2. Определение:
• Сочленение нижней челюсти и височной кости:
о Является парным; суставы функционируют совместно, т.к. нижняя челюсть является единой костью
На 3D-реконструкции (вид сбоку) показана анатомия костей в области ВНЧС. Мыщелок лежит в суставной ямке под скуловой дугой в задних отделах. Скуловая дуга в некоторой степени защищает ВНЧС в случае травмы. Т. к. сила, приложенная к нижней челюсти, передается на суставы, при всех травмах нижней челюсти необходимо полностью исследовать ВНЧС на предмет переломов или центрального смещения мыщелка.
На 3D-реконструкции сувеличением показана анатомия костей в области ВНЧС. Челюсти находятся в сомкнутом (окклюзионном) положении, мыщелок — в суставной ямке. При открытом рте (изображения не представлены) мыщелок скользит кпереди и книзу по суставному возвышению. Обратите внимание, что мыщелок вплотную прилежит к височной кости в области наружного слухового канала. Удар снизу в челюсть может легко привести к перелому костей наружного слухового канала.
На рисунке (вид сбоку) показаны связки и нервы височно-нижнечелюстного сустава. Наружная височно-нижнечелюстная связка представляет собой утолщенный участок суставной капсулы. Чувствительная иннервация сустава осуществляется ветвями ушно-височного, жевательного, заднего височного нерва (ЧМН V).
На рисунке (вид сверху) показано артериальное кровоснабжение ВНЧС. Мыщелок кровоснабжается по окружности ветвями наружной сонной артерии—поверхностной височной артерией и верхнечелюстной артерией. Дополнительно катим ветвям в нижней челюсти имеются анастомозы с нижней альвеолярной артерией, кровоснабжающей губчатое вещество мыщелка и его шейки.
На сагиттальном (под углом) рисунке ВНЧС основной упор сделан на диске и фиброзно-хрящевой ткани, которые оптимально визуализируются на МРТ. Молекулярная структура и ориентация этих мягкотканных элементов придают им на МРТ свои особенности и внешний вид. Любые изменения интенсивности сигнала могут означать нарушение структуры. Морфология и положение этих тканей также могут быть оценены посредством МРТ анатомически.
На корональном (под углом) рисунке ВНЧС визуализируется мыщелок в суставной ямке. Задний пучок диска лежит на вершине мыщелка. Края диска сужаются с внутренней и наружной стороны и прикрепляются к мыщелку в области внутренней и наружной коллатеральных связок.
б) Анатомия:
1. Обзор:
• Сложный диартродиальный сустав с двумя типами функциональной подвижности:
о Вращательное движение в нижнем отделе между мыщелком нижней челюсти и суставным диском
о Скользящее (поступательное) движение в верхнем отделе между диском и компонентом височной кости
• Компонент височной кости:
о Суставная ямка и суставное возвышение на нижней поверхности чешуи височной кости
о Суставная ямка (нижнечелюстная ямка) находится спереди от наружного слухового прохода:
- Формирует впадину овальной формы
- Тонкая крыша суставной ямки: часть дна средней черепной ямки
- Барабанная пластинка: задняя граница
- Каменисто-барабанная щель идет изнутри-кнаружи сзади от суставной ямки
о Суставное возвышение расположено спереди от суставной ямки:
- Самая нижняя его часть называется вершиной, верхушкой или гребнем
- Выбухающий кнаружи участок называется суставным бугорком или наружным ободком
- Задняя поверхность и вершина возвышения - основные области сочленения с мыщелком нижней челюсти
- Суставные поверхности выстланы фиброзно-хрящевой тканью
- Развитие суставного возвышения зависит от функциональных стимулов, оказываемых мыщелком
• Костный компонент нижней челюсти:
о Мыщелки нижней челюсти:
- Эллипсовидные отростки с обеих сторон нижней челюсти, сочленяющиеся с черепом
- Соединены с ветвью нижней челюсти узкой шейкой мыщелка
- Мыщелок в большинстве случаев имеет выпуклую верхнюю поверхность между медиальным и латеральным полюсом:
В корональной плоскости может выглядеть плоским, угловатым, округлым
- Длинная ось ориентирована таким образом, что медиальный полюс отклонен под углом кзади по направлению к большому затылочному отверстию
- В формировании сустава преимущественно участвуют передняя и верхняя поверхности
- Покрыты фиброзно-хрящевой тканью
- Выбухающий передний гребень:
Выдается изнутри кнаружи в области передневерхней границы сочленяющейся поверхности
На косых сагиттальных изображениях может выглядеть как губа, выдающаяся кпереди
Формирует верхнюю границу крыловидной ямки
о Крыловидная ямка:
- Небольшое вдавление на передней поверхности в области соединения мыщелка и шейки
- Место прикрепления верхней головки латеральной крыло-видной мышцы
• Суставной диск:
о Имеет овальную двояковогнутую форму
о Состоит из бессосудистой плотной соединительной ткани
о Утолщенные передняя и задняя зоны диска называются «передний пучок» и «задний пучок» (соответственно):
- Повторяют контуры сочленяющихся поверхностей
о Промежуточная зона:
- Центральная часть между передним и задним тяжом
- Повышает конгруэнтность сочленяющихся поверхностей
о Фиксация:
- Периферические отделы суставного диска крепятся к височной кости и мыщелку, вплетаясь в волокна капсулы
- При помощи медиальной и латеральной коллатеральных связок диск прикрепляется к шейке мыщелка снизу от полюсов
- Передняя часть диска крепится сверху и снизу
- Задняя зона фиксации = биламинарная зона = задис-ковая ткань:
Верхняя задняя зона фиксации к височной кости состоит из рыхлой соединительной ткани; прикрепляется к барабанно-чешуйчатой щели
Нижняя зона фиксации к задней части мыщелка образована плотной фиброзной соединительной тканью; крепится к шейке мыщелка
Между этими зонами фиксации находятся рыхлые васкуляризованные ткани
• Отделы ВНЧС:
о Полость сустава разделена диском на верхний и нижний отделы
о Верхний отдел:
- Между диском и височным компонентом; два отдельных кармана
о Нижний отдел:
- Между диском и мыщелком; два отдельных кармана
- Передний и задний карманы: разделены головкой мыщелка; размер варьирует в зависимости от положения во время поступательного движения
о Синовиальная оболочка выстилает несочленяющиеся поверхности в верхнем и нижнем отделах
3. Периферические компоненты височно-нижнечелюстного сустава:
• Капсула и связки ВНЧС:
о Суставная капсула:
- Окружает сустав, имеет воронкообразную форму
- Фиксация:
Вверху к суставным компонентам височной кости (ямке и возвышению)
Внизу к шейке мыщелка
Сзади и изнутри к барабанно-чешуйчатой щели
- Функции: обеспечение стабильности и ограничение объема движений
о Связки ВНЧС:
- Височно-нижнечелюстная связка:
Утолщенный участок капсулы с наружной стороны с волокнами, идущими под углом книзу и кзади от суставной возвышенности до заднего края шейки мыщелка
- Другие связки:
Клиновидно-нижнечелюстная, шиловерхнечелюстная, дисконижнечелюстная
• Жевательные мышцы:
о Височная, жевательная, медиальная и латеральная крыловидные
4. Кровоснабжение и иннервация:
• Кровоснабжение: ветви наружной сонной артерии:
о Поверхностная височная артерия
о Ветви верхнечелюстной артерии
• Иннервация: нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (ЧМН V3):
о Ушно-височный нерв
о Задний глубокий височный нерв
о Жевательный нерв
На аксиальной КЛКТ на уровне мыщелков ВНЧС их длинная ось находится под углом, т.к. медиальный полюс расположен сзади. При реформатировании необходимо корректировать изображения в сагиттальной и корональной косых плоскостях, что важно для точного воспроизведения.
На косой сагиттальной КЛКТ правого ВНЧС определяется, что мыщелковый отросток и ямка имеют нормальную морфологию и правильное пространственное положение. Кортикальные пластинки шейки мыщелка суживаются по направлению к заднему и переднему верхним контурам мыщелка, на вершине мыщелка кортикальный слой (субхондральная кость) достигает толщины яичной скорлупы. Передний контур мыщелка и задний контур возвышения образуют неконгруэнтный сустав.
На корональной косой КЛКТ нормального мыщелка определяется, что нарушения морфологии мыщелка и ямки отсутствуют, пространственные отношения между этими двумя структурами не изменены. Контуры мыщелка, в целом, соответствуют контурам ямки, суставное пространство имеет равномерную ширину.
На первой из трех косых сагиттальных КТ ВНЧС (снаружи-кнутри) визуализируется передний гребень, формирующий передний край суставной поверхности мыщелка. Пневматизация крыши суставной ямки и возвышенности является нормой.
На срезе через среднюю часть ВНЧС визуализируются костные компоненты сустава, имеющие нормальную морфологию. Задний скат должен иметь округлую форму с умеренно закругленным гребнем. Субхондральная кость возвышения в норме толще, чем у мыщелка.
На срезе изнутри от мыщелка визуализируются каменисто-барабанная щель, среднее ухо и слуховые косточки, расположенные близко друг к другу. Шиловидный отросток височной кости, который может иметь различную длину и толщину, находится изнутри и сзади от суставной ямки. Шилососцевидное отверстие, из которого в височную кость выходит лицевой нерв (ЧМН VII), визуализируется позади суставной ямки.
1. Обзор:
• Анатомия костей лучше всего можно оценить на КТ/КЛКТ
• Мягкие ткани/суставной диск визуализируются на МРТ
2. КТ/КЛКТ височно-нижнечелюстного сустава:
• Костные структуры в норме:
о Суставное возвышение и мыщелок нижней челюсти должны иметь ровный вогнутый/выпуклый контур на сагиттальной КТ:
- Уплощение суставных поверхностей означает нарушение структуры вследствие ремоделирования или дегенеративных изменений
о Кортикальная пластинка должна быть тонкой и непрерывной:
- Кортикальная пластинка суставного возвышения толще по сравнению с мыщелком
о В губчатой кости визуализируются трабекулы, окруженные костным мозгом
• Рентгенологическое суставное пространство:
о Рентгенонегативная область между мыщелком и височной костью
о Содержит мягкотканные компоненты
о Норма: верхнее > заднее ≥ переднее:
- Сужение рентгенологического суставного пространства может означать смещение или перфорацию диска
• Положение мыщелка:
о Форма мыщелка не повторяет форму суставной ямки
о Некоторое смещение мыщелка по отношению к центру является нормой
о Выраженное эксцентрическое положение подозрительно на патологию:
- Заднее расположение может соотноситься с передним смещением диска
- Переднее расположение наблюдается при тяжелой дегенерации суставного возвышения
На сагиттальной МРТ, взвешенной по протонной плотности, визуализируется нормальный ВНЧС при закрытом рте. Суставной диск имеет гипоинтенсивный сигнал и выглядит как галстук-бабочка. Задний пучок находится примерно на 11 часах, тонкая промежуточная зона расположена между точками приложения силы головки мыщелка и суставного возвышения. Костные структуры покрыты тонкими гипоинтенсивными кортикальными пластинками. Губчатая кость мыщелка имеет гиперинтенсивный сигнал, обусловленный жировым костным мозгом.
На сагиттальной МРТ, взвешенной по протонной плотности, визуализируется этот же сустав при открытом рте. Мыщелок смещен к вершине суставного возвышения. Обратите внимание, что мыщелок также ротирован в нижнем суставном пространстве. Суставной диск смещен вместе с мыщелком, оставаясь вместе с тонкой промежуточной зоной между суставными поверхностями.
На корональной МРТ правого ВНЧС в норме, взвешенной по протонной плотности, визуализируются внутренняя и наружная капсула, а также коллатеральные связки в виде сужающихся линий с низкой или промежуточной интенсивностью сигнала ниже полюсов мыщелков.
3. МРТ височно-нижнечелюстного сустава:
• Нормальные костные структуры:
о Протонная плотность (ПП) или Т1:
- Непрерывные кортикальные пластинки с гипоинтенсивным сигналом вокруг гиперинтенсивной губчатой кости
• Движения головки мыщелка:
о Изначально при открывании рта мыщелок совершает вращательное движение в нижнем отделе
о При полном открытии рта мыщелок нижней челюсти скользит кпереди и книзу вдоль суставной возвышенности
о В норме при максимальном открытии рта мыщелок доходит до уровня вершины суставного возвышения:
- Может находиться сзади или спереди от вершины
о Смещение мыщелка кпереди и кверху от вершины означает гипермобильность
• Вид диска на сагиттальной МРТ:
о Гипоинтенсивный сигнал на ПП, Т1, Т2
о В норме диск имеет форму галстука-бабочки
о При закрытом рте задний пучок находится в положении между 11 и 12 часами относительно мыщелка
о Важно: тонкая промежуточная зона находится в точке приложения максимальной силы между мыщелком и возвышенностью
о При открывании рта промежуточная зона диска скользит с мыщелком против возвышения
• Отделы сустава:
о Внутрисуставные мягкие ткани имеют сигнал от низкого до промежуточного во всех последовательностях
о Малое количество гиперинтенсивной на Т2 жидкости - норма
о Большая область гиперинтенсивного сигнала на Т2 свидетельствует о патологических изменениях (например, о выпоте)
г) Особенности лучевой анатомии височно-нижнечелюстного сустава:
1. Рекомендации по визуализации:
• Панорамные рентгенограммы позволяют увидеть ВНЧС и исключить тяжелые заболевания при первичном исследовании:
о Тем не менее, искажения и наложения делают их неподходящими для итоговой оценки
• МРТ-лучший метод оценки мягких тканей ВНЧС, в особенности определения положения суставного диска
• Сагиттальная МРТ - основной метод визуализации ВНЧС:
о Корональная МРТ с закрытым ртом (Т1/ПП), сагиттальная Т1/ПП, Т2 с закрытым и открытым ртом
о Т2 с жироподавлением - лучший метод для оценки выпота в суставе
• КТ в костном окне/КЛКТ для оценки костных структур:
о КЛКТ = меньшая доза
о Необходимы сагиттальные и корональные реформации
• Все реконструкции должны быть выполнены в плоскостях, аксиально скорректированных по углу мыщелка
2. Ошибки визуализации:
• В случаях явного ограничения открывания рта тщательно ищите патологию суставного диска:
о Все сагиттальные изображения необходимо оценивать с наружной стороны к внутренней на предмет смещения диска, которое может возникать в любом направлении
о Отсутствие изображений, скорректированных в аксиальной плоскости, может приводить к пропуску патологии или неверному заключению
• Кортикальная пластинка мыщелка может быть не полностью минерализованной до 20 лет; у детей меньшая выраженность кортикальной пластинки — норма
• Верхний край крыловидной ямки (передняя губа) может напоминать остеофит (шпору) и не должен ошибочно приниматься за признак дегенеративного заболевания сустава
• Пневматизация височного компонента сустава за счет ячеек сосцевидного отростка - частый вариант нормы
