МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации

а) Хирургическая анатомия. Гребень подвздошной кости (ГПК) широко используется в качестве донорского участка для больших реконструктивных вмешательств в челюстно-лицевой хирургии, а также при подготовке к протезированию, в частности, для создания условий для установки имплантатов (рис. 1a-f). В настоящее время ГПК используют только при необходимости получения костных трансплантатов значительного объема (рис. 2а-е). При необходимости использования небольшого количества губчатой кости авторы предпочитают в качестве донорского участка большеберцовую кость.

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 1а. Врожденный дефект
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 1b. Интраоперационный вид костного дефекта после реконструкции дна полости носа
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 1c-f. Губчатый костный блок вколочен в дефект. В течение длительного времени ГПК являлся донорским участком выбора при устранении дефектов даже среднего размера
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 2а, b. Выраженная атрофия верхней челюсти. Реконструкция проведена с помощью нескольких костных блоков из гребня подвздошной кости (ГПК)
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 2с. Атрофия верхней челюсти IV класса. Для реконструкции проведена остеотомия по Ле Фору I
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 2d. В области верхнечелюстных пазух установлено два блока по типу вкладок, а в переднем отделе верхней челюсти - по типу виниров. Левый блок играет роль стабилизирующей пластины, сохраняющей вертикальное расстояние верхней челюсти
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 2е. Герметичное ушивание раны является непременным условием успешной операции

Для устранения дефектов протяженностью до четырех зубов можно использовать внутриротовые источники. Тем не менее, во многих случаях значительной атрофии верхней или нижней челюсти ГПК не имеет альтернативы (рис. 3а-с). Костные трансплантаты из гребня подвздошной кости имеют энхондральное происхождение. Крыло подвздошной кости вогнутое со стороны таза и выпуклое с бедренной стороны. Границами подвздошного гребня спереди и сзади являются передняя верхняя и задняя верхняя ости подвздошной кости соответственно.

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 3а. Атрофия альвеолярного гребня верхней челюсти по ширине IV класса. В подобных случаях в качестве донорского участка можно использовать только свод черепа или гребень подвздошной кости
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 3b, с. В данном клиническом случае для реконструкции верхней челюсти использовали костные блоки из гребня подвздошной кости (ГПК)

Примерно на 50 мм позади верхней передней ости находится костное возвышение. Оба упомянутые ориентира чрезвычайно важны, поскольку между ними гребень подвздошной кости имеет наибольшую толщину.

Анатомически и хирургически подвздошный гребень можно разделить на переднюю и заднюю части. И хотя в задней части можно получить больше кости, для доступа к ней необходимо изменять положение пациента, что делает невозможным одновременное проведение вмешательства в донорской области и принимающем участке, а значит, увеличивает продолжительность операции. Передняя часть ГПК является областью выбора, поскольку при большинстве вмешательств в челюстно-лицевой области пациент находится на спине.

Для проведения большинства вмешательств, направленных на подготовку к протезированию, достаточно передней части ГПК.

Костный трансплантат получают позади передней верхней ости. В каудальном направлении гребень истончается: наружный и внутренний кортикальные слои сближаются, а толщина губчатого вещества уменьшается. Поэтому костный блок, полученный в этой области, имеет форму пирамиды, обращенной основанием кверху (рис. 4). Средняя длина трансплантата из этого участка составляет 50-60, а ширина 30-40 мм. Толщина варьируется от 20-30 мм в верхней части до 0-10 мм в нижней. Таким образом, из ГПК можно получить от 30 до 50 см3 кортикальной и губчатой кости.

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 4. Костный блок, полученный из области ГПК, имеет форму пирамиды, обращенной основанием кверху

Вне зависимости от донорского участка стремятся получить костный трансплантат максимального объема при наименьшей послеоперационной болезненности. Это особенно важно при проведении вмешательств в области ГПК, поскольку послеоперационные боли являются основным недостатком таких операций. Болезненность в области ГПК зависит от объема кровопотери, нарушений чувствительности и травмы мышц. Для минимизации послеоперационных осложнений важны хорошее знание топографической анатомии этой области и тщательное соблюдение протокола вмешательства.

Ниже описаны важные анатомотопографические особенности обсуждаемой области (рис. 5).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 5. Для предупреждения возникновения осложнений важно знать анатомотопографические особенности расположения нервных стволов

Латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва отходит от основного ствола в середине подвздошного гребня, прободает обе косые мышцы живота и разветвляется в коже верхней латеральной области бедра, где может соединяться с латеральной кожной ветвью 12-го грудного нерва.

Латеральный кожный нерв бедра следует под подвздошной фасцией по передней поверхности подвздошной мышцы к передней верхней подвздошной ости и проходит медиальнее последней под паховой связкой, но иногда он проходит над остью. При заборе костного трансплантата из ГПК этот нерв повреждается чаще всего.

Послеоперационная болезненность при получении трансплантата из ГПК в первую очередь обусловлена повреждением большой и средней ягодичных мышц. Большинство жалоб пациентов в послеоперационном периоде обусловлено именно этим.

Подвздошная мышца прикрепляется к внутренней поверхности передней части крыла подвздошной кости. Внутренняя и наружная косые и поперечная мышцы живота прикрепляются к медиальной поверхности гребня подвздошной кости. Малая, средняя и большая ягодичная мышцы прикрепляются к латеральной поверхности гребня (рис. 6).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 6. Послеоперационная болезненность в основном обусловлена отслаиванием прикрепления мышц от подвздошной кости

б) Хирургические манипуляции:

1. Положение пациента. Пациента укладывают на спину. Подкладывание валика несколько ниже ягодицы пациента позволяет приподнять и слегка повернуть ГПК. После обработки раствором йода операционное поле ограничивают стерильным бельем (рис. 7).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 7. Пациента укладывают на спину, подкладывают валик чуть ниже ягодицы и определяют костные ориентиры

2. Анестезия. Для проведения вмешательств в области ГПК (за исключением минимально-инвазивных операций для получения кортикальной кости или костного мозга) используют общую анестезию с управляемой гипотензией. Для облегчения проведения основного этапа реконструктивного вмешательства рекомендуется назотрахеальная интубация.

3. Доступ. После ограничения операционного поля пальпируют переднюю верхнюю ость, гребень и костное возвышение. Надавив ладонью выше этих образований, можно натянуть кожу над гребнем (рис. 8). При этом разрез сместится вниз, а значит, шрам будет менее заметным. Разрез начинают на 20 мм кзади от верхней передней ости и продолжают параллельно передневерхней части гребня. Для предупреждения повреждения латерального кожного нерва бедра длина разреза не должна превышать 50 мм (рис. 9). Разрез проводят скальпелем № 22 или иглой Колорадо (Colorado®) (рис. 10).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 8. Сместив кожу медиально, проводят разрез над гребнем, что позволяет предупредить повреждение нервных стволов и расположить шрам ниже пояса
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 9. Крестиком отмечена верхняя передняя подвздошная ость. Разрез начинают на 20 мм кзади от ости, а его длина не должна превышать 50 мм
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 10. Ткани рассекают послойно скальпелем № 23 или иглой Колорадо

При использовании электроскальпеля первый разрез делают до поверхностной фасции, после чего тщательно обеспечивают гемостаз. Затем выделяют белую линию (место перехода фасции наружной косой мышцы живота в фасцию ягодичной мышцы) между брюшными и ягодичными мышцами и проводят по ней разрез до кости (рис. 11). Для предупреждения повреждения подвздошной связки разрез должен проходить на 20 мм кзади от передней верхней подвздошной ости.

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 11. Надкостницу рассекают вдоль гребня

Надкостницу отслаивают медиально за пределы прикрепления косых и поперечной мышц живота (рис. 12а и b). На данном этапе удобнее всего пользоваться широким ортопедическим распатором. Подвздошную мышцу отслаивают от внутренней поверхности крыла подвздошной кости на протяжении 100 мм. На этом этапе для защиты надкостницы и органов брюшной полости используют ретракторы Хоффмана (Hoffman) или Тейлора (Taylor) (рис. 13).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 12а, b. Надкостницу отслаивают широким распатором. Чем меньше травма мышц, тем менее выражена послеоперационная болезненность
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 13. Для медиального смещения мышц живота удобен ретрактор Хоффмана

4. Получение трансплантата:

Инвазивная методика. Для получения кортикально-губчатого костного блока из ГПК существует две методики: методика «занавески» и методика расщепленного блока.

А. Методика «занавески». Осциллирующей пилой проводят два вертикальные распила кортикальной кости длиной 10-20 мм (рис. 14а и b), которые объединяют с медиальной стороны той же пилой. Гребень переламывают, формируя подвижную «крышу», прикрепленную к надкостнице и ягодичным мышцам (рис. 15а и b).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 14а, b. При использовании методики «занавески» два вертикальные распила объединяют одним горизонтальным
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 15а, b. «Занавеску» на ножке надкостницы смещают латерально

После этого при необходимости можно получить губчатый или кортикально-губчатый костный трансплантат.

- Губчатый трансплантат. Губчатый костный трансплантат достаточно легко получить с помощью ортопедических долот среднего размера, при этом следует избегать повреждения наружной и внутренней кортикальных пластинок. Довольно часто происходит перелом медиальной кортикальной пластинки, тем не менее, такое осложнение не является клинически значимым. Нижняя граница получения трансплантата находится на 80-100 мм ниже края ГПК. Далее наружная и внутренняя кортикальные пластинки подходят близко одна к другой. Дополнительный объем кости можно получить, смещаясь кзади.

Очевидно, что для получения небольшого объема губчатой кости необходимость в таком сложном доступе отсутствует. В таком случае рекомендуется минимально инвазивный доступ для использования трепанов.

- Кортикально-губчатые блоки. Для получения кортикально-губчатого костного блока проводят два параллельные вертикальные распила костным долотом или пилой (осциллирующей или реципрокной) (рис. 16а и b). Для предупреждения перелома передней верхней ости необходимо отступить от переднего края подвздошной кости. В случае перелома послеоперационный период будет сопровождаться сильными болями. Вертикальные распилы объединяют внизу горизонтальным, который проводят параллельно ГПК изогнутым остеотомом или осциллирующей пилой. Наконец, широким прямым остеотомом отделяют блок от наружной кортикальной пластинки (рис. 17).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 16а, b. Уступы, сделанные с двух сторон, обеспечивают надежную фиксацию «занавески»
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 17. Кортикально-губчатый блок

Б. Методика расщепленного блока. Два вертикальные распила проводят в области гребня на глубину, равную ширине необходимого трансплантата, при этом латеральная кортикальная пластинка остается интактной (рис. 18). Вертикальные распилы объединяют одним продольным распилом такой же глубины, как предыдущие. Этот распил начинают проводить осциллирующей пилой, а заканчивают широким прямым долотом (рис. 19а и b). Внизу вертикальные распилы также объединяют одним горизонтальным с помощью пилы или изогнутого костного долота.

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 18. При использовании методики расщепленного блока целостность латеральной части ГПК не нарушается. Костный блок получают из медиальной части гребня подвздошной кости (ГПК). Вертикальные распилы делают осциллирующей пилой
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 19а, b. Остеотомию завершают широкими долотами

Данная методика позволяет быстро получить трансплантат, кроме того, в трансплантат включается медиальная часть подвздошного гребня, которая имеет округлую форму, что особенно удобно при увеличении высоты альвеолярного гребня (рис. 20). Еще одно преимущество заключается в сохранении непрерывности гребня (рис. 21).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 20. Кортикально-губчатый блок, полученный с использованием этой методики. Методика расщепленного блока менее травматична, но полученный трансплантат будет узким
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 21. Вид области вмешательства после забора трансплантата. Целостность латеральной части ГПК сохранена

Методика «занавески» требует больше времени из-за необходимости репозиции и фиксации «крыши» нерезорбируемыми швами или проволокой (рис. 22). Однако при этом блок получается толще, поскольку его проще отслаивать от латеральной кортикальной пластинки. Независимо от использованной методики, после удаления костного блока можно получить дополнительное количество губчатой кости (рис. 23).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 22. Перед ушиванием можно получить дополнительное количество губчатой кости с помощью кюретажной ложки
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 23. Губчатый трансплантат

Полнослойный трансплантат из передней части ГПК для предортопедических вмешательств получают редко. Для этого требуется отслоить ягодичные мышцы, что увеличивает дискомфорт в послеоперационном периоде.

Минимально инвазивная методика (получение трансплантатов с помощью трепанов). Губчатый костный трансплантат можно получить как из передней, так и из задней части ГПК. Во время операции руководствуются теми же принципами, что и при получении трансплантата из большеберцовой кости.

В амбулаторных условиях вмешательства проводят в условиях местной анестезии и седации.

Разрез проводят через все слои мягких тканей до кости. После ограниченного отслаивания надкостницы кортикальную пластинку выпиливают трепаном. Затем, используя трепан или кюреты, а также костную ловушку, подключенную к отсосу, получают необходимое количество губчатой кости.

5. Ушивание раны. После получения трансплантата обеспечивают тщательный гемостаз. Кровотечение из кости останавливают с помощью костного воска или коллагеновой мембраны. Данные об эффективности дренирования раны противоречивы. По опыту авторов, дренирование раны позволяет уменьшить образование гематом, причем дренажи следует заводить под надкостницу (рис. 24).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 24. Для уменьшения риска развития гематомы под надкостницу установлен вакуумный дренаж

Некоторые авторы предлагают заводить под надкостницу катетер для обезболивания в послеоперационном периоде путем введения растворов местных анестетиков.

Костную «занавеску» необходимо репониро-вать и фиксировать. По мнению авторов, наложение швов на надкостницу и мышцы живота обеспечивает стабильность костной «занавески» (рис. 25). Для облегчения репозиции и фиксации костной «занавески» по ее краям оставляют полнослойные костные уступы, поверх которых ее впоследствии устанавливают. Мышцы живота пришивают к надкостнице резорбируемой нитью толщиной 2-0 (рис. 26). Затем тем же материалом сшивают фасцию и подкожную клетчатку (рис. 27). Дерму сшивают нитью толщиной 3-0 (рис. 28), после чего накладывают непрерывный внутрикожный шов нейлоном толщиной 4-0 (рис. 29).

Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 25. Ушивание надкостницы
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 26. Ушивание мышц живота
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 27. Ушивание поверхностной фасции
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 28. Ушивание подкожной жировой клетчатки
Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
Рисунок 29. Внутрикожный шов, резорбируемый монофиламентной нитью толщиной 4-0

Шов снимают через 10 суток после операции.

6. Послеоперационный период. На рану накладывают давящую повязку на 48 часов. Хотя специфических ограничений активности после операции нет, пациенту рекомендуют меньше ходить в течение 48 часов после вмешательства. Дренаж удаляют после прекращения отделяемого из раны. Пациентов обычно выписывают через одни сутки после удаления дренажа.

Некоторым пациентам в течение нескольких дней после операции приходится при ходьбе использовать трость. В течение одной недели после операции пациенту назначают антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства.

в) Осложнения. В литературе описано несколько видов осложнений при получении костного трансплантата из области ГПК. Современные методики позволяют значительно снизить вероятность таких осложнений.

1. Интраоперационные. Одним из наиболее частых осложнений является повреждение латерального кожного нерва бедра, проходящего под подвздошной фасцией и передней верхней подвздошной остью. Для предупреждения этого повреждения разрез необходимо проводить ниже гребня.26 Перелом верхней передней подвздошной ости, к которой прикрепляется портняжная мышца, может произойти и в послеоперационном периоде.

Перфорация брюшной полости является довольно редким осложнением.

2. Послеоперационные. Большинство пациентов могут заметно прихрамывать после операции, особенно если во время вмешательства отслаивали надкостницу с наружной стороны гребня подвздошной кости (т.е. прикрепление ягодичных мышц). Длительность хромоты зависит от возраста, пола, общего состояния и травматичности операции.

Подкожные и ретроперитонеальные гематомы лечат консервативно.

При отсутствии или расхождении швов на мышцах и надкостнице может возникнуть грыжевое выпячивание содержимого брюшной полости.

Благодаря антибиотикопрофилактике инфекционные осложнения встречаются крайне редко.

Расположение разреза ниже ГПК и точное послойное ушивание позволяют предупредить образование неэстетичного шрама.

- Также рекомендуем "Пример №1: применение трансплантата кости с гребня подвздошной кости при синус-лифтинге"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2023

Оглавление темы "Трансплантация кости в стоматологии.":
  1. Протокол забора кости со свода черепа для трансплантации
  2. Протокол забора кости с гребня подвздошной кости для трансплантации
  3. Пример №1: применение трансплантата кости с гребня подвздошной кости при синус-лифтинге
  4. Пример №2: применение трансплантата аутокости с гребня подвздошной кости для костной пластики обоих челюстей
  5. Пример №3: применение костных трансплантатов по типу накладок с гребня подвздошной кости для костной пластики челюстей
  6. Пример №4: применение трансплантата аутокости с гребня подвздошной кости для реконструкции верхней челюсти
  7. Пример №5: применение костного транспланата с гребня подвздошной кости при ассиметричной атрофии верхней челюсти
  8. Пример №6: применение трансплантата кости с гребня подвздошной кости при выраженной атрофии челюсти из-за адентии
  9. Пример №7: трансплантация кости с гребня подвздошной кости с фиксацией имплантатами
  10. Пример №8: получение трансплантата кости с гребня подвздошной кости с помощью трепанов и минимальной инвазией
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.