Протокол забора кости для трансплантации со скулоальвеолярного гребня
а) Хирургическая анатомия. Скулоальвеолярный гребень располагается в области соединения скулового отростка верхней челюсти и верхнечелюстного отростка скуловой кости. Значительная плотность костного трансплантата в этой области компенсирует его незначительный объем. Скулоальвеолярный гребень удобно использовать в качестве донорского участка при устранении небольших костных дефектов верхней челюсти.
Нагрузка, которая оказывается нижней челюстью на верхнюю, передается на скуловой контрфорс. Скулоальвеолярный гребень является переднелатеральной границей верхнечелюстной пазухи и используется в некоторых случаях в качестве донорского участка при проведении синус-лифтинга.
При получении костного трансплантата в области скулоальвеолярного гребня или стенки верхнечелюстной пазухи важно помнить о близости расположения подглазничного отверстия, через которое выходит подглазничный нерв. При мобилизации лоскута следует избегать натягивания или сдавливания нерва во избежание развития парестезии.
Объем кости и ее плотность можно оценить с помощью компьютерной томограммы.
б) Хирургические манипуляции:
1. Анестезия. Для получения трансплантата из скулоальвеолярного гребня достаточно проведения проводниковой анестезии подглазничного нерва и инфильтрационной анестезии в области вмешательства. Глубокая седация или общая анестезия оправдана только при проведении объемных вмешательств.
2. Доступ. При проведении трансплантации одновременно с синус-лифтингом или установкой имплантатов разрез проводят по альвеолярному гребню. Если костный трансплантат планируется использовать в удаленных от донорской области участках, то можно сделать вестибулярный разрез, отступая, как минимум, на 2 мм от слизисто-десневого соединения для облегчения наложения швов (рис. 1).
Рисунок 1. Вестибулярный разрез проводят апикальнее слизисто-десневой границы
Безопасное отслаивание надкостницы кверху возможно до уровня подглазничного нерва.
При отслаивании лоскута в латеральную сторону дистальнее скулоальвеолярного гребня необходимо отделить от кости прикрепление жевательной мышцы.
3. Получение трансплантата. Необходимо различать скуловой контрфорс и стенку верхнечелюстной пазухи. Как уже отмечалось, скулоальвеолярный гребень представлен плотной и толстой кортикальной костью. Получение трансплантата можно проводить несколькими способами:
• Получение костных блоков трепаном (рис. 2).
• Получение стружки кортикальной кости с помощью костного скребка (рис. 3a и b).
• Формирование блока фиссурными борами с последующим отделением трансплантата костными долотами или кусачками (рис. 4).
Рисунок 3a, b. Костный скребок позволяет получить аутогенную костную стружку для устранения небольших трехстеночных дефектов
Рисунок 4. Костный трансплантат можно получить с помощью хирургического бора и костной ловушки
Рисунок 5. Рану ушивают непрерывным швом
г) Осложнения:
1. Неврологические. Избыточное сдавливание или натягивание подглазничного нерва может привести к возникновению парестезии.
2. Перфорация верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев не имеет большого значения. Тем не менее, при проведении синус-лифтинга важно как можно меньше повреждать слизистую пазухи.
3. Тризм. Отслаивание прикрепления жевательной мышцы от скулоальвеолярного гребня может вызвать временное нарушение жевания. При отслаивании прикрепления мышц рекомендуется делать инъекцию кортикостероидов в область вмешательства.
д) Клинический пример. Скулоальвеолярный гребень можно использовать в качестве донорского участка для устранения небольших костных дефектов в области имплантатов, увеличения ширины гребня и заполнения лунок после удаления зубов (рис. 6с а по 6j).
Рисунок 6a-j. Костный трансплантат из скулоальвеолярного гребня взяли трепаном. Полученную кость измельчили в костной мельнице, смешали с неорганическим костным матриксом и БоТП для использования при си-нус-лифтинге. Применение аутогенной кости обеспечивает остеоиндуктивность и повышает остеокондуктив-ные свойства костного материала
