3. Определение:
• КНЯ: область пересечения важных структур полости носа, полости рта, жевательного пространства, глазницы, средней черепной ямки в глубоких отделах лица
На рисунке (сагиттальный срез) проиллюстрированы анатомические структуры, окружающие крылонебную ямку. Крылонебная ямка близко прилежит к нижнему глазничному отверстию вверху и важным структурам, выходящим из него, а также к витальным внутричерепным структурам сзади, кавернозному синусу и меккелевой полости с гассеровым узлом.
На сагиттальном рисунке (с увеличением) изображены структуры, проходящие через крылонебную ямку. Наличие путей пересечения в глубоких отделах лица создает возможность распространения заболеваний между глазницей, полостью носа и околоносовых пазух, жевательным пространством, полостью черепа. Внутренняя верхнечелюстная артерия отдает ветви, проникающие в отверстия вокруг ямки; рядом с ними изображены нервы, идущие от лица внутрь полости черепа через эту центральную лицевую область.
б) Анатомия крылонебной ямки. Обзор:
• КНЯ: трехмерная структура:
о Передняя стенка: задняя стенка верхнечелюстной пазухи
о Задняя стенка: крыловидные пластинки и нижняя поверхность малого крыла клиновидной кости
о Крыша: нижняя глазничная щель
о Дно: суживается по направлению к небным каналам
о Внутренняя стенка: перпендикулярная пластинка небной кости с клиновидно-небным отверстием
о Наружная стенка: сужается по направлению к крыловидно-верхнечелюстному шву
На одной из трех аксиальных КТ крылонебной ямки и окружающих структур (сверху-вниз) визуализируется круглое отверстие, из которого выходит верхнечелюстной нерв. Обратите внимание, что наружные стенки клиновидной пазухи близко прилежат к верхнему краю крылонебной ямки.
На аксиальной КТ (срез через крылонебную ямку) определяется этот путь пересечения в глубоких отделах лица. Визуализируются видиевы каналы, соединяющие крылонебную ямку с каменистым сегментом сонного канала с обеих сторон. Не путайте видиев канал с круглым отверстием, находящимся выше и наружнее.
На аксиальной КТ визуализируются большое и малое небные отверстия, из которых выходят большой и малый небные нервы (соответственно) на пути от крылонебной ямки вниз к небу.
в) Лучевая анатомия крылонебной ямки:
1. Обзор:
• КНЯ - важный анатомический ориентир: область вероятных путей распространения заболеваний в глубоких отделах лица
2. Расположение:
• Маленькая, но важная структура в глубоких отделах лица, с границами, образованными костями
3. Топографическая анатомия:
• Границы:
о Передняя: задняя стенка верхнечелюстной пазухи
о Задняя: крыловидный отросток клиновидной кости
о Внутренняя: перпендикулярная пластинка небной кости
4. Внутренние структуры:
• Крылонебный ганглий
• Верхнечелюстной нерв (ЧМН V2), входящий в круглое отверстие
• Дистальная внутренняя верхнечелюстная артерия, входящая в крыловидно-верхнечелюстную щель
На первой из трех корональных КТ (сзади-наперед) визуализируются пути сообщения между крылонебной ямкой и средней черепной ямкой. Круглое отверстие расположено нормально: вверху и снаружи от видиева канала.
На корональной КТ (срез через задние отделы крылонебной ямки и вертикальный сегмент большого небного канала) определяется, что этот канал сообщается с крылонебной ямкой вверху, заканчиваясь большим небным отверстием внизу. Большой небный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию задних 2/3 мягкого неба, достигает неба, проходя через большой небный канал.
На корональной КТ передних отделов крыловидной ямки визуализируются пути сообщения со сводом носа и подвисочной ямкой. Клиновидно-небное отверстие покрыто слизистой оболочкой, но является возможным путем распространения заболевания.
г) Особенности лучевой анатомии крылонебной ямки:
1. Вопросы:
• Сообщение:
о Крыловидно-верхнечелюстная щель: открывается кнаружи в жевательное пространство носоглотки между верхней челюстью и латеральной крыловидной пластинкой
о Клиновидно-небное отверстие: открывается кнутри в верхний носовой ход; покрыто слизистой оболочкой
о Круглое отверстие: открывается кзади в среднюю черепную ямку; из круглого отверстия выходит верхнечелюстной нерв (ЧМН V2)
о Видиев канал: открывается ниже круглого отверстия кзади рваным отверстием, из которого выходит Видиев нерв
о Нижняя глазничная щель: открывается кпереди в глазницу, содержит подглазничный нерв и артерию
о Крылонебный канал: канал, идущий книзу к большому и малому небным отверстиям, открывающимся в полость рта (содержит нисходящий небный нерв и артерию)
2. Рекомендации по визуализации:
• Для полной оценки объемного образования в КНЯ, как и для других поражений возле основания черепа, требуется КТ в костном окне (для исследования костей) и МРТ с контрастным усилением (для исследования мягких тканей)
3. Подходы к визуализации:
• Тонкие срезы (1 мм или меньше), костный алгоритм, аксиальные срезы без контрастного усиления для наилучшей оценки структур, окружающих КНЯ
• МРТ глубоких отделов лица с контрастным усилением позволяет лучше всего оценить патологию мягких тканей КНЯ:
о Аналогично большинству патологических экстракраниальных образований головы и шеи, для визуализации поражений КНЯ лучше всего подходит преконтрастная МРТ (Т1)
4. Особенности визуализации:
• Аксиальные преконтрастные Т1-взвешенные изображения часто лучше всего позволяют различить плохо заметные поражения КНЯ
• Как и при большинстве лучевых исследований головы и шеи крайне важна клиническая информация
5. Ошибки визуализации:
• Остерегайтесь артефактов сатурации жира:
о «Засветка» в области перехода между тканью и газом может скрывать КНЯ, т.к. пневматизированная верхнечелюстная пазуха находится непосредственно спереди от КНЯ
• Артефакты от зубной амальгамы также могут скрывать плохо различимые поражения КНЯ
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• В КНЯ пересекаются различные структуры в глубоких областях лица:
о Периневральная опухоль твердого/мягкого неба может распространяться по небным нервам кверху в КНЯ
о Возможно периневральное распространение опухолей щеки, верхнечелюстной пазухи, глазницы по подглазничному нерву в КНЯ
о Опухоли КНЯ могут проникать внутрь полости черепа через круглое отверстие или видиев канал
2. Функция и дисфункция:
• Крылонебный ганглий содержит постсинаптические клеточные тельца парасимпатических нервов и отдает симпатические волокна:
о Парасимпатические волокна от верхнего слюноотделительного ядра в стволе мозга входят в ганглий с видиевым нервом, большим поверхностным каменистым нервом и промежуточным нервом (ветвью лицевого нерва)
о Симпатические волокна видиева нерва сообщаются с большим и малым небными нервами и ветвями ЧМН V2:
- Иннервируют слезную железу, железы полости носа, околоносовые пазухи, крышу полости рта
