Латерально и сзади теменная кость соединяется с височной костью и большим крылом основной кости. Наружная поверхность покрыта височной фасцией и передненижней частью височной мышцы. К внутренней поверхности кости плотно прилежит твердая мозговая оболочка. Верхний сагиттальный синус лежит под сагиттальным швом.
Теменная кость состоит из наружного и внутреннего кортикального слоев, между которыми находится слой губчатого вещества (иногда довольно тонкий), так называемый диплое.
б) Хирургические манипуляции. Костные трансплантаты свода черепа лучше всего получать из теменной области, но в некоторых случаях допускается использование лобной или затылочной области (рис. 1). По возможности, донорский участок выбирают на стороне недоминантного полушария головного мозга. Височная область не подходит для использования в качестве донорского участка, поскольку имеет незначительную толщину кости, а диплое отсутствует.
Рисунок 1. Трансплантат из теменной кости недоминантной стороны имеет оптимальное соотношение качества и безопасности среди всех участков свода черепа
Средняя толщина теменной кости составляет 7,45±1,03 мм и варьируется в пределах от 4 до 12 мм. Компьютерная томография помогает определить толщину костей, а также наличие или отсутствие диплое. Пациента укладывают на спину, так, чтобы его шея была разогнута, а голова наклонена в противоположную сторону от области вмешательства. Получение костного трансплантата можно проводить под местной анестезией с внутривенной седацией, но чаще такую операцию проводят под общей анестезией.
Наиболее распространено три методики получения костного трансплантата из теменной кости: расщепление наружной кортикальной пластинки, получение всего слоя наружной или внутренней кортикальной пластинки, использование бикортикального блока. С помощью костных скребков можно получить значительный объем костной стружки для устранения дефектов.
Костные блоки из теменной кости на сосудистой ножке височной фасции (поверхностная височная артерия и вена) используют для устранения больших дефектов челюстно-лицевой области.
На теменной кости блоки получают чаще всего в области височного бугра. При необходимости получения прямых или больших блоков можно использовать теменно-височную область. Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к внутренней поверхности кости, поэтому для предупреждения повреждения сагиттального синуса при выделении внутренней кортикальной пластинки необходимо отступить не менее 20 мм от сагиттального шва.
Как правило, для обеспечения доступа к кости используют продольный разрез в переднезаднем направлении, однако можно использовать Т- или Y-образные разрезы. Волосы перед операцией сбривают редко (рис. 2а и b). Для обработки волос предпочтительно использовать раствор хлоргексидина, а не йода. За пять минут до выполнения разреза проводят инфильтрацию 2% раствором лидокаина с адреналином (1:100 000). Поле симультанной операции (в данном случае, на черепе) накрывают отдельно от поля основной и меняют все инструменты.
Рисунок 2а, b. Необходимость бритья головы в области операции отсутствует. Для адекватного доступа достаточно расчесать волосы на две стороны, чтобы освободить линию длиной 50-70 мм
В большинстве случаев достаточная длина разреза составляет 50 мм. Разрез кожи проводят скальпелем № 10 или 23 и разводят края раны, после этого можно использовать электроскальпель без риска повредить волосяные фолликулы. По возможности гемостаз проводят биполярным пинцетом, использование зажимов на коже головы нежелательно. Стационарный ретрактор позволяет быстро обеспечить гемостаз, поскольку при раздвигании тканей пережимаются мелкие сосуды (рис. 3а и b). Аккуратное отслаивание надкостницы распатором позволяет уменьшить отек и дискомфорт в послеоперационном периоде (рис. 4).
Рисунок 3а, b. Края раны разводят ортостатическим ретрактором, придавая операционному полю квадратную форму. При этом пережимаются мелкие сосуды мягких тканей, что уменьшает кровопотерю во время вмешательства
Рисунок 4. Чрезвычайно важно отслоить надкостницу до проведения распила, поскольку именно она будет защищать донорскую область в послеоперационном периоде
Контур трансплантата намечают маленькой сагиттальной пилой или фиссурным бором (рис. 5а и b). Использование последнего приводит к большей потере кости в виде стружки при выполнении остеотомии, однако позволяет легко ввести костное долото в распил параллельно внутренней кортикальной пластинке. Распил продолжают вглубь до диплое, что проявляется кровотечением.
Рисунок 5а, b. Использование фиссурных боров для остеотомии позволяет тактильно контролировать глубину распила. Чрезвычайно важно избежать перфорации внутренней кортикальной пластинки и повреждения твердой мозговой оболочки
Острый край широкого остеотома вводят в распил и продвигают в пределах диплое параллельно наружной и внутренней кортикальным пластинкам, отслаивая блок (рис. 6а-с). Попытка выделения костного блока размером более 40 мм часто сопровождается его переломом и увеличивает риск проникновения в полость черепа (примерно в 11% случаев). По возможности рекомендуется использовать несколько костных трансплантатов меньшего размера.
Рисунок 6а-с. Блоки отслаивают остеотомами, которые вводят параллельно поверхности трансплантата. При этом инструмент проходит в губчатом веществе, что снижает риск перелома трансплантата
После выделения блока можно получить дополнительное количество губчатого вещества с помощью кюретажной ложки (рис. 7). Кровотечение из донорского участка рекомендуется останавливать с помощью коагуляции (электроскальпелем) и гемостатического материала, например Серджисел (Surgicel®), а не костным воском (рис. 8а и b). Рану ушивают в два слоя: первый ряд швов накладывают на надкостницу, используя резорбируемую нить; кожу и подкожную клетчатку сближают скрепками (рис. 9а и b). На 24 часа после операции устанавливают вакуумный дренаж, либо накладывают давящую повязку.
Рисунок 7. После удаления блока можно соскоблить небольшое количество губчатой кости
Рисунок 8а, b. Гемостаз обеспечивают с помощью электрокоагулятора, костного воска или коллагеновой губки
Рисунок 9а, b. Рану ушивают в два слоя. Точное сопоставление надкостницы позволяет защитить донорский участок и улучшить регенерацию кости. Подкожно-кожный слой лучше всего сшивать скрепками, поскольку они обеспечивают компрессию лоскутов и их легко удалять
Трансплантат из теменной кости также можно получить пилой Джигли. В этом случае требуются более широкий доступ и отслаивание мягких тканей на большем протяжении. Преимуществами такой методики являются:
• простота получения больших трансплантатов;
• сокращение продолжительности вмешательства;
• уменьшение риска перелома трансплантата;
• практически полное отсутствие риска перфорации внутренней кортикальной пластинки.
К недостаткам методики относятся:
• большой доступ и значительное отслаивание мягких тканей;
• длительное освоение методики для приобретения мануальных навыков.
Костный трансплантат на сосудистой ножке (височная фасция с поверхностной височной артерией и веной) обычно используют в области, где его полное перекрывание слизистой затруднено или невозможно.
Теменные и другие кости свода черепа можно использовать для получения измельченного костного трансплантата с помощью костного скребка. Полученный материал можно смешать с БоТП или использовать без нее.
в) Клиническое применение. Блоки из теменной кости можно использовать по типу винира, вкладки или накладки во многих клинических ситуациях. Используя костный скребок, можно получить достаточный объем костной стружки для синус-лифтинга (рис. 10а-с и 11 a—f).
Рисунок 10а-с. Небольшой разрез позволяет получить костный материал с помощью скребка при незначительном отслаивании надкостницы. Полученную костную стружку можно использовать для устранения трехстеночных дефектов небольшого или среднего размера
Рисунок 11а. У молодой пациентки имеется двусторонняя атрофия дистальных отделов нижней челюсти. Пациентка отказалась от использования гребня подвздошной кости в качестве донорского участка из-за шрама, который бы остался после вмешательства. В качестве альтернативы решили использовать теменную кость. На рисунке видны дефект кости по высоте и место выхода подбородочного нерва
b. Дефект устранен с помощью длинного блока из теменной кости
с. Герметичное ушивание раны без натяжения для предупреждения обнажения трансплантата
Рисунок 11d, е. На противоположной стороне дефект устранили двумя седловидными блоками, каждый из которых фиксировали одним винтом
Рисунок 11f. Контрольная ортопантомограмма
Преимущества использования костных трансплантатов из теменной кости:
• медленная резорбция;
• высокая стабильность для остеоинтеграции;
• близкое расположение донорского участка и принимающей области, общее происхождение;
• незначительная послеоперационная болезненность в донорской области;
• простота фиксации с помощью винта;
• возможность получения трансплантатов большого объема;
• минимальная послеоперационная болезненность в принимающей области и незначительные сроки госпитализации.
Недостатки использования костных трансплантатов из теменной кости:
• тонкие трансплантаты;
• видимые шрамы у пациентов с алопецией;
• риск перелома трансплантата при моделировании;
• высокий риск повреждения твердой мозговой оболочки при получении трансплантата;
• большая продолжительность операции.
Пациенты с большим трудом соглашаются на трансплантацию из теменной кости для проведения реконструкции с целью последующей установки имплантатов и протезирования.
г) Осложнения. Забор трансплантата из теменной кости ассоциируется с крайне низким риском развития осложнений. Kline и Wolfe проанализировали 12 672 операции трансплантации кости, полученной из теменной области, и выяснили, что осложнения (инфицирование раны, повреждение твердой мозговой оболочки, преходящие неврологические нарушения) произошли только в 23 случаях (0,18%). Необходимо отметить, что обнажение твердой мозговой оболочки, отмеченное в 11% случаев, осложнением не считали.
Риск развития осложнений при заборе трансплантатов из гребня подвздошной кости по данным разных исследователей варьируется от 3% (Kline и Wolfe) до 20% (Marx; Morales; Laurie et al.). По опыту авторов данной статьи на сайте МедУнивер, вероятность осложнений при использовании в качестве донорской области теменной кости значительно ниже, чем из подвздошного гребня. При применении скребка для получения кортикальной стружки с поверхности теменной кости осложнения практически не встречались.
Своевременная диагностика и устранение осложнений являются обязательным условием успеха всего лечения. При обнажении твердой мозговой оболочки область вмешательства закрывают каким-либо костным материалом. В случае разрыва твердой мозговой оболочки следует увеличить площадь краниотомии до визуализации его границ. При обнаружении разрыва необходима консультация нейрохирурга.
Пациенты обычно хорошо переносят незначительные углубления в области черепа. Вне всяких сомнений, края костной раны в донорской области не должны быть острыми, в некоторых случаях показано заполнение полости костной стружкой.
