Ушивание лоскута представляет собой заключительный этап оперативного вмешательства. Материалы и методы наложения швов должны быть выбраны с целью оптимизации процесса заживления.

Что касается шовных материалов, следует обратить внимание на следующие их характеристики:
- материал и структура нити;
- диаметр нити;
- форма и радиус иглы;
- тело и кончик иглы.

а) Шовные материалы. Хирургические шовные материалы могут быть классифицированы на резорбируемые и нерезорбируемые.

1. Резорбируемые шовные материалы обычно предназначены для наложения глубоких швов (в области надкостницы, мышц, подслизистой ткани и подкожной клетчатки). Тем не менее резорбируемые шовные материалы также могут быть использованы для ушивания слизисто-надкостничных лоскутов в различных ситуациях, например, когда повторный доступ к ушитой ране затруднен или при лечении пациентов с одонтофобией и низким уровнем сотрудничества.

Резорбируемые шовные материалы изготавливают из натуральных материалов (например, тонкого кишечника быков, овец, свиней и лошадей), например кетгут, или синтетических материалов (например, из полимолочной-полигликолевой кислоты, или PLGA); каждый тип нити имеет специфические характеристики в отношении прочности на разрыв и времени резорбции.

Выбор между различными шовными материалами должен быть сделан не только в соответствии с личными предпочтениями хирурга, но также в первую очередь в зависимости от важности эффективного сшивания тканей до полного формирования стойкого к растяжению рубца.

Резорбируемые материалы являются более реактивными по сравнению с нерезорбируемыми: они фактически могут вызывать местную воспалительную реакцию, замедляющую заживление раны.

2. Нерезорбируемые материалы изготавливаются из натуральных или синтетических материалов. Среди первых наиболее широко используемым является шелк, который отличают хорошие механические свойства (прочность на разрыв, прочность узлов), высокая эластичность, гибкость и простота использования. К синтетическим материалам относятся нейлон, полипропилен, полиэстер и вспененный политетрафторэтилен (e-PTFE), которые снижают риск развития местной воспалительной реакции, но отличаются более низкой прочностью узлов. Если первостепенное значение имеет предотвращение местных воспалительных реакций, рекомендуется использовать нейлоновые и полипропиленовые мононити.

б) Структура нити. По структуре нити шовный материал подразделяют на мононити и плетеные нити (полинити) (рис. 1, а).

1. Плетеные нити, такие как шелк и полиэстер, более устойчивы по сравнению с мононитями, но являются более абразивными по отношению к мягким тканям и в большей мере подвержены бактериальной контаминации.

Чтобы уменьшить проницаемость и, следовательно, восприимчивость к контаминации плетеных нитей, было предложено использование различных материалов для их покрытия (воск, полимеры).

2. Монофиламентные нити, такие как нейлон и полипропилен, обладают противоположными характеристиками; фактически они проходят через мягкие ткани без какого-либо трения, не впитывают ротовые жидкости и не способствуют отложению налета. Тем не менее они отличаются большей жесткостью и могут стать источником дискомфорта для пациентов, особенно в тех случаях, когда диаметр нити превышает 4/0.

в) Диаметр нити. Шовные материалы выпускаются различных диаметров, которые обычно выражаются в долях миллиметра. Согласно международной кодификации, метрический размер преобразуется в соответствующее число нулей, которое увеличивается с уменьшением диаметра нити: например, условный номер 2/0 соответствует диаметру нити 0,3 мм, а номер 4/0 соответствует диаметру 0,15 мм. При выполнении хирургических вмешательств в полости рта показано использование шовных материалов небольшого диаметра. В целом следует использовать нити размером от 4/0 до 6/0.

Использование более тонких нитей связано с пониженным риском контаминации раны и, как правило, с образованием менее видимых рубцов, с другой стороны, такие нити менее устойчивы к растяжению. Однако, как упоминалось ранее, лоскуты всегда должны быть ушиты без натяжения. Следовательно, более тонких нитей должно быть достаточно для обеспечения адекватного закрытия хирургической раны. Использование более толстых нитей показано только для перевязки артериальных сосудов, в целях которой всегда следует выбирать нить, гарантирующую достаточную прочность узла.

г) Форма и радиус иглы. Иглы обычно изготавливаются из нержавеющей стали. В случае атравматичных шовных материалов игла и нить соединяются в соответствии с их диаметрами. Иглы малого диаметра менее травматичны, но более хрупки.

Выпускаются иглы различных форм и кривизны (1/4 окружности, 3/8 окружности, 1/2 окружности, 5/8 окружности): выраженная кривизна упрощает поверхностное ушивание мягких тканей, в то время как уменьшенная кривизна чаще показана для наложения межзубных швов (рис. 1, b).

д) Геометрия кончика иглы. Геометрия кончика иглы может быть различной: первое отличие имеется между иглами с круглым профилем (атравматичными) и треугольным профилем (режущими). Кончики игл с круглым профилем менее травматичны, но их проникновение через мягкие ткани более затруднено, особенно в случае толстой, кератинизированной слизистой оболочки; кончики игл с треугольным профилем имеют противоположные характеристики.

Выбор геометрии острия иглы в основном определяется личными предпочтениями хирурга. Тем не менее при ушивании тонких или деликатных тканей, как правило, следует отдавать предпочтение иглам с круглым профилем (рис. 1, с).

е) Снятие швов. Швы в полости рта, как правило, сохраняются в течение 6-8 дней, но в определенных случаях — до 10-14 дней (например, в случае выполнения реконструктивных/реге-неративных хирургических вмешательств). И наоборот, швы вне полости рта сохраняются в течение более короткого периода времени (4-5 дней). Данная мера, наряду с использованием тонких мононитей, направлена на снижение риска образования видимых рубцов. Простые непрерывные и узловые швы, а также матрасные швы снимаются путем натяжения узла анатомическим пинцетом и отрезания только одного конца петли нити под самим узлом с помощью тонких ножниц.

Подкожные швы обычно снимаются через 2-3 нед. после операции; для этого следует деликатно, но настойчиво потянуть за один из концов нити.

Методы наложения швов

Мягкие ткани и игла удерживаются с помощью хирургического пинцета и иглодержателя соответственно. Для большего контроля над иглой и правильного ее проникновения через мягкие ткани иглу следует надежно фиксировать в области дистальной части тела (в идеале — на уровне 3/4 расстояния от ее кончика) и перпендикулярно иглодержателю (рис. 2).

Выбор наиболее подходящей техники наложения швов имеет важное значение для быстрого заживления и правильного восстановления морфологии мягких тканей. Знание различных методов наложения швов и владение ими имеют основополагающее значение для решения любых клинических ситуаций. Швы называются объемными, если края лоскута после завязывания узла оказываются вывернутыми, и плоскостными, если края лоскута совмещаются в их исходном положении (рис. 3).

Следует помнить, что при увеличении контактной поверхности между сторонами лоскута необходимо использовать объемные швы, а также следует обеспечить водонепроницаемое закрытие хирургической раны, как в случае выполнения ре-конструктивных/регенеративных вмешательств на костной ткани. Объемные швы никогда не используются в хирургической стоматологии (рис. 3, d). Прочность шва обусловлена прочностью узла: когда используются шовные материалы, обеспечивающие хорошую прочность узла (например, шелк), достаточно трех узлов (двух по часовой стрелке и одного против часовой стрелки), чтобы завязать устойчивый узел, тогда как при наложении швов с использованием синтетических мононитей (например, нейлона), рекомендуется четыре или пять узлов (чередование узлов, завязанных по часовой стрелке и против).

а) Простой узловой шов. Это наиболее часто используемый шов в хирургической стоматологии: он показан для ушивания ран над здоровыми, хорошо васкуляризированными тканями, когда непроницаемость шва важна, но не обязательна (например, после удаления прорезавшихся или ретенированных зубов или удаления внутрикостных поражений) (рис. 4).

б) Горизонтальный матрасный шов («U-образный» шов). Этот шов особенно показан в случаях, когда воздухонепроницаемое закрытие хирургической раны является обязательным (например, при выполнении реконструктив-ных/регенеративных вмешательств на костной ткани), или когда лоскут не может быть наложен на здоровые, хорошо васкуляризированные ткани (например, при закрытии ороантральных свищей). Данный шов часто используется в пародонтальной хирургии (рис. 5).

в) Вертикальный матрасный шов. Обращение к вертикальным матрасным швам показано при необходимости компрессии мягких тканей. Данный шов широко используется в пародонтальной хирургии, поскольку он позволяет не только правильно расположить межзубные сосочки, но и прочно сдавить подлежащую кость (рис. 6).

Горизонтальный матрасный шов аналогичен вертикальному, единственное отличие заключается в направлении иглы при проникновении в мягкие ткани.

г) Простой непрерывный шов. Этот шов, как правило, показан для ушивания одиночных линейных разрезов: он обеспечивает более быстрое закрытие хирургической раны, но в случае расхождения одного узла нарушается целостность всего шва (рис. 7).

д) Подкожный шов. При ушивании хирургических ран или порезов кожи, чтобы снизить риск образования видимых рубцов, можно использовать подкожные швы. Подкожный шов представляет собой скрытую форму непрерывного горизонтального матрасного шва; он накладывается путем горизонтальных проколов через папиллярную дерму на чередующихся сторонах раны. Простое натяжение, приложенное к обоим концам нити, является достаточным для удержания краев раны рядом друг с другом без необходимости завязывания узлов.

- Также рекомендуем "Техника выполнения разреза и рассечения мягких тканей в полости рта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.12.2022