Послеоперационный уход за раной в полости рта и варианты их заживления
Процесс заживления хирургической раны состоит из трех последовательных фаз: воспалительной фазы, фазы пролиферации и фазы созревания (ремоделирования).
1. Воспалительная фаза развивается в первые 5 дней после хирургического вмешательства и характеризуется сосудистым ответом, который приводит к гемостазу с образованием кровяного сгустка и повышению проницаемости кровеносных сосудов для проникновения жидкостей, антител, факторов роста, ферментов и белых клеток крови (нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов).
2. Фаза пролиферации развивается между 5-м и 14-м днем после хирургического вмешательства и включает восстановление эпителия и соединительной ткани:
- восстановление эпителия: миграция и пролиферация эпителиальных клеток вызывают поверхностное заживление раны. Однако для того, чтобы этот процесс происходил, необходима поддержка подслизистого (или подкожного) слоя;
- восстановление соединительной ткани: синтез коллагена фибробластами начинается через 48-72 ч. Агрегация молекул коллагена приводит к образованию микрофибрилл, организованных в пучки, которые затем образуют зрелые волокна коллагена.
3. Фаза созревания (ремоделирования): во время этой фазы, которая начинается через 14 дней после хирургического вмешательства, фибробласты замещаются миофибробластами, ответственными за стягивание тканей. Присутствие этих клеток вызывает ремоделирование и реорганизацию волокон коллагена, на завершение которых уходит 6-7 нед.
Клинически можно выделить два способа заживления: заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением.
а) Заживление первичным натяжением. Заживление первичным натяжением происходит тогда, когда края хирургической раны можно сопоставить и ушить без натяжения. Это предпочтительный путь заживления, поскольку он протекает в течение короткого промежутка времени и снижает риск инфицирования, вызванного проникновением бактерий в подслизистый слой или подкожную клетчатку.
Сразу после ушивания лоскута последовательно инициируются три фазы заживления раны (описанные выше); после начала воспалительной фазы, характеризующейся образованием фибринового каркаса, базальные клетки приступают к пролиферации, тем самым закрывая рану. Миграция и пролиферация соединительной ткани приводят к образованию рубцовой ткани, которая подвергается созреванию и организации.
б) Заживление вторичным натяжением. Заживление вторичным натяжением имеет место в тех случаях, когда края раны невозможно сопоставить, как это происходит в случае лунок зубов после удаления, рваных ран (или травматического дефекта мягких тканей) или раннего расхождения краев раны. В этом случае пространство, которое отделяет края раны, заполняется новообразованной грануляционной тканью.
Первоначально грануляционная ткань богата клетками крови — она хорошо васкуляризирована — и через 24-48 ч фибробласты, мигрирующие из окружающих тканей, колонизируют ее, образуя рубцовую ткань.
В последующие дни грануляционная ткань превращается в плотную фиброзную ткань, характеризующуюся наличием новообразованных коллагеновых волокон. Процесс заживления заканчивается полным превращением грануляционной ткани в рубцовую: миофибробласты ответственны за стягивание раны.
Однако стоит помнить, что на заживление внутриротовых ран влияют бактериальная колонизация и механические нагрузки, которым постоянно подвергаются мягкие ткани во время речи, жевания и глотания. Поэтому на процесс заживления могут влиять общие и местные факторы.
Среди общих факторов, которые могут ухудшить заживление тканей, выделяют хронические заболевания, системные инфекции, прием стероидных препаратов, нарушение иммунного ответа, лучевую терапию, диабет и другие системные состояния. Местные факторы, которые могут препятствовать заживлению тканей, включают наличие инородных тел и некротических тканей внутри раны, чрезмерное натяжение лоскута, ишемию, инфекцию, отсутствие поддержки лоскута из-за отсутствия здоровых, хорошо васкуляризированных тканей.
Рисунок 1. e. Тупое рассечение поверхностной слизистой оболочки проводят специальными ножницами
f. Поражение удалено
Послеоперационное ведение пациентов
Адекватное послеоперационное ведение пациентов может значительно способствовать минимизации послеоперационных осложнений и ускорению заживления. Факторы, которые необходимо контролировать, обычно представлены отеком, болью, кровотечением и инфекцией. Управление этими факторами может быть достигнуто путем обучения пациента некоторым простым правилам и правильной медикаментозной терапии.
а) Послеоперационные инструкции:
1. Снятие болевых ощущений и отека: сразу после операции можно снизить боль и отек путем использования пакетов со льдом. Их следует прикладывать к коже над областью хирургического вмешательства на 20 мин каждые 10-15 мин в течение 3-4 ч.
2. Остановка послеоперационного кровотечения: послеоперационное кровотечение можно купировать посредством сдавливания области хирургической раны марлевыми тампонами, смоченными в стерильном физиологическом растворе или воде; компрессия должна поддерживаться в течение не менее 10-15 мин, чтобы обеспечить свертывание крови. Ополаскивания полости рта следует избегать в течение 8-12 ч после операции.
3. Инфекционный контроль: инфекционный контроль в послеоперационном периоде достигается посредством тщательной гигиены полости рта. Следует избегать чистки зубов в течение 8-12 ч после операции, но ее следует возобновить сразу по истечении данного промежутка времени. Необходимо заботиться о том, чтобы избежать какого-либо повреждения хирургической раны, которая поддерживается в чистоте путем ополаскивания полости рта раствором хлоргексидина (0,2% раствор хлоргексидина) 2-3 раза в день вплоть до снятия швов.
4. Диета: следует принимать только жидкую и не горячую пищу в течение не менее 24 ч после операции. До снятия швов назначается мягкая диета, и пациенту рекомендуется осуществлять жевание на здоровой стороне полости рта.
б) Фармакотерапия:
1. Снятие болевых ощущений и отека: обычно достигается приемом нестероидных анальгетиков/противовоспали-тельных препаратов, таких как кетопрофен. Стоит отметить, что дозировка подобных препаратов должна быть рассчитана в соответствии с весом пациента и что принимать их всегда следует на полный желудок и только при необходимости.
У детей до 12 лет применение нестероидных противовоспалительных препаратов не рекомендовано; вместо этого можно использовать парацетамол (или ацетаминофен). Однако правильная дозировка этого препарата должна быть рассчитана с большой осторожностью.
В случае, если в послеоперационном периоде прогнозируется значительная отечность, может быть показано введение кортикостероидов: в этом случае первую дозу следует вводить до операции или, самое позднее, сразу после операции.
2. Инфекционный контроль: основой послеоперационного инфекционного контроля является соблюдение послеоперационных инструкций, особенно тех, которые касаются гигиены полости рта и антисептики.
Несмотря на неизбежное присутствие бактерий в полости рта и нарушение целостности поверхностных тканей, вызванное хирургическим вмешательством, риск развития инфекционного процесса после операции относительно низок, особенно в случае непродолжительных и малоинвазивных вмешательств, по причине невосприимчивости организма к природным контаминантам. Поэтому в подобных случаях антибактериальная терапия не показана.
И наоборот, в случаях, когда существует значительный риск инфицирования (продолжительные и инвазивные операции, реконструктивные/регенеративные вмешательства на костной ткани, пациенты с ослабленным иммунитетом, пациенты с состояниями, подразумевающими высокий риск развития бактериального эндокардита), показан пред- и периоперационный прием антибиотиков.
Наиболее эффективная схема представлена проведением антибиотикопрофилактики в соответствии с протоколами Американской кардиологической ассоциации (АКА). Антибиотики первого выбора представлены пенициллинами и производными пенициллина, такими как амоксициллин, отдельно или в сочетании с клавуланатом. Пациентам с наличием в анамнезе побочных реакций или аллергии на пенициллины следует назначать макролиды или тетрациклины.
Основная схема предполагает введение максимальной суточной дозы антибиотика за 1 ч до операции в разовой дозе; повторная доза может быть введена через 6 ч после первой, и, в случаях высокого риска инфицирования, профилактика может дополниться полноценной антибактериальной терапией продолжительностью 5-7 дней. Обоснование антибиотикопрофилактики заключается в достижении пиковых уровней лекарственного средства в крови пациента, когда риск микробной пенетрации через сформированный лоскут выше.
С другой стороны, если антибактериальная терапия инициируется после операции, необходимы более высокие дозы препаратов и их длительное введение, что увеличивает токсичность и стоимость терапии без повышения ее эффективности.
Базовая схема антибиотикопрофилактики: два грамма (2 таблетки по 1 г) за 1 ч до операции и 1 г (1 таблетка) через 6 ч после приема первой дозы.
