Для большинства стоматологов удаление зуба является первым этапом хирургического лечения. Как и в случае любой другой хирургической процедуры, даже самая простая операция по-прежнему требует тщательного анализа клинического случая и правильного предоперационного планирования с последующим применением четко определенного хирургического протокола, в котором ничего не отдается на волю случая.
Кроме того, следует отметить, что удаление зуба редко представляет собой хирургическую манипуляцию, которая является самоцелью. Следовательно, сохранение альвеолярного гребня, достигнутое путем минимизации хирургической травмы в максимально возможной степени, имеет очень важное значение. Действительно, это позволяет сохранить объем костной ткани и морфологию лунки.
Данные факторы имеют соответствующие функциональные и эстетические последствия в отношении последующего протезирования, как посредством традиционных ортопедических конструкций, так и конструкций с опорой на внутрикостные имплантаты.
а) Показания для удаления зубов. Удаление прорезавшегося зуба показано при наличии поражений различной природы (травматических, эндодонтических, пародонтальных и т.д.), в ситуациях, когда зуб не может быть успешно восстановлен ортопедической конструкцией или когда его сохранение не представляется целесообразным ввиду местных условий или общего состояния здоровья пациента. Если рассматривать более подробно, удаление зубов может быть показано в следующих ситуациях.
1. Обширные кариозные поражения: особенно распространяющиеся на корни зуба, когда его восстановление затруднено или невозможно.
2. Периапикальный инфекционный процесс: когда эндодонтическое лечение (или повторное лечение) не устраняет периапикальное поражение, когда оно невозможно в связи с наличием непреодолимых препятствий в корневых каналах или когда противопоказано хирургическое эндодонтическое лечение из-за высокого риска ятрогенного поражения важных анатомических структур.
3. Заболевание тканей пародонта: в тех случаях, когда оно вызвало чрезмерную потерю пародонтальной поддержки, особенно если зуб обладает значительной подвижностью и отсутствуют необходимые условия для успешной регенеративной терапии.
4. Комбинированное эндодонто-пародонтальное поражение: прогноз при этом неблагоприятный из-за сложности лечения, которое делает результат менее предсказуемым (апикоэктомия может еще больше снизить поддержку зуба).
5. Горизонтальные и вертикальные переломы корня: поскольку они не поддаются лечению, удаление зуба неизбежно.
6. Ортодонтическое лечение: в особенности при скученности зубов ортодонт может направить пациента к стоматологу-хирургу с целью удаления зубов по ортодонтическим показаниям. Как правило, по функциональным соображениям для удаления выбираются первые премоляры, при условии что другие зубы не имеют инконгруэнтных реставраций или некачественного эндодонтического лечения, которые могут ухудшить их долгосрочный прогноз. В последнем случае могут быть удалены зубы с худшим прогнозом.
Прочие ортодонтические показания к удалению зубов будут подробно описаны в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше («Удаление ретенированных зубов»).
7. Мальпозиция зубов: когда неправильное положение зубов вызывает травму окружающих тканей. Например, третьи верхние моляры, имеющие щечный наклон, могут вызывать прикусывание слизистой оболочки щеки.
Экструдированные зубы также следует удалять в случаях, когда ортодонтическое вмешательство неосуществимо, когда наличие экструдированных зубов препятствует восстановлению противоположного зубного ряда или когда экструдированные зубы вызывают повреждения, связанные с прикусыванием слизистой оболочки противоположного зубного ряда.
8. Зубы в линии перелома челюсти: в случае, если они представляют собой препятствие для консолидации отломков, или когда они имеют не поддающиеся лечению поражения, которые могут вызвать развитие инфекционного процесса, таким образом предотвращая адекватную консолидацию.
9. Лучевая терапия области головы и шеи для лечения злокачественных опухолей: показано удаление зубов с признаками периапикальных и/или пародонтальных поражений, так как лучевая терапия вызывает метаболические изменения в пораженных тканях и снижение тканевой перфузии, что ограничивает действие лекарственных препаратов (например, антибиотиков, противовоспалительных средств) в данной области. Кроме того, удаление зубов у пациентов, ранее перенесших лучевую терапию, связано с более высоким риском развития лучевого остеонекроза.
10. Бисфосфонатная терапия (особенно внутривенная): она вызывает метаболические изменения и снижение перфузии крови в костной ткани. Данные факторы подвергают кость воздействию бактерий, колонизирующих полость рта, и могут предрасполагать пациентов к риску развития остеонекроза челюстей после хирургических вмешательств. Следовательно, все зубы, имеющие тяжелые эндодонто-пародонтальные поражения, должны быть удалены перед инициацией бисфосфонатной терапии.
11. Кариес или периапикальные инфекционные процессы временных зубов: если не происходит выпадение пораженных зубов, показано их удаление, чтобы предотвратить распространение патологического процесса на подлежащий постоянный зуб.
12. Анкилоз временных зубов: анкилоз временных зубов может препятствовать нормальному прорезыванию постоянного зуба и вызывать его эктопичное прорезывание или ретенцию.
13. Возможность замещения пораженных зубов внутрикостными имплантатами: всегда следует прилагать максимальные усилия для сохранения естественных зубов, но в отдельных случаях замещение пораженного зуба внутрикостным имплантатом может представлять собой наиболее надежное решение.
14. Финансовые проблемы: в некоторых случаях пациент может отказаться от консервативного лечения зуба в связи с его стоимостью.
б) Системные противопоказания для удаления зубов. Общие противопоказания, описанные в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), которые применимы к любому стоматологическому хирургическому вмешательству.
в) Местные противопоказания:
1. Острое воспаление тканей пародонта: особенно в случае значительных отложений зубного налета и зубного камня, так как это увеличивает частоту инфекционных осложнений, удлиняет процесс заживления, затрудняет манипулирование мягкими тканями и снижает эффективность местных анестетиков. В подобных случаях перед удалением зуба показано адекватное этиологическое лечение, направленное на устранение острого воспалительного процесса и снижение бактериальной нагрузки в полости рта. В частности, острый язвенно-некротический гингивит следует считать абсолютным противопоказанием к удалению зуба.
Тем не менее следует помнить, что при острых абсцессах с риском распространения инфекционного процесса может быть показано удаление пораженного зуба (если инициируется адекватная антибактериальная терапия).
2. Острый перикоронит (перикоронарит) частично ретенированного зуба и/или дентоальвеолярный абсцесс: антибиотикотерапию и этиологическое лечение следует проводить до удаления зуба.
3. Стоматит и острое воспаление слизистой оболочки полости рта: в особенности в случае вирусной этиологии (например, вируса герпеса) заболевание слизистой оболочки представляет собой противопоказание к удалению зуба из-за риска распространения вирусной инфекции и последующего ухудшения клинической картины.
4. Связь между зубом и злокачественной опухолью: удаление зуба абсолютно противопоказано по причине значительного риска распространения (диссеминации) злокачественных клеток.
5. Лучевая терапия: необходимо соблюдать особую осторожность при удалении зуба в облученной области челюсти по причине более высокого риска развития инфекционного процесса и лучевого остеонекроза.
