МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Методы увеличения объема костной ткани челюстей перед зубной имплантацией

Наличие атрофии костной ткани челюстей затрудняет проведение традиционных этапов имплантации, а в большинстве клинических случаев делает ее невозможной без соответствующих дополнительных хирургических вмешательств по подготовке альвеолярного гребня.

Имеющиеся в настоящее время методы предварительного хирургического вмешательства позволяют врачу — стоматологу-хирургу оптимально разместить имплантаты без забора костных трансплантатов, что, безусловно, положительно сказывается на снижении количества осложнений, связанных с забором аутотрансплантатов. Одним из таких методов является метод межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня (Ridge splitting technique), который заключается в продольной остеотомии альвеолярного гребня в сагиттальной плоскости с помощью специальных инструментов (боры и диски для остеотомии, долота или пьезоэлектрическая техника).

Инструменты устанавливаются между двумя кортикальными пластинами, постепенно расширяют альвеолярную часть челюсти и вестибулярно перемещают щечную кортикальную пластинку с частью губчатого вещества, что позволяет одномоментно или спустя 4-6 мес установить дентальные имплантаты стандартного диаметра.

A. Sciopioni и соавт. (1994), предварительно расширив альвеолярный гребень по указанному методу, установили 329 имплантатов 170 пациентам. Раскрывали имплантаты через 4-5 мес. Выживаемость имплантатов в течение 5 лет составила 98,8%. О пределах потери костной ткани вокруг имплантатов за этот период времени не сообщалось. Метод приемлем для суженных в щечно-лингвальном направлении альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти. Пирамидальная форма гребня с широким основанием является идеальным показанием к данной технике, так как это предотвращает риск отломов щечной кортикальной пластинки. При этом обязательным условием для проведения данного метода является достаточная высота альвеолярной кости.

A. Sethi и соавт. (2000) обследовали 150 пациентов, которым было установлено 449 имплантатов совместно с расширением альвеолярного гребня беззубой верхней челюсти. После проведения остеотомии они расширили гребень с помощью остеотомов и D-образных долот. В образовавшееся пространство были установлены имплантаты. Пациенты наблюдались в течение 5 лет. Выживаемость имплантатов составила 97%.

По данным С.М. Misch, исходная ширина альвеолярного гребня должна быть не менее 3 мм, в том числе содержать не менее 1 мм губчатого слоя. Необходимость подсадки аутокости в расширенное бикортикальное пространство оценивает оперирующий хирург. Наличие достаточного количества мягких тканей имеет решающее значение для кровоснабжения и поддержания жизнеспособности щечной кортикальной пластинки. При отсутствии притока крови от надкостницы и достаточного эндостального кровоснабжения в зоне межкортикальной остеотомии резорбция щечной кортикальной пластинки неизбежна, даже если в пространство будет уложена аутокость. Так, в исследованиях A. Sciopioni и соавт. (1994) и F. Bravi и соавт. (2007) показано, что через 7 мес после установки имплантатов в ранее расширенный костный гребень количественные показатели костной ткани не отличались от таковых при имплантации в изначально широкую альвеолярную кость.

Показания к применению метода межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня следующие.
• Атрофия альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти в горизонтальной плоскости при наличии узкого гребня с достаточно широким основанием.
• Достаточная вертикальная высота кости.
• Наличие губчатой кости между двумя кортикальными пластинками.

В литературе описаны различные методики проведения межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня с применением:
• долот и молотка;
• осциллирующей пилы;
• дисков для остеотомии;
• пьезоэлектрической техники.

Методы увеличения объема костной ткани челюстей перед зубной имплантацией
Рисунок 51. Этапы выполнения межкортикальной остеотомии с помощью ультразвукового скальпеля «Piezosurgery»

Преимущество остается за методом межкортикальной остеотомии с использованием пьезоэлектрической техники (рис. 51).

В работе А.Н. Воронова (2009) на основании эксперимента на 16 кроликах и клинического материала (120 пациентов) выявлено, что применение аппаратов с пьезоэффектом при выполнении операций в практике хирургической стоматологии оказывает щадящее действие на края костной раны. Результаты микробиологического исследования доказали бактерицидное действие аппаратов с пьезоэффектом, что способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений. Рекомендовано использование данных аппаратов при выполнении костнопластических операций (особенно при синус-лифтинге, остеотомии, при заборе костных аутотрансплантатов), удалении имплантатов, в пародонтологии. Следует подчеркнуть, что использование пьезоэлектрических инструментов дает хорошие результаты с меньшим количеством осложнений.

С. Lus соавтор. 2010) исследовали эффективность метода межкортикальной остеотомии альвеолярного гребня с помощью пьезохирургической установки с одномоментной установкой имплантатов.

Всего проведена 61 операция, установлено 180 имплантатов. Исходная ширина гребня варьировалась от 1,5 до 5,0 мм (в среднем 3,3±0,7 мм). Плотность кости: тип I (11,1%), тип II (27,8%), тип III (28,9%) и тип IV (32,2%). Средняя длина пропила составила 14,8±10,8 мм, средняя конечная ширина гребня — 6,0±0,4 мм. На этапе раскрытия имплантатов пяти из 180 имплантатов не удалось остеоинтегрироваться (2,8%), все на верхней челюсти. Положительная результативность данной методики составила 95,1% на верхней челюсти и 100% на нижней челюсти. На протяжении 3-летнего периода наблюдения соответствующие показатели оставались неизменными. Использование пьезоэлектрических инструментов позволяет сократить количество операций, разместить имплантаты в условиях, где ранее потребовалось бы выполнение двухэтапного хирургического протокола.

Подчеркнем, что метод межкортикальной остеотомии может быть реальной альтернативой другим методам костнопластических операций, так как обладает меньшей степенью операционной травмы и хорошо переносится пациентами. Тем не менее ограничение в применении данного метода заключается в невозможности в ряде случаев вертикального увеличения альвеолярной кости, которое необходимо для получения высокого эстетического результата ортопедического лечения.

Следующий метод увеличения утраченного объема костной ткани — метод направленной костной регенерации с использованием резорбируемых и нерезорбируемых мембран. Регенерацией называют репродукцию или реконструкцию утраченной или поврежденной ткани с восстановлением формы и функции. Известно, что регенерация костной ткани происходит медленнее, если соединительная или эпителиальная ткань врастает внутрь дефекта. В таких случаях отмечается значительное уменьшение объема регенерата либо он не формируется вообще. Направленная регенерация — формирование костной ткани в области дефекта — обеспечивается за счет создания барьера, препятствующего врастанию других тканей из окружающих областей. В частности, эта техника используется для заполнения костных дефектов вокруг дентальных имплантатов.

Hurley и соавт. в 1959 г. впервые сообщили о возможности направленной регенерации костной ткани с помощью мембраны при выполнении трех условий: наличие сгустка крови, неповрежденных остеобластов и контакт с живыми тканями. В стоматологии востребованность данного метода оказалась очень велика в связи с широкой распространенностью заболеваний пародонта, которые приводят к существенной убыли альвеолярной кости и утрате зубов. В настоящее время накоплен значительный клинический материал, свидетельствующий об эффективности использования мембран при закрытии дефектов кости, а также в случае увеличения высоты и ширины атрофированных альвеолярных гребней.

В рамках применения метода НКР активно происходит совершенствование различных по происхождению и предназначению изолирующих мембран. В результате чего значительно расширяются показания к проведению дентальной имплантации, появляется возможность для установки имплантата в соответствии с планом лечения (Dahlin С. и соавт., 1998; Donos N. и соавт., 2002; Maiorana С. и соавт., 2005; Chiapasco М. и соавт., 2009; Miyamoto I. и соавт. 2011). Так, используемые мембраны по своим свойствам разделяются на нерезорбируемые (состоящие из политетрафторэтилена и титановой сетки) и резорбируемые. Резорбируемые мембраны в составе имеют коллаген, что и обусловливает их резорбцию. Основным их преимуществом является то, что эпителиальные ткани на поверхности регенерируют относительно стандартно, так как резорбируемые мембраны за счет своей мягкой консистенции и повторения контуров дефекта не раздражают мягкие ткани, контактирующие с краями мембраны.

Недостатком резорбируемых мембран является их нестабильная структура, в связи с чем их эффективно можно использовать или при незначительных степенях атрофии костной ткани, или для защиты имплантированных структур, таких как дентальные имплантаты, микроили мини-пластины. В большинстве клинических ситуаций фиксация резорбируемой мембраны не требует использования титановых пинов или микровинтов, так как при увлажнении в физиологическом растворе натрия хлорида или в крови резорбируемые мембраны слипаются с поверхностью воспринимающего ложа, что и облегчает их фиксацию. Следует отметить, что положительной стороной применения резорбируемых мембран является то, что они не требуют удаления (рис. 52.). Это позволяет достичь быстрого заживления мягких тканей над инородными структурами (имплантаты, микровинты, титановые сетки и т.д.), а также над неровными контурами костной ткани, например, при пересадке костных блоков. В случае экспозиции резорбируемой мембраны происходит рассасывание оголенного участка без провокации воспаления. Однако недостатком является отсутствие возможности поддержки объема для получения значительного прироста костной ткани (более 2 мм), что сильно ограничивает их остеорегенераторные возможности.

Методы увеличения объема костной ткани челюстей перед зубной имплантацией
Рисунок 52. Этапы выполнения операции дентальной имплантации и направленной костной регенерации (НКР) в области 1.2—2.2. В послеоперационном периоде установлены временные ортопедические конструкции

Резорбируемые мембраны не способны сохранять форму и удерживать тот костнопластический материал, который они покрывают в области реконструкции.

Вертикальное восстановление костной ткани с применением резорбируемых мембран затруднено из-за вышеописанного отсутствия возможности данных структур удерживать объем. Резорбируемые мембраны слипаются с поверхностью и не предотвращают компрессионное воздействие мягких тканей на зону регенерации, что приводит к формированию меньшего объема костной ткани, а также отсутствию возможности создания сглаженных переходов от горизонтальной поверхности альвеолярного гребня к вертикальной. Данный факт характеризует целесообразность применения резорбируемых мембран для защиты зоны оперативного вмешательства и стимулирования заживления мягких тканей за счет наличия биологической прокладки между областью ушивания разреза и зоной аугментации.

Нерезорбируемые мембраны являются одним из наиболее эффективных средств для регенерации костной ткани. Они представляют собой барьер для мягких тканей и при правильном, максимально плотном и герметичном позиционировании по периметру костного дефекта создают оптимальные условия для регенерации костной ткани. Использование нерезорбируемых мембран, состоящих из политетрафторэтилена, обладающего свойством полупроницаемости, позволяет на первых этапах послеоперационной реабилитации и последующей регенерации костной ткани поддерживать питание тканей под мембраной за счет плазменной диффузии со стороны периоста до тех пор, пока не сформируется новое микроциркуляторное русло со стороны воспринимающего костного ложа. Нерезорбируемые мембраны бывают бескаркасные и с титановым каркасом. Мембраны с титановым каркасом сохраняют заданную форму и подлежащий объем при реконструкции значительных костных дефектов.

В современной дентальной имплантологии использование нерезорбируемых мембран дало развитие целому направлению методов восстановления костной ткани и их последующему совершенствованию. К примеру, если еще недавно считалось, что вертикальный предел восстановления костной ткани с использованием метода НКР — это уровень в 7 мм, то на сегодняшний день уже доказана возможность формирования костной ткани высотой до 2 см.

Основой использования нерезорбируемых мембран для восстановления костной ткани по вертикали является то, что в данных ситуациях необходимо использовать мембраны, способные удерживать форму для сохранения подлежащего объема тканей, т.е. необходимо использовать мембраны с титановым каркасом. Сохранение подлежащего объема необходимо для защиты зоны аугментации от механического воздействия через слизистую оболочку, которое при отсутствии жесткой барьерной структуры может привести к коллапсу и, как результат, полному или значительному снижению результата реконструкции. Вспомогательно к каркасу мембраны также можно использовать тентовые микровинты для достижения максимальной плотности уровня фиксации мембраны (рис. 53).

Методы увеличения объема костной ткани челюстей перед зубной имплантацией
Рисунок 53. Этапы выполнения операции направленной костной регенерации (НКР). Установка дентальных имплантатов через 6 мес.

Использование нерезорбируемых мембран при сочетанной атрофии является наиболее сложной техникой костной реконструкции как в техническом, так и в физиологическом плане. Основной особенностью ее применения является то, что при сочетанном восстановлении имеется минимальное кровоснабжающее реци-пиентное ложе (в сравнении со всеми остальными вариантами атрофии), исходя из чего зона аугментации испытывает начальный дефицит кровоснабжения, и ей требуется более длительный промежуток времени для запуска остеорегенераторных процессов, а следовательно, любой недостаток технического исполнения операции приведет к неминуемому частичному или полному отсутствию клинического результата аугментации.

Некоторое снижение положительных результатов при применении нерезорбируемых мембран связывают прежде всего с их основными недостатками: неиндивидуальной формой, требующей адаптации во время операции, риском преждевременной экспозиции через слизистую оболочку и необходимостью повторной операции для удаления барьерных мембран и вследствие этого — повторной травмой тканей.

Длительное наблюдение (от 1 года до 5 лет) Simion и соавт. (2001) при проведении протезирования с опорой на дентальные имплантаты после увеличения вертикального размера альвеолярного отдела челюсти с использованием мембранной техники показало, что все имплантаты клинически стабильны и рентгенологически остеоинтегрированы. Уровень костного гребня за этот период уменьшился на 1,35-1,87 мм.

Таким образом, до недавнего времени в хирургической практике для фиксации костнопластических материалов и аутокостных трансплантатов при замещении костных дефектов традиционно использовались титановые конструкции, а также защитные мембраны, имеющие в своем составе титановый каркас, применение которых связано с необходимостью проведения последующего оперативного вмешательства с целью их удаления. Сегодняшние тенденции развития метода направленной костной регенерации развиваются в направлении механического совершенствования используемых мембран и биологических разработок материалов для аугментации на основе клеточных технологий. Предпринимаются усилия, направленные на разработку материалов, не уступающих по своим механическим характеристикам титану, но не требующих последующего удаления. Необходимыми требованиями к данным материалам являются высокая биосовместимость, прочностные характеристики, синхронность рассасывания с формированием новообразованной костной ткани.

- Также рекомендуем "Синус-лифтинг перед зубной имплантацией: показания, противопоказания, методы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.10.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.