Протокол забора кости с бугра верхней челюсти для трансплантации
а) Хирургическая анатомия. Бугор верхней челюсти (БВЧ) расположен дистальнее третьих верхних моляров (рис. 1), имеет гладкую округлую заднюю поверхность, ограничивающую крылочелюстное пространство спереди. Через БВЧ проходят верхнечелюстной и крылонебный нервы. В нижней части бугор соединяется с небной костью.
Рисунок 1. Расположение бугра верхней челюсти
Передняя поверхность бугра верхней челюсти (БВЧ) образует заднюю стенку верхнечелюстной пазухи. При использовании БВЧ в качестве донорского участка необходимо ориентироваться по ортопантомограмме или компьютерной томограмме (КТ), чтобы не повредить пазуху и предупредить образование вторичного ороантрального свища.
В данной области часто обнаруживают ретенированный верхний третий моляр, что уменьшает возможный объем костного трансплантата. При необходимости удаления такого зуба из того же доступа можно получить костный трансплантат.
Бугор верхней челюсти (БВЧ) представлен мягкой губчатой костью (3-го или 4-го типа по классификации Лекхольма (Leckholm)), которая окружена тонким кортикальным слоем. БВЧ имеет внутримембранное происхождение.
б) Хирургические манипуляции. Инфильтрационной анестезии с вестибулярной и небной сторон достаточно для получения костного трансплантата из бугра верхней челюсти (БВЧ). Забор трансплантата производят тем же доступом, который используют для удаления третьих моляров. Вдоль вершины гребня проводят горизонтальный разрез и продолжают его вертикально в щечную сторону в медиальной части.
При отсутствии третьего моляра можно сделать Н-образный разрез (рис. 2), после чего отслоить полнослойный лоскут. При необходимости удаления третьего моляра одновременно с получением трансплантата остеотомию рекомендуется проводить долотами или кусачками, избегая использования боров. Такой подход позволяет получить небольшой костный блок при создании доступа к моляру, после удаления которого можно собрать дополнительное количество кости с помощью кусачек (рис. З).
Рисунок 2. При отсутствии третьего моляра H-образный разрез удобен для получения как блока, так и измельченной кости
Рисунок 3. Кость удобно скусывать ронжирами
При отсутствии зуба в данном участке можно получить костный блок значительных размеров, который, при необходимости, измельчают в костной мельнице (рис. 4). При использовании бора костная ловушка позволяет собрать значительное количество кости. Для предупреждения образования ороантрального свища при случайной перфорации верхнечелюстной пазухи рекомендуется использовать жировое тело щеки.
Рисунок 4. При отсутствии третьего моляра костный блок в области бугра удобно получать с помощью костного долота. Вращающиеся инструменты в данном участке использовать не рекомендуется для предупреждения повреждения мягких тканей
Небольшого разреза надкостницы в этой области достаточно для образования грыжевого выпячивания жирового тела. Эту манипуляцию необходимо делать после получения костного трансплантата.
Данный участок удобен для получения соединительнотканного трансплантата. Небный лоскут обычно достаточно толстый.
Лоскуты ушивают резорбируемой нитью толщиной 4-0.
в) Осложнения. При использовании БВЧ в качестве донорского участка для трансплантации кости осложнения возникают достаточно редко. Одним из таких осложнений является образование оро-антрального свища. При перфорации верхнечелюстной пазухи необходимо закрыть сообщение лоскутом жирового тела, как описано выше. Лоскут выкраивают позади бугра.
При использовании бугра в качестве донорского участка следует ожидать минимального послеоперационного дискомфорта. По опыту авторов, отказ от послабляющих разрезов позволяет уменьшить отек и боль в послеоперационном периоде.
