а) Определение:
• Полость носа, околоносовые пазухи (верхнечелюстные, лобные, решетчатые, клиновидные) и окружающие структуры
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• Полость носа: треугольник, разделенный перегородкой по средней линии:
о Крыша: решетчатая пластинка
о Дно: твердое и мягкое небо
о Боковые стенки с прикрепленными к ним носовыми раковинами
о Носовая перегородка:
- Костная часть: перпендикулярная пластинка решетчатой кости сзади-сверху и сошник сзади-снизу
- Хрящевая часть: перегородочный хрящ спереди
о Носовые раковины:
- Костные верхняя, средняя, нижняя раковины выбухают в полость носа книзу и кнутри
- Область под каждой носовой раковиной называется соответственно верхним, средним, нижним носовым ходом
- Средняя носовая раковина прикрепляется сверху к решетчатой пластинке при помощи вертикальной пластинки, к глазничной пластинке сзади и снаружи при помощи базальной пластинки
о Носовые ходы:
- Верхний носовой ход: дренажная полость для задних ячеек решетчатого лабиринта через клиновидно-решетчатый карман
- Средний носовой ход: решетчатая булла-крупная ячейка решетчатой кости, расположенная в верхних отделах остиомеатального комплекса; является дренажной полостью для передних ячеек решетчатого лабиринта
- Средний носовой ход: полулунная расщелина - область между крючковидным отростком и решетчатой буллой; сюда осуществляется отток от передних ячеек решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи через воронку
- Нижний носовой ход: отток идет в передние отделы по носослезному протоку
2. Расположение носа и околоносовых пазух:
• Полость носа и околоносовые пазухи являются пневматизированными полостями верхней челюсти, лобной, клиновидной, решетчатой кости
На рисунке в сагиттальной плоскости показана анатомия костей наружной стенки носа. Верхняя и средняя носовые раковины удалены. Решетчатая булла и полулунная расщелина визуализируются ниже области прикрепления средней носовой раковины. Нижняя носовая раковина удалена частично, позволяя увидеть носослезный проток, открывающийся в передних отделах нижнего носового хода.
На рисунке (в сагиттальной плоскости) наружной стенки носа показаны пути оттока от пазух. Клиновидная пазуха и задние ячейки решетчатой кости дренируются в клиновидно-решетчатый карман в задних отделах полости носа. Верхнечелюстная пазуха дренируется через верхнечелюстную воронку, в то время передние ячейки решетчатой кости преимущественно в остиомеатальный комплекс/средний носовой ход через решетчатую буллу. Отток от лобных пазух осуществляется в средний носовой ход через носолобную дренажную систему.
На рисунке в корональной плоскости показаны нормальные варианты размеров верхнечелюстных пазух. Правая верхнечелюстная пазуха уменьшена, в то время как слева пневматизированы даже скуловой, небный, альвеолярный отростки. Обратите внимание, что корни моляров верхней челюсти вплотную прилежат к пазухе в области пневматизированного альвеолярного отростка, что может облегчать распространение патологического процесса в пазуху при заболеваниях зубов. Хирургические вмешательства в этой области также более вероятно могут приводить к образованию ороантрального соустья.
На рисунке показано отношение верхнечелюстной пазухи к окружающим костным структурам и зубам (как на панорамной рентгенограмме). Пазуха обычно располагается в передне-заднем направлении от латеральной стенки носа до заднелатеральной стенки верхней челюсти, и в верхне-нижнем направлении от дна глазницы до альвеолярного отростка. Скуловой отросток верхней челюсти и скуловая дуга накладываются на пазуху.
3. Топографическая анатомия носа и околоносовых пазух:
• Верхнечелюстная пазуха: парная воздухоносная полость в верхней челюсти:
о Дренируется через устье, расположенное вдоль переднего края медиальной стенки, в воронку, затем в полулунную расщелину и в средний носовой ход
о Возможна пневматизация альвеолярного, скулового, лобного или небного отростка (феномен экспансии пазухи)
о На интраоральных изображениях часто обнаруживаются перегородка и бороздки/каналы нервно-сосудистых пучков
• Решетчатая пазуха: парные группы из 3-18 ячеек в решетчатом лабиринте:
о Выделяют переднюю и заднюю группы, разделенные базальной пластинкой, при помощи которой средняя носовая раковина крепится к глазничной пластинке с наружной стороны
о Решетчатая булла: доминирующая передняя ячейка решетчатой кости, выбухающая книзу и кнутри в воронку полулунной расщелины
о Передний путь оттока: в передний карман полулунной расщелины и средний носовой ход через решетчатую буллу
о Задний путь оттока: верхний носовой ход и клиновидно-решетчатый карман
• Лобная пазуха: парная воздухоносная полость в лобной кости:
о Дренируется через лобный карман в средний носовой ход
• Клиновидная пазуха: парная воздухоносная полость в клиновидной кости:
о Дренируется в клиновидно-решетчатый карман
о Возможна пневматизация крыловидных отростков
• Экстрамуральные околоносовые воздухоносные ячейки:
о Подглазничные решетчатые ячейки (Галлера): ячейки решетчатой кости, находящиеся в нижних внутренних отделах дна глазницы
о Бугорковые ячейки носа: самые передние воздухоносные ячейки в слезной кости или верхней челюсти
о Клиновидно-решетчатые ячейки (Оноди): задние ячейки решетчатой кости с наиболее выраженной пневматизацией в верхненаружных отделах; тесно прилежат к зрительному нерву
На одной из трех периапикальных рентгенограмм, иллюстрирующих возможные варианты нормы верхнечелюстной пазухи, определяется «перевернутая буква Y» в области пересечения дна носовой ямки с дном верхнечелюстной пазухи. Носовая перегородка визуализируется апикальнее 2-го премоляра.
На периапикальной рентгенограмме определяется вариант нормальной морфологии дна верхнечелюстной пазухи - пневматизированный альвеолярный отросток между 1-м моляром и 2-м премоляром. Скуловой отросток верхней челюсти часто накладывается на пазуху на периапикальных рентгенограммах задних зубов верхней челюсти, и выглядит как толстая изогнутая рентгеноконтрастная линия (как и на представленной рентгенограмме).
На рентгенограмме визуализируется рентгенопрозрачная линия, пересекающая верхнечелюстную пазуху. Эта линия представляет собой задний верхний альвеолярный канал в стенке пазухи, в котором проходят задние верхние альвеолярные нервы и сосуды. Она может быть ошибочно принята за перелом, если не распознается как нормальная анатомическая структура.
На кадрированной панорамной рентгенограмме визуализируется неизмененная верхнечелюстная пазуха. Обратите внимание на многочисленные наложения на пазуху, затрудняющие ее визуализацию. При анализе панорамных рентгенограмм необходимо всегда оценивать границы верхнечелюстной пазухи (кортикальную пластинку) для исключения любой патологии, приводящей к ее деструкции. Рентгеноконтрастные линии, обусловленные изображениями скулового отростка верхней челюсти и заднего края крыловидно-верхнечелюстной щели, проходят практически параллельно задней стенке верхнечелюстной пазухи. Эти три линии нужно оценивать вместе, чтобы убедиться в отсутствии патологии.
На кадрированной панорамной рентгенограмме визуализируется верхнечелюстная пазуха; альвеолярный отросток рядом с молярами пневматизирован. Утолщение слизистой оболочки позволяет заподозрить воспаление.
На панорамной реформатированной КЛКТ определяется расширение границ пазухи кпереди (в передние отделы верхней челюсти). Этот вариант важно отметить, если планируется лечение (имплантация) в области резцов.
На кадрированной панорамной рентгенограмме у пациента с рецидивирующими одонтогенными кистами между 2-м премоляром и 7 -м моляром визуализируется хорошо отграниченный рентгенонегативный участок с кортикальной пластинкой - подтвержденная дополнительная камера пазухи. Обратите внимание на отсутствие воздействия на зубы (смещения или резорбции), что позволяет сделать заключение о варианте анатомии.
На кадрированной панорамной рентгенограмме в правом альвеолярном отростке в месте ожидаемого расположения верхнечелюстной пазухи визуализируется хорошо отграниченный рентгенонегативный участок с кортикальной пластинкой, который в этом случае является кистозным образованием, имитирующим дно пазухи в норме. Правая верхнечелюстная пазуха недоразвита.
На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется высокое положение дна полости верхнечелюстной пазухи, обусловленное одонтогенной кистой на фоне импактного 3-го моляра. Патологические образования, воздействующие на верхнечелюстные пазухи извне, вт.ч. в области альвеолярного отростка, могут выглядеть покрытыми кортикальной пластинкой при распространении в пазуху за счет периостальной реакции со смещением кортикальной пластинки дна пазухи кверху.
На кадрированной панорамной рентгенограмме визуализируется подглазничная решетчатая ячейка (Галлера), непосредственно прилежащая к подглазничному каналу с внутренней стороны (вариант нормы).
На корональной КЛКТ визуализируется подглазничная решетчатая ячейка (Галлера) справа. Это вариант нормы, на который необходимо обращать внимание при больших размерах с обструкцией воронки и нарушением оттока от верхнечелюстной пазухи, а также при планировании вмешательства на пазухах (с целью предупреждения проникновения в глазницу).
На корональной КЛКТ визуализируется подглазничная решетчатая ячейка (Галлера) слева. Обратите внимание, что левый подглазничный канал смещен книзу этой воздухоносной ячейкой. Также визуализируется перегородка в пазухе, отходящая от передненаружного края левой верхнечелюстной пазухи. Эти варианты анатомии необходимо учитывать при планировании вмешательства на пазухах.
На корональной КТ определяется асимметрия размера правой и левой верхнечелюстной пазухи (гипоплазия пазухи слева), что является нормальным анатомическим вариантом. Гипоплазия верхнечелюстной пазухи может в некоторых случаях приводить к изменениям границ верхней челюсти и размеров альвеолярного отростка (гипоплазия верхней челюсти).
На корональной КЛКТ визуализируются пневматизированные за счет ячеек решетчатой кости средние носовые раковины (буллезная раковина, concha bullosa). Это состояние является вариантом нормальной анатомии, но у некоторых пациентов раковины могут блокировать пути оттока из верхнечелюстных пазух в средний носовой ход или приводить к сужению просвета полости носа, уменьшая поток проходящего воздуха.
На корональной КЛКТ визуализируются пневматизированные крючковидные отростки решетчатых костей, которые могут обусловливать обструкцию путей оттока от верхнечелюстных пазух. У этого пациента признаков заболеваний пазух не определяется.
На корональной КТ околоносовых пазух (1 из 9) в коаном окне без контрааного усиления, расположенных сзади-наперед, над носоглоткой визуализируются клиновидные пазухи.
На томограмме за верхнечелюстными пазухами визуализируются крыловидные пластинки. Обратите внимание на круглое отверстие и Видиев канал снизу и снаружи от клиновидной пазухи.
На томограмме визуализируются множественные анатомические структуры, окружающие крылонебную ямку (КНЯ). Наружной областью выхода из КНЯ является крыловидно-верхнечелюстная щель, через которую КНЯ сообщается с жевательным пространством. Кверху КНЯ открывается через нижнюю глазничную щель, с внутренней аороны сообщается с задненаружными отделами носа через клиновидно-небное отверстие.
На КТ визуализируются клиновидно-решетчатые карманы в виде вертикальных пневматизированных расщелин в задних отделах полости носа, в которые дренируются задние решетчатые ячейки и клиновидная пазуха. Обратите внимание на большой небный канал в области соединения твердого и мягкого неба снаружи. Злокачественные опухоли могут распространяться из неба в крылонебную ямку по большому небному нерву.
На срезе через передние ячейки решетчатой кости визуализируется решетчатая булла, выбухающая книзу в средний носовой ход. Общая стенка между передними ячейками решетчатой кош и глазницей имеет толщину бумажного листа, из -за чего и называется бумажной (глазничной) пластинкой.
На срезе через остиомеатальный комплекс (ОМК) визуализируется воронка верхнечелюстной пазухи, через которую пазуха дренируется в средний носовой ход. Компонентами ОМК являются крючковидный отросток, средний носовой ход, воронка верхнечелюстной пазухи и решетчатая булла.
На корональной КТ передних ячеек решетчатой кости вдоль верхней стенки пазух и полости носа визуализируются решетчатая ямка (верхняя стенка решетчатой кости), решетчатая пластинка, петушиный гребень (снаружи вовнутрь). Внутриносовой обонятельный карман содержит слизистую оболочку носа, из которой может развиваться эстезионейробласгома.
На томограмме визуализируются носослезные протоки, расположенные в непосредственной близости к верхнечелюстным пазухам. Помните, что носослезный проток дренируется в передний карман нижнего носового хода.
На корональной КТ (срез через лобные пазухи) визуализируются передненижние экстрамуральные ячейки решетчатой кости (т.н. бугорковые ячейки носа). Обратите внимание на нормальный левый носослезный мешок, заполненный газом, сразу же снаружи от бугорковой ячейки.
На сагиттальной КТ (1 из 4, снаружи-кнутри) околоносовых пазух в коаном окне без контрастного усиления визуализируется носослезный проток, открывающийся в нижний носовой ход. Также обратите внимание на крылонебную ямку за верхнечелюаной пазухой.
На сагиттальной КТ визуализируется крючковидный отроаок сразу же под решетчатой буллой. Пространство между этими двумя структурами называется полулунной расщелиной.
На сагиттальной КТ визуализируются средняя и нижняя носовые раковины, а также базальная пластинка средней носовой раковины.
На сагиттальной КТ визуализируются передненижние ячейки решетчатой кости (бугорковые ячейки носа), находящиеся спереди и снизу от лобного кармана лобной пазухи. При инфицировании бугорковой ячейки происходит вторичное инфицирование лобного кармана и пазухи.
На одной из трех аксиальных томограмм пазух, расположенных сверху-вниз, визуализируются лобные пазухи со срединной перегородкой и тонкой задней стенкой, отделяющей пазухи от передней черепной ямки. Заболевания лобных пазух могут распространяться кзади в свод черепа.
На томограмме визуализируются ячейки решетчатой кости и клиновидные пазухи. Наружной стенкой решетчатых пазух является тонкая глазничная пластинка. Заболевания ячеек решетчатой кош могут распространяться через глазничную плашнку с формированием постсептального субпериостального абсцесса.
На КТ визуализируются верхнечелюстные пазухи, вплотную прилежащие к носонебным протокам, крылонебной ямке, заверхнечелюстной жировой подушке. Обратите внимание на подглазничный нерв внизу сразу же до его выхода из подглазничного отверстия.
На аксиальной преконтрастной Т1 МРТ верхнечелюстных пазух и свода носа (1 из 6, расположенных сверху вниз), визуализируется передняя решетчатая артерия, прободающая глазничную пластинку и проникающая в передние ячейки решетчатой кости.
На томограмме (срез через средние отделы глазных яблок) визуализируются ячейки решетчатой кости, вплотную прилежащие к экстракональной жировой клетчатке и наружной прямой мышце. Глазница отделена от решетчатой пазухи лишь тонкой глазничной пластинкой. Если лечение при инфицировании решетчатой пазухи было неадекватным, возможно распространении инфекции в глазницу.
На аксиальной томограмме на уровне верхней части верхнечелюстных пазух визуализируются решетчатая булла, средний носовой ход, средняя носовая раковина. Обратите внимание на нормальный носослезный проток в передних отделах наружной стенки носа.
В крылонебной ямке визуализируется внутренняя верхнечелюстная артерия - основная анатомическая структура, расположенная здесь. С внутренней стороны крылонебная ямка открывается клиновидно-небным отверстием, возле носового края которого может возникать ювенильная ангиофиброма. Через это отверстие опухоль часто распространяется в крылонебную ямку.
На томограмме визуализируется носослезный проток, открывающийся внизу в передний карман нижнего носового хода. Если нижняя носовая раковина, имеющая наибольший размер из всех, большая и асимметричная, она может быть ошибочно принята за объемное образование.
На уровне средней трети верхнечелюстных пазух визуализируется задний отдел полости носа, непосредственно сообщающийся с носоглоткой. За верхнечелюстной пазухой находится заверхнечелюстная жировая подушка - верхняя часть щечного пространства.
в) Особенности лучевой анатомии носа и околоносовых пазухи:
1. Вопросы:
• В большинстве случаев при лучевых исследованиях заболевания не обнаруживаются или спорадически выявляются легкие (необструктивные) заболевания
2. Рекомендации по визуализации:
• Типичные признаки риносинусита лучше всего определяются на КТ без КУ, КТ в костном окне, КЛКТ
• Для визуализации осложнений синусита может использоваться КТ с КУ, тем не менее, МРТ с КУ лучше отображает окружающие структуры
3. Подходы к визуализации:
• Корональная КТ пазух для предоперационной оценки и контроля при воспалительных заболеваниях носа и пазух
• МРТ: при необходимости диагностики сложных воспалительных или опухолевых заболеваний применяется контрастное усиление:
о Как минимум одна постоконтрастная последовательность должна сопровождаться жироподавлением
• Для визуализации верхнечелюстных пазух применяется интраоральная и панорамная рентгенография:
о Оценка пазух абсолютно необходима, хотя и не может быть осуществлена полностью
о На панорамных рентгенограммах обязательно нужно идентифицировать все границы пазух:
- Отсутствие кортикальной пластинки может быть неявным, но единственным признаком деструктивного поражения
- Одновременно нужно оценивать скуловой отросток верхней челюсти и крыловидно-верхнечелюстной шов
4. Возможные ошибки визуализации:
• Учитывайте варианты пневматизации пазух
г) Клинические особенности. Клиническое значение:
• Риносинуситом обусловлено более двух миллионов посещений врача в год и два миллиарда долларов непосредственных затрат ежегодно (в США)
• Близость моляров верхней челюсти к верхнечелюстным пазухам может приводить к иррадиации боли в эти структуры
• Риск смещения зуба/корней в верхнечелюстную пазуху или формирования ороантрального соустья при удалении зуба
• Возможно распространение заболеваний зубов или новообразований альвеолярного отростка в верхнечелюстные пазухи:
о Обращайте внимание на периостальную реакцию или смещение дна пазухи кверху, что свидетельствует о внешнем воздействии на нее
о Нетипично расположенная пазуха может имитировать кисту
