Трудности и ограничения, возникающие при реабилитации пациентов с дефектами альвеолярного гребня верней и нижней челюсти с применением дентальных имплантатов, определяются количеством и качеством костной ткани и наличием важных анатомических образований в зоне предполагаемой установки имплантатов, что также имеет большое влияние на планирование и проведение лечения. Уменьшение объема альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей вызывает необходимость в проведении подготовительного этапа, включающего оперативные вмешательства, направленные на увеличение объема костной ткани и создание оптимальных условий для дентальной имплантации.

При реабилитации пациентов с полной и вторичной адентией приходится учитывать не только необходимость повышения высоты и ширины альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярной части верхней челюсти, но и функциональные нарушения жевательных мышц, проявляющееся в снижении их биоэлектрической активности, нарушении ритма жевания, увеличении периода жевания и количества жевательных движений, т.е. происходит полная разбалансировка жевательной системы (Логинова Н.К., 1994; Огородников М.Ю., 1998; Кулаков А.А., 2001). В связи с этим к реабилитации пациентов со значительной атрофией альвеолярного отдела челюсти предъявляются не только высокие эстетические, но и в первую очередь функциональные требования (Harris, 1997: Ekert et al., 1999; Дробышев А.Ю., 2000). Эстетические требования предъявляются в том числе и к коррекции мягких тканей альвеолярного отдела челюсти (Studer et al., 1997; Salama et al„ 1998).

В последнее время применяются различные методы, направленные на увеличение и оптимизацию параметров альвеолярной части нижней челюсти (костными аутотрасплантатами, взятыми с подбородочного отдела, угла и ветви нижней челюсти, из гребешка подвздошной кости, при помощи блоков ксеногенной деминерализированной кости, блоков из гидроксиапатита, ситаллов, метода НТР, сэндвич-техники и т.д.). Несмотря на применение различных материалов и методов, каждый из них имеет ряд положительных свойств и недостатков. Целью различного рода костнопластических оперативных вмешательств в большинстве случаев является подготовка к дальнейшей ортопедической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов.

Высокая эффективность, сравнительно короткие сроки реабилитации, сравнительно низкая травматичность, низкая вероятность развития осложнений, более предсказуемый результат метода, а также исключение использования чужеродных костных и синтетических материалов делают применение метода дистракционного остеогенеза наиболее предпочтительным в случаях комплексного лечения взрослых пациентов с частичной и полной вторичной адентией, осложненной выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти. Применение дистракционного метода может обеспечить решение многих проблем, связанных с длительностью, эффективностью лечения и закреплением полученного результата.

Реабилитация пациентов с применением дентальных имплантатов в первую очередь зависит от объема сохранившейся костной ткани. Утрата объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти при возрастной ее атрофии и после раннего множественного удаления зубов потребовала разработки и применения многих реконструктивных методов. Но наибольший интерес вызвало развитие метода дистракционного остеогенеза, позволяющего существенно улучшить условия для реабилитации пациентов с применением дентальной имплантации без использования костных трансплантатов (Klein et al., 1999).

В 1961 г. выдающийся отечественный хирург-ортопед Г.А. Илизаров предложил принципиально новый метод остеосинтеза, заключавшийся в фиксации отломков кости аппаратом автора и последовательном чередовании компрессии и дистракции. На его основе были разработаны способы лечения открытых многооскольчатых переломов, остеомиелита и опухолей длинных трубчатых костей. Основным достижением применения метода, названного основоположником «монолокаль-ным последовательным компрессионно-дистракционным остеосинтезом», явилась возможность восстанавливать длину конечности и возмещать дефект кости без применения костной пластики (Камерин В.К. и соавт., 1987). Г.А. Илизаров рассматривал напряжение растяжения как фактор, возбуждающий и поддерживающий регенерацию и рост кожи и мягких тканей (1984).

Впервые на I Всесоюзном съезде ортопедов-травматологов Г.А. Илизаров сообщил о стимулирующем влиянии дистракции костных фрагментов на остеосинтез (Илизаров Г.А., 1963). В последующие годы на основании большого клинического и экспериментального материала он сформулировал концепцию о возбуждающем и активирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей (Илизаров Г.А., 1983, 1986).

В нашей стране и за рубежом компрессионно-дистракционная техника появилась в челюстно-лицевой хирургии значительно позже, чем в общей травматологии. Компрессионно-дистракционные аппараты стали применять для удлинения тела нижней челюсти (Куцевляк В.И., 1986; Швырков М.Б., 1988; Шамсудинов А.Г. и соавт., 2000: Дробышев А.Ю., 2002; Synder et al., 1876; Michieli, Miotti, 1977; Mc-Carthy et al., 1992). Авторы сообщали об успешном дистракционном остеосинтезе при лечении врожденного недоразвития и приобретенных дефектов и деформаций нижней челюсти. Дистракционный остеогенез является предметом особого изучения при увеличении параметров нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном направлениях (Costantino, Friedman, 1991; Friedrich et al., 1997; Siciliano et al., 1998; Williams et al., 1998; Padwa et al., 1999).

При изучении дистракционного остеогенеза в альвеолярном отделе челюстной кости необходимо ориентироваться на фундаментальные основы процесса костеобразования, чтобы понять пути развития процесса дистракционного остеогенеза. При этом следует исходить из того, что механическая и метаболическая функции костной ткани обусловлены процессами ремоделирования кости.

Представление о сопряженной работе клеточных элементов кости обобщены в обзорах Meunier (1978) и Parfitt (1984). Согласно этим представлениям, костное моделирование определяет массу кости, ее предельный размер, форму и плотность кортикальной кости в период ее роста. Очевидно, что все эти факторы имеют особое значение при дистракционном остеогенезе в альвеолярной кости. Моделирование — это формообразование и рост кости, осуществляемые путем пространственной координации процессов формирования и резорбции кости, происходящих одновременно на различных участках костной поверхности. Ремоделирование выполняется клеточными элементами, состоящими из остеокластов и остеобластов, но, в отличие от процессов моделирования кости, эти клеточные агрегаты действуют скоординированно, производя новые структурные элементы трабекулярной и кортикальной кости. Отличительной особенностью заживления перелома с одновременной дистракцией явилась более выраженная периостальная реакция кости и перестроечные процессы в кортикальной пластине.

Эти факты объясняются влиянием механического раздражения, а именно натяжением волокнистых структур надкостницы в процессе дозированной дистракции, а также усилением васкуляризации компактной кости за счет компенсированного развития периостальных сосудов. Г.А. Илизаров (1968) экспериментально доказал, что напряжение растяжением является фактором возбуждения и поддержания генеза и роста кости.

Рентгеноморфологические исследования в эксперименте на собаках (Чиркова А.М. и соавт., 1988) показали, что при замещении дефектов костей черепа методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову формирование костного регенерата подчиняется тем же закономерностям, что и при регенерации длинных трубчатых костей.

Изучение влияния режима дистракции на процесс костеобразования при больших удлинениях конечностей по Илизарову показало, что при постоянном темпе дистракции 1,0 мм в сутки на поздних стадиях удлинения (30-40% исходной длины сегмента) наблюдается снижение активности регенераторного процесса. Это связано с появлением в регенерате местной ишемии из-за микроциркуляторных расстройств, возникших в результате перерастяжения тканей. Перестройка при дистракционном остеосинтезе развивается параллельно реваскуляризации кости. Увеличение кровотока наблюдается сразу после начала дистракции. Снижение его через месяц указывает на достаточную зрелость костного регенерата. В регуляции костеобразования при дистракции существенная роль принадлежит остеотропным гормонам и циклическим нуклеотидам, так как с первого же дня возрастает концентрация паратирина, альдостерона, цАМФ, а затем кальцитонина и соматотропина.

Применение метода дистракции в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии предполагает достижение оптимальных эстетических и функциональных результатов, что требует инноваций, современных технических средств и постоянного совершенствования хирургических методик (Small, Engel, 2002). Именно поэтому при планировании проведения метода дистракции альвеолярного отдела челюсти следует предусматривать перемещение костных фрагментов в вертикальном, вестибулярном и оральном направлениях, а также учитывать дефицит мягких тканей в вертикальном направлении.

Метод дистракционного остеогенеза, достаточно полно изученный в травматологии, остается слабо разработанным в дентальной имплантологии. В частности, неясной остается морфологическая картина регенераторного процесса в альвеолярном отделе челюсти, включая костную ткань и слизистую оболочку. С этим тесно связаны сроки дентальной имплантации, от чего зависит успешная реабилитация пациентов с частичной и полной утратой зубов.

а) Биологические предпосылки дистракционного остеогенеза. Модифицированная версия метода Елизарова, известная как дистракционный остеогенез, в настоящее время широко применяется во всем мире. Особый интерес представляет применение этого метода в челюстно-лицевой области и в частности — на альвеолярном отростке. Механизм дистракционного остеогенеза пока раскрыт не полностью. Большая часть литературы, посвященной этому вопросу, основана на устаревшей парадигме заживления костной ткани до 1960 г. «Нефрон-эквивалентные» механизмы регенерации хорошо описаны в мягкотканных органах, эффекторные клетки обеспечивают все механизмы, необходимые для образования здоровой и патологической ткани, что характерно и для костной ткани. Эта парадигма для механизма регенерации костной ткани была доработана в Университете штата Юта. Согласно теории, получившей название «Ютовской парадигмы», эффекторные клетки действительно занимают важное место в костной философии, однако большую роль при этом играют и механические факторы.

В настоящее время известно, что кости обладают способностью к адаптации к окружающей среде, что биологи обозначают термином «фенотипическая пластичность».

Считается, что адаптационные механизмы, а следовательно, и биомеханическое действие, модулирующее прочность костей, контролируются скорее специфическими сигналами, определяемыми натяжением, чем самими эффекторными клетками. Адаптационные механизмы включают основные мультиклеточные единицы очагов костного ремоделирования и моделирования. Для увеличения прочности или уменьшения прочности кости эффекторные клетки функционируют совместно и зависят друг от друга. В то время как гормональное действие ответственно примерно за 10% постнатальных изменений, от которых зависят прочность и объем костной ткани, 40% этих изменений контролируются механическими эффектами. Моделирование происходит за счет отдельных очагов формирования и резорбции кости, которые изменяют форму кости, утолщают и укрепляют ее, перемещая ее очаги в толще ткани. Моделирование увеличивает прочность кости.

Ремоделирование включает резорбцию и формирование костной ткани в пределах основной мультиклеточной единицы. Кость перестраивается небольшими порциями за счет процесса, в котором возникает резорбция кости, которая затем сменяется формированием кости. Такое ремоделирование работает в двух режимах: «режиме сохранения» и «режиме отсутствия нагрузки». Ремоделирование в режиме сохранения замещает имеющуюся твердую ткань новой ламеллярной костью без существенного изменения массы и прочности костной ткани. При ремоделировании в режиме отсутствия нагрузки резорбируется больше кости, чем формируется, что приводит к уменьшению костной массы. Какой из двух режимов ремоделирования активен в то или иное время, зависит от специфического порога натяжения.

Суммарное воздействие этих нефрон-эквивалентных механизмов заключается в том, что кость нужно рассматривать как функциональную ткань, ответственную за механическое действие. Костный ответ определяется внутрикостным натяжением, а не только эффекторными клетками. Это утверждение противоречит парадигме 1960-х годов, согласно которой заживление кости являлось неделимым процессом, контролируемым генетическими, биохимическими и гуморальными факторами без влияния механических факторов. Основную роль в этом процессе играли остеобласты, а нефрон-эквивалентные механизмы не принимали никакого участия в нем. Ютовская парадигма обеспечивает более полное понимание функционирования костной ткани в процессе заживления, что является очень важной основой понимания принципов дистракционного остеогенеза.

Чтобы понять процесс образования кости в ходе альвеолярной дистракции, необходимо принимать во внимание как биомеханический, так и биологический эффекты. К биомеханическим эффектам относят трансформацию прилагаемых дистракционных сил в процесс «удлинения» кости, включая ригидность костной мозоли, костную анатомию и величину и вектор приложения дистракционных сил. Хотя биомеханика имеет основное влияние на планирование и осуществление альвеолярной дистракции в каждом конкретном случае, очень важно также учитывать, что биологический ответ может зависеть и от клеточных деформаций. С биологической точки зрения костная дистракция представляет собой прерывистое увеличение размеров тканей, находящихся в пространстве между костными фрагментами, что на клеточном уровне заключается в одноосевом растяжении клеток-предшественников и остеобластов. В результате приложения сил натяжения эпидермальные клетки демонстрируют активационные сигналы.

В клетках базального слоя в области дистракции наблюдается активный митоз. Увеличивается число фибробластов сухожилий и фасциальных оболочек нервов и мышц, происходит гипертрофия гранулярной эндоплазматической ретикулярной фармации, а также растет число их митохондриальных и цитоплазматических микрофиламентов. Фибробласты растут параллельно вектору дистракции и определяют направление коллагеновых и эластических волокон, образующихся из фибробластов. Вследствие формирования новых кровеносных сосудов, образующихся параллельно вектору натяжения, увеличивается кровоснабжение участка. Пролиферация эндотелиальных и гладкомышечных клеток формирует анастомозы с соседними кровеносными сосудами.

Скелетная мышечная ткань также реагирует на силы натяжения. Мышечный рост происходит как за счет гипертрофии существующих волокон, так и за счет дифференцировки мышечных клеток. Гистологическое исследование мышечного биоптата в участке дистракции на нижней челюсти показывает наличие транзиторной гипертрофии мышечных волокон вдоль вектора дистракции. Мышечные волокна, находящиеся в других плоскостях (не в плоскости вектора дистракции), имеют признаки атрофии и сопутствующего снижения синтеза белков.

Модель ютовской парадигмы позволяет врачу лучше понять, как и почему дистракционный остеогенез работает, подтверждает теорию, что форма следует за функцией. Эта парадигма также усовершенствовала теорию эффекторных клеток, согласно которой клетки на генетическом или гуморальном уровне программируют образование, моделирование и ремоделирование кости, при этом нефрон-эквивалентная теория заживления костной ткани акцентирует внимание на том, что модификация кости происходит под действием высокоспецифичных механических факторов.

б) Характеристика внутриротовых дистракционных аппаратов. Лечение пациентов проводится с применением внутриротовых накостных дистракционных аппаратов с жесткой накостной фиксацией при помощи фиксирующих шурупов, изготовленных из титана.

Основными составляющими частями дистракционных аппаратов являются фиксирующие пластины (опорная и транспортная) и дистракционный механизм.

Внешний вид дистракционных аппаратов представлен на рис. 85.

В случаях восстановления оптимальных параметров альвеолярной части нижней части во фронтальном отделе, когда на транспортный сегмент наиболее выраженно воздействует сила мышц дна полости рта, используется дистракционный аппарат с платой вектора дистракции или более мощной базисной фиксацией.

Использование данных дистракционных аппаратов позволяет одновременно проводить эффективную альвеолярную дистракцию до 15 мм.

в) Методы обследования пациентов с дефектами и атрофией альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти. У всех пациентов необходимо проводить: сбор жалоб и анамнеза, физические методы обследования, фотографирование, изготовление моделей зубных рядов и анализ их в артикуляторе, рентгенологическое исследование.

г) Клинический метод обследования. При осмотре и исследовании местного статуса уделяется внимание состоянию слизистой оболочки полости рта, величине и форме дефекта альвеолярной части нижней челюсти, а также соотношению зубных рядов.

При исследовании ВНЧС используется протокол обследования клинического функционального анализа. При исследовании окклюзионных взаимоотношений зубных рядов в привычной окклюзии и центральном соотношении челюстей используется полурегулируемый артикулятор, при необходимости — артикулятор, настроенный на индивидуальные параметры, полученные в результате электронной аксиографии.

При исследовании зубов применяли осмотр, перкуссию, пальпацию, рентгенологический метод и диагностические модели зубных рядов.

Оценивается состояние пародонта: наличие коротких уздечек губ и языка, рубцов, наличие и степень выраженности воспалительных явлений в пародонте, подвижность зубов.

Всем пациентам проводится хирургическая и терапевтическая санация полости рта.

д) Лучевые методы исследования. Рентгенологическое исследование осуществляется с использованием стандартной ортопантомографии, телерентгенографии, выполняемой в прямой и боковой проекциях, а также прицельной рентгенографии.

На ортопантомограмме хорошо видны челюстные кости, зубные ряды, полости носа и верхнечелюстных синусов. Следует помнить, что на ортопантомограмме имеет место увеличение объектов по вертикали, которое варьирует от 29 до 35% в зависимости от индивидуальных особенностей строения челюстей. Дисторсия изображения по ширине колеблется от 30 до 46%. W. Updegrave (1966), В.Я. Новикова (1986) и другие указывают, что степень увеличения изображения на этих снимках не одинакова в центральных и боковых отделах челюстей и варьирует от 7 до 32%. Путем сравнения правой и левой частей снимка можно получить представление об имеющем место дефиците костной ткани альвеолярной части, а также об объеме костной ткани, необходимом для восстановления параметров альвеолярной части для проведения дентальной имплантации.

Вся полученная информация необходима для выбора типа дистракционного аппарата, который в дальнейшем будет применяться для лечения данного пациента. Невзирая на все перечисленные возможности ортопантомографии, данная методика не лишена недостатков: в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных тканей может быть недостаточно четким и информативным.

Для более детального анализа клинической ситуации проводится КТ верхней и нижней челюсти. Предпочтительно проведение конусно-лучевой томографии в центральной окклюзии. В более сложных случаях рекомендуется изготавливать литографическую модель по данным компьютерной томографии.

На КТ и литографической модели определяется состояние костной ткани, выраженность и параметры дефекта альвеолярного гребня челюсти, намечается линия остеотомии, расположение и фиксация дистракционного аппарата. При использовании дистракционного метода во фронтальном отделе челюстей проводится КТ в центральном соотношении челюстей на восковых прикусных шаблонах, используется до проведения дистракционного метода. При анализе рентгенограмм и КТ изучается положение суставных головок нижней челюсти, параметры дефектов, соотношение альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти, а также контролируется поддержание оптимального вектора дистракции.

Для контроля после остеотомии, фиксации дистракционного аппарата и на этапах дистракции мы применяем только ортопантомографию. По окончании дистракционного метода и планировании дентальной имплантации применяли КТ.

е) Анализ окклюзионных взаимоотношений. Получение анатомических моделей зубных рядов производится после адаптации стандартных слепочных ложек или изготовления индивидуальных слепочных ложек в случаях полной адентии.

Для получения анатомических оттисков используется альгинатная слепочная масса, замешиваемая в четком соответствии с инструкцией. Модели зубных рядов изготавливаются по стандартной методике, предотвращающей негативное воздействие на гипс со стороны альгиновой кислоты. Модели зубных рядов изготавливаются предпочтительно из супергипса IV класса.

Далее изготавливается окклюзионный шаблон для определения центрального соотношения челюстей из светоотверждаемой пластмассы.

После фиксации центрального соотношения челюстей производится фиксация положения верхней челюсти с использованием арбитрарной лицевой дуги. Производится перенос модели верхнего зубного ряда в артикулятор и фиксация ее к верхней раме артикулятора. После отверждения гипса артикулятор переворачивается на верхнюю раму и осуществляется перенос модели нижнего зубного ряда на нижнюю раму артикулятора при помощи регистрата центрального соотношения челюстей. Далее проводится собственно анализ окклюзионных взаимоотношений. На полученных моделях изучается конфигурация альвеолярной части нижней челюсти в области предполагаемого проведения дистракционного метода.

Моделируется будущая ортопедическая конструкция (ваксап и макап) Таким образом, определяются необходимые вертикальные и горизонтальные параметры увеличения альвеолярного гребня, при этом лучше применять хирургический шаблон, который будет использоваться на этапе дентальной имплантации.

ж) Планирование лечения. Планирование лечения и реабилитации пациентов включает в себя:
• клиническое обследование;
• рентгенологическое обследование;
• клинический функциональный анализ;
• анализ моделей челюстей в артикуляторе;
• моделирование будущей ортопедической конструкции;
• определение идеальных параметров альвеолярной части и оптимальной позиции дентальных имплантатов;
• определение предполагаемых сроков дистракции;
• выбор типа дистракционного аппарата;
• разметка зоны и линии остеотомии;
• выбор способа контроля вектора дистракции;
• выбор типа дентальных имплантатов.

После диагностики и определения показаний к проведению метода дистракционного остеогенеза осуществляется планирование непосредственно фазы дистракции. Для чего изготавливаются модели верхней и нижней челюстей, проводится их дублирование с использованием силиконовых масс. Далее изготавливается окклюзионная пластинка для регистрации центрального соотношения челюстей, при этом используются светоотверждаемая пластмасса и прибор для фотополимеризации.

При помощи восковой моделировки производили моделирование оптимальных параметров альвеолярной части нижней челюсти в области предполагаемой реконструкции альвеолярной части и имплантации. Особенностями данной восковой композиции является ее модульность, позволяющая разделять ее альвеолярную часть и искусственные зубы, а также произвести проверку конструкции будущей ортопедической конструкции в полости рта.

После такой проверки проводим измерение полученного шаблона для установления необходимых параметров увеличения альвеолярной части. Определяем толщину в зоне вершины альвеолярного гребня и получаем, таким образом, величину необходимого вертикального увеличения, а также ширину альвеолярного гребня для планирования возможного увеличения ширины альвеолярного гребня в зоне предполагаемой имплантации.

Коррекция полученных данных проводится с использованием ортопантомографии и (или) КТ. В качестве рентгеноконтрастного ориентира используются маленькие (около 1 мм) кусочки кламмерной проволоки, установленные в наивысшей точке альвеолярной части шаблона. Устанавливали также топографию нижнечелюстного канала и ментального отверстия нижней челюсти, на верхней челюсти уровень грушевидного отверстия и верхнечелюстной пазухи, что помогает определять позицию дистракционного аппарата.

По результатам моделировки оптимальных окклюзионных взаимоотношений, а также эстетических параметров осуществляется анализ вектора дистракции и способы его фиксации и контроля во время проведения дистракционного остеогенеза.

На основании полученных требований планируется оперативное вмешательство, вид дистракционного аппарата, позиция и ориентация дистракционного аппарата, а также вариант задания и поддержания определенного ранее вектора дистракции. При необходимости изготавливаются ортопедические конструкции, стабилизирующие вектор дистракции, или используется фиксация активационного механизма дистракционного аппарата к несъемной ортодонтической аппаратуре.

После определения параметров увеличения альвеолярной части нижней челюсти выбирается дистракционный аппарат с учетом его особенностей. По нашему мнению, во фронтальном отделе нижней челюсти оптимально применять дистракционный аппарат типа Track фирмы Martin и фирмы «КОНМЕТ», так как данные аппараты позволяют выдерживать повышенные «стрессовые» нагрузки при их активации.

Зону и разметку линии остеотомии проводят на основании данных, полученных при рентгенологическом методе исследования. На основании ортопантомографии и КТ производится обследование зоны остеотомии, определяются параметры дистракционного (транспортируемого) сегмента, а также его топографическое пространственное положение относительно анатомических образований нижней челюсти (нижнечелюстного канала с нижнечелюстным нервом, подбородочного отверстия — местом выхода подбородочного нерва). Согласно топографии данных образований производится разметка линии остеотомии и уровня крепления фиксирующих плат.

з) Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти. После диагностики и определения показаний для применения метода дистракционного остеогенеза проводится планирование непосредственно оперативного этапа: увеличение параметров альвеолярного гребня с применением метода дистракционного остеогенеза. Для этого производили установку моделей верхней и нижней челюсти в артикулятор по описанной выше методике.

При измерении параметров альвеолярной части нижней челюсти на диагностических моделях и анализе данных лучевых методов диагностики выявлены некоторые закономерности формирования формы атрофии альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном и боковом отделах. Во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти определяется вертикальная форма атрофии альвеолярной части с потерей наружной и внутренней кортикальной пластинки. В боковом отделе нижней и верхней челюсти наблюдается комбинированная форма атрофии альвеолярной части с преимущественной атрофией вестибулярной кортикальной пластинки и смещением в язычном направлении центра альвеолярного гребня.

По результатам моделировки оптимальных окклюзионных взаимоотношений, а также эстетических параметров проводили анализ вектора дистракции и способов его фиксации и контроля во время дистракционного остеогенеза.

На основании полученных требований проводится планирование оперативного вмешательства, определяется вид дистракционного аппарата, его позиция и ориентация, а также вариант задания и поддержания определенного ранее вектора дистракции. При необходимости изготавливаются ортопедические конструкции, стабилизирующие вектор дистракции, или используется фиксация активационного механизма дистракционного аппарата к несъемной ортодонтической аппаратуре.

Оперативное вмешательство производится на фоне премедикации и под местной анестезией. После достижения адекватного обезболивания проводится линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы, при этом необходимо отступить 2-3 мм от границы прикрепленной десны вестибулярно, ближе к переходной складке. После чего производится формирование вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута и обнажение вестибулярной поверхности альвеолярной части и тела нижней челюсти только на величину установки дистрактора. Далее осуществляется разметка положения дистракционного аппарата и линии формирующей остеотомии с учетом непременного условия дивергенции вертикальных линий остеотомии дистрагируемого сегмента.

До проведения остеотомии фиксировали дистрактор со строгим соблюдением необходимого вектора, снимали аппарат, проводили остеотомию и фиксировали дистракционный аппарат на ранее приготовленное место. Необходимо учитывать анатомические образования на верхней и нижней челюсти. Важный аспект: при остеотомии высота и ширина кости в зоне фиксации и дистрагируемого фрагмента должна быть не менее 2 мм и 4 мм соответственно во избежание резорбции фрагмента и возможности фиксации аппарата. Это дает возможность сохранить заданный вектор дистракции и зафиксировать остеотомированный фрагмент в правильном положении.

При необходимости проводится оптимизация параметров вершины альвеолярного гребня для достижения оптимальной ширины альвеолярной части с помощью фрезы или скребка. Далее при обильном охлаждении и с помощью осциллирующей пилы или пьезохирургического наконечника проводится трапециевидная остеотомия с непременным сохранением надкостницы с язычной стороны альвеолярной части и тела нижней челюсти. Окончательное высвобождение транспортируемого сегмента проводится при помощи костных долот. После завершения остеотомии производится фиксация дистракционного аппарата при помощи винтов, а также проверка его функциональности и корректности формирования транспортируемого сегмента. Важнейшим условием является беспрепятственное вертикальное смещение дистрагируемого сегмента.

При пробной активации дистракционного аппарата проверяется также вектор дистракции и надежность его фиксации. Затем дистракционный аппарат возвращается в исходное положение, до максимального сближения дистрагируемого сегмента и донорского участка по линии остеотомии.

Операционную рану ушивают с учетом необходимости высвобождения активационного винта. Выполняется рентгенодиагностика с целью проверки корректности проведенного вмешательства.

Пациенту назначают антибактериальную терапию по стандартной схеме и полоскания полости рта раствором антисептика, проводится полный инструктаж пациента с выдачей письменных рекомендаций.

Контрольный осмотр проводится на следующий день, через день по необходимости или на 3-и сутки после оперативного вмешательства.

По истечении 7 сут после оперативного вмешательства производятся осмотр пациента и первая активация дистракционного аппарата. В дальнейшем активация аппарата проводится самостоятельно пациентом под контролем врача с шагом дистракции 1 мм в сутки за 2-3 приема. На 3-и сутки активации проводится рентгенологический контроль и контроль вектора дистракции, который при необходимости корректируется, осуществляется контроль состояния гигиены полости рта.

По завершении фазы дистракции проводится рентгенологический контроль, дополнительное информирование пациента об особенностях следующей фазы лечения и коррекция гигиены полости рта. При необходимости изготавливается временная ортопедическая конструкция, важной особенностью которой является исключение передачи жевательной нагрузки в области проведенной дистракции.

Спустя 4 мес после дистракции, по завершении фазы ретенции, проводится рентгенологический контроль и планирование этапа снятия дистракционного аппарата и дентальной имплантации. Под адекватным местным обезболиванием выполняется удаление дистракционного аппарата и установка дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров альвеолярной части нижней челюсти. По прошествии необходимого срока остеоинтеграции дентальных имплантатов проводится рентгенологический контроль, изготавливается ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты.

и) Морфологические и дополнительные методы обследования после метода дистракционного остеогенеза. Для изучения морфологических изменений, происходящих в костном регенерате, производился забор материала на 15-17-й неделе проведения дистракционного метода, т.е. по завершении ретенционного периода во время снятия дистракционного аппарата и установки дентальных имплантатов. Забор участка регенерата проводился костным трепаном на низких оборотах и с обильным орошением охлажденным физиологическим раствором натрия хлорида (рис. 86).

Далее проводилась декальцинация препарата в 25% растворе трилона В при pH 8,3-8,5 и последующая окраска препарата гематоксилином и эозином, а также по методу Шморля азокармином (рис. 87).

На поверхности костных перекладин располагаются остеобласты, а также отдельные многоядерные остеокласты. В целом морфологическую картину в описываемом участке костного фрагмента можно охарактеризовать как активный процесс перестройки костной ткани.

Определяется увеличенное содержание в надкостнице расширенных кровеносных сосудов. В некоторых остеонах каналы оказались расширенными.

При этом по внутренней поверхности канала остеонов выявляются расположенные довольно плотно друг к другу остеобласты с резко базофильной цитоплазмой. Губчатая кость в нижних частях изученного фрагмента имеет характерное для подобной структуры строение и не отличается какими-либо качественными особенностями.

Изучение сосудов микроциркуляторного русла пародонта осуществлялось методом УЗДГ перед проведением метода дистракционного остеогенеза во время, а также спустя 30 сут после активации дистракционного аппарата. Допплерографическое исследование проводилось на ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотока неинвазивным способом.

При анализе данных изменения объемной скорости кровотока, полученных при проведении допплерографического исследования, отмечается следующая динамика.

До проведения оперативного вмешательства средняя для всех пациентов объемная скорость кровотока во фронтальном отделе альвеолярной части нижней челюсти составляла 0,0054±0,0004 мл/с, в боковом отделе альвеолярной части нижней челюсти — 0,0053+0,0004 мл/с.

Спустя 7 сут после оперативного вмешательства полученные данные показали, что произошло снижение объемной скорости кровотока во фронтальном отделе нижней челюсти на 3,7% (0,0052+0,0003 мл/с), а в боковом — на 3,8% (0,0051±0,0003 мл/с).

Данные допплерографического исследования, полученные на 5-е сутки активации дистракционного аппарата, свидетельствовали о дальнейшем снижении объемной скорости кровотока на 29,6% во фронтальном отделе нижней челюсти (0,0038±0,0003 мл/с) и на 30,1% в боковом отделе альвеолярной части нижней челюсти (0,0037+0,0003 мл/с) (рис. 88).

В дальнейших исследованиях тенденция к снижению объемной скорости кровотока продолжалась. Спустя 10 сут активации дистракционного аппарата объемная скорость кровотока снизилась по сравнению с первоначальными показателями на 48,1% во фронтальном отделе нижней челюсти (0,0028±0,0003 мл/с) и на 49% в боковом отделе нижней челюсти (0,0027±0,0003 мл/с).

Данные, полученные при проведении УЗДГ спустя 30 сут после начала активации дистракционного аппарата, свидетельствовали о повышении компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла на 3,7% (0,0056±0,0004 мл/с) во фронтальном отделе нижней челюсти и на 5,7% (0,0056±0,0004 мл/с) в боковом отделе альвеолярной части нижней челюсти (рис. 89).

Исследования показали, что показатели линейной скорости кровотока, а также объемной скорости кровотока значительно снижаются в период активации дистракционного аппарата, что указывает на снижение компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла, что может влиять на процессы заживления и созревания костной ткани, но эти изменения носят временный характер, и спустя 30 сут после начала активации дистракционного аппарата уже наблюдается повышение показателей объемной и линейной скоростей кровотока, что говорит о повышении компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла и, по всей видимости, об активном ангиогенезе и повышении обменных процессов в области регенерата проведенного дистракционного метода.

У пациентов после установки дентальных имплантатов в зону полученного регенерата все имплантаты были остеоинтегрированы, при дальнейшем наблюдении не обнаружено никаких отличий от имплантатов, интегрированных в стандартных условиях.

Наш опыт насчитывает более 400 пациентов, пролеченных по данной методике, установлено более 1500 имплантатов. Мы отследили отдаленные результаты (от 1 года до 12 лет). Уровень осложнений сопоставим с уровнем осложнений при обычной дентальной имплантации. Таким образом, метод дистракционного остеогенеза является эффективным методом оптимизации параметров в случаях выраженного дефицита костной ткани альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти. Полученный нами положительный результат в сложных клинических случаях позволяет рекомендовать метод дистракционного остеогенеза в качестве регенеративного метода в предымплантологической подготовке с целью оптимизации параметров альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти.

- Также рекомендуем "Пример дистракционного остеогенеза послеоперационного дефекта бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти перед имплантацией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.10.2022