Протокол забора кости со стенки верхнечелюстной пазухи для трансплантации
а) Хирургическая анатомия. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи является частью передней поверхности верхней челюсти, через которую обычно осуществляют доступ при синус-лифтинге. В большинстве случаев она образована тонкой кортикальной пластинкой, остеотомия которой может быть легко проведена фиссурным бором или пьезоэлектрическим инструментом. Подглазничное отверстие является верхней границей доступа при синус-лифтинге (рис. 1).
Рисунок 1. Границы передней стенки верхнечелюстной пазухи: подглазничный нерв, скулоальвеолярный гребень, альвеолярный отросток и грушевидное отверстие
Важным анатомическим ориентиром в этой области является подглазничный нерв, который находится на 5-7 мм ниже нижнего края глазницы.
Жевательные зубы также имеют тесную связь с верхнечелюстной пазухой.
Чрезвычайно важно помнить, что в области дна верхнечелюстной пазухи встречается дополнительная вертикальная костная перегородка. Отслаивание слизистой оболочки пазухи при этом будет крайне затруднено. Слизистая верхнечелюстной пазухи выполняет защитную функцию, которая заключается в удалении мелких частиц посредством мукоцилиарного транспорта через естественное соустье.
В норме объем верхнечелюстной пазухи у взрослых варьируется от 4 до 35 см3 (в среднем 15 см3). Причиной пневматизации верхнечелюстной пазухи являются возрастные изменения, утрата зубов и остеокластическая активность слизистой оболочки.
б) Хирургическая техника:
1. Анестезия. При синус-лифтинге используются проводниковая анестезия подглазничного нерва и инфильтрационная анестезия. Использование седации или наркоза оправдано, только если синус-лифтинг является симультанной операцией (т.е. частью более сложного вмешательства).
2. Хирургический доступ. При проведении синус-лифтинга одновременно с установкой имплантатов разрез делают по альвеолярному гребню. При трансплантации в другом участке полости рта проводят вестибулярный разрез, отступая не менее 2 мм апикальнее слизисто-десневого соединения для упрощения наложения швов.
Отслаивать лоскут в апикальном направлении безопасно до уровня подглазничного нерва (рис. 2а).
Рисунок 2а-с. Выделение костной пластины проводят, как при обычном синус-лифтинге. В результате слизистая пазухи начинает контактировать непосредственно с надкостницей лоскута. Во время вмешательства следует избегать сдавливания подглазничного нерва
Латерально лоскут отслаивают до скулоальвеолярного гребня. Если этот доступ осуществлен для получения костного трансплантата, то отслаивать слизистую пазухи не требуется. После получения трансплантата лоскут ушивают (рис. 2b и с).
3. Получение трансплантата. Авторы рекомендуют проводить распил кости фиссурным бором или ультразвуковым инструментом.
Остеотомию бором проводить намного быстрее, но технически сложнее (рис. 3а и b). Применение ультразвуковых инструментов позволяет избежать повреждения слизистой пазухи, но требует больше времени (рис. 4). Оптимальным является использование алмазного бора. После создания костное окно поднимают, как при традиционном синус-лифтинге.
Рисунок 3a, b. Быстрее всего проводить распил фиссурным бором, однако при его использовании достаточно легко повредить слизистую пазухи
Рисунок 4. При использовании пьезоэлектрических инструментов остеотомия занимает больше времени, но более безопасна
Рану ушивают непрерывным швом, используя резорбируемую нить толщиной 4-0.
в) Осложнения:
1. Неврологические. Чрезмерное растяжение или сдавливание подглазничного нерва может приводить к длительной парестезии щеки.
2. Со стороны пазухи. Перфорация слизистой оболочки пазухи в большинстве случаев не приводит к неблагоприятным последствиям. Тем не менее, при синус-лифтинге сохранение ее целостности чрезвычайно важно.
3. Тризм. Отслойка жевательной мышцы в области скулоальвеолярного гребня может привести к ее временной дисфункции. В случае рассечения мышечных волокон целесообразно сделать инъекцию кортикостероидов местно.
