Пример пластики кости челюсти перед зубной имплантацией
Пациентка С., 57 лет.
Жалобы: нарушение функции жевания.
При осмотре полости рта выявлено: дефект зубного ряда обусловлен отсутствием зубов 4.4, 4.5, 4.6, 2.5, 2.6, утрата зубов произошла более 10 лет назад. При пальпации — в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6 альвеолярная кость тонкая с незначительно сниженной высотой, определяется дефект костной ткани с вестибулярной поверхности.
На основании клинико-рентгенологического обследования поставлен диагноз: частичная потеря зубов верхней и нижней челюсти с атрофией костной ткани альвеолярной части нижней челюсти справа в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6.
Для достижения полноценной стоматологической реабилитации пациентке предложен современный метод ортопедического лечения — протезирование с использованием дентальных имплантатов.
Проведено диагностическое рентгенологическое обследование. По данным КЛКТ: исходная ширина альвеолярной части нижней челюсти составила от 3,3 до 3,5 мм, высота — 12 мм. В области верхней челюсти слева в проекции зуба 2.5 — ширина — 4,9 мм, высота — 16 мм; 2.6 — ширина — 4,7 мм, высота — 6,6 мм (рис. 42, а, б).
Рисунок 42. Пациентка С., 57 лет. Серия конусно-лучевой компьютерной томографии
По данным рентгенологического обследования перед проведением дентальной имплантации пациентке показано предварительное выполнение костнопластической операции по восстановлению объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и выполнение операции открытого синус-лифтинга на верхней челюсти.
На основании клинико-лабораторного и рентгенологического обследования, результатов осмотра стоматолога-терапевта, стоматолога-ортопеда составлен план лечения, с которым пациентка ознакомлена, получено ее информированное согласие на проведение лечения.
а — серия КЛКТ нижней челюсти:
• срез нижней челюсти в аксиальной плоскости на уровне середины корней;
• срез в трансверзальной плоскости на уровне зубов 4.4, 4.5, 4.6. Выраженная атрофия альвеолярного отростка по ширине при достаточной высоте альвеолярного отростка. Плотность структуры кости удовлетворительная, толщина кортикального слоя — до 1,5 мм;
• фрагмент ортопантомограммы, реконструированной из КЛКТ. Адентия зубов 4.4-4.6. Высота альвеолярного отростка достаточна для проведения дентальной имплантации.
б — серия КЛКТ верхней челюсти:
• срез в трансверзальной плоскости на уровне зубов 1.5, 1.6. Атрофия альвеолярного отростка по высоте при достаточной ширине альвеолярного отростка;
• фрагмент ортопантомограммы, реконструированной из КЛКТ. Адентия зубов 1.5-1.6. Высота альвеолярного отростка недостаточна для проведения дентальной имплантации.
а) План лечения. Костнопластическая операция, состоящая из следующих этапов:
• Забор аутотрансплантата из наружной косой линии. Проведение аутокостной пластики костными блоками по типу винирной техники альвеолярной части нижней челюсти.
• Выполнение операции синус-лифтинга одномоментно с установкой имплантатов, удаление зуба 2.4 и одномоментная установка дентального имплантата.
• Через 6 мес установка дентальных имплантатов в области выполненных костнопластических операций.
• Через 6 мес второй этап имплантации и установка формирователей десны.
• Через 2 нед начало ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты.
Таким образом, период хирургического лечения с момента проведения аутокостной пластики до начала ортопедического лечения составляет 12 мес.
После клинико-лабораторного обследования, согласования плана лечения и санации полости рта проведено хирургическое лечение — операция аутокостной трансплантации по типу винирной техники.
Ход операции:
• выполнение разреза слизистой оболочки по вершине альвеолярного гребня нижней челюсти слева в позиции зубов 4.4, 4.5, 4.6 в условиях инфильтрационной анестезии препаратом артикаин + эпинефрин (Ультракаин Форте) (1:100 000) — 3,4 мл;
• отслоение слизисто-надкостничного лоскута, инструментальное измерение ширины альвеолярной части нижней челюсти реципиентной зоны (рис. 43, б);
• инструментальное измерение ширины альвеолярной части нижней челюсти реципиентной зоны и трансплантатов (рис. 43, в);
• забор костных блоков в области наружной косой линии нижней челюсти с помощью пьезоскальпеля Piezosurgery в режиме bone special и костного долота (рис. 44, д);
• выполнение декортикации вестибулярной поверхности альвеолярной части нижней челюсти с помощью фрезы для активации реципиентного ложа и остеоперфорации (рис. 43, е);
• моделирование из полученного костного блока двух аутотрансплантатов с помощью пил и боров разных диаметров;
• плотная адаптация аутотрансплантатов к подготовленному реципиентному ложу с жесткой фиксацией двумя микровинтами диаметром 1,2 мм (рис. 43, з). При неудовлетворительной адаптации к реципиентному ложу пространство между костным блоком и воспринимающим участком может заполниться фиброзной тканью или способствовать проникновению инфекции, что неблагоприятно скажется на аутотрансплантате, вплоть до его секвестрации и отторжения;
• использование коллагеновой мембраны Bio-Gide (Geistlich, Швейцария) и тромбоцитарной плазмы PRP (рис. 44, е);
• мобилизация слизисто-надкостничного лоскута. Для этого выполнили аккуратные рассечения надкостницы в области наибольшей толщины лоскута и закрыли послеоперационную рану, тщательно сопоставив края раны, с небольшим выворотом комбинацией узловых и матрасных швов Monosyl № 5-0 (рис. 44, ж).
Рисунок 43. Пациентка С., 57 лет. Диагноз: «частичная потеря зубов нижней челюсти с атрофией костной ткани альвеолярной части нижней челюсти справа в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6». а — исходная клиническая картина в полости рта; б — начальный этап операции — разрез и скелетирование альвеолярной части нижней челюсти слева; в — измерение ширины костной ткани альвеолярной части нижней челюсти; г — данные внутриротовых измерений ширины в области зоны реконструкции альвеолярной части нижней челюсти справа; д — забор костных блоков в области наружной косой линии нижней челюсти с помощью пьезоскальпеля Piezosurgery в режиме bone special и костного долота; е — выполнены остеоперфорации реципи-ентной зоны с помощью тонкого фиссурного бора или сверла; ж — смесь из аутокостной стружки, полученной с помощью костного скребка, костнопластического материала Bio-Oss (Geistlich, Швейцария) и тромбоцитарной плазмы PRP; з — фиксация трансплантата, трансплантаты точно адаптированы в атрофированном участке, фиксированы двумя мини-винтами
Рисунок 44. Пациентка С., 57 лет. Диагноз: «частичная потеря зубов нижней челюсти с атрофией костной ткани альвеолярной части нижней челюсти справа в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6». Этапы выполнения операции, а, б — измерение ширины зоны реконструкции альвеолярной кости после операции; в — мини-винтами фиксированы два аутотрансплантата в зоне реконструкции; г — поверх трансплантатов уложен остеопластический материал Bio-Oss (Geistlich, Швейцария); д — изоляция зоны реконструкции коллагеновой резорбируемой мембраной Bio-Gide (Geistlich, Швейцария); е — использование обедненной тромбоцитами плазмы (PRP); ж — вид ушитой раны, комбинация узловых и горизонтальных матрасных швов
Рисунок 45. Этапы выполнения операции синус-лифтинга одномоментно с установкой дентальных имплантатов
Следующий этап в соответствии с планом лечения — выполнение операции синус-лифтинга с одномоментной установкой имплантатов системы Astra-tech (Швеция) в области зубов 2.5 и 2.6 размерами 3,5x13,0 и в области зуба 2.4 размером 4,5x13,0 (рис. 45).
При клиническом осмотре через 6 мес после выполнения аутокостной пластики по типу винирной техники в области зубов 4.4, 4.5, 4.6 осложнений не выявлено, пациентке выполнено плановое КЛКТ-исследование.
По данным КЛКТ (рис. 46) определяется: аутокостный трансплантат высокой степени минерализации, имеются признаки остеоинтеграции трансплантата, ширина альвеолярного отростка увеличена до 7 мм.
Рисунок 46. Пациентка С„ 57 лет. Серия конусно-лучевой компьютерной томографии пациентки С. через 6 мес после выполнения аутокостной пластики по типу винирной техники, а — срез нижней челюсти в аксиальной плоскости на уровне середины корней зубов; б — срез в трансверзальной плоскости на уровне зубов 4.4, 4.5, 4.6; в — фрагмент ортопантомограммы, реконструированной из конусно-лучевой компьютерной томографии. Адентия зубов 4.4-4.6
Рисунок 47. Пациентка С., 57 лет. Диагноз: «частичная потеря зубов нижней челюсти с атрофией костной ткани альвеолярной части нижней челюсти справа в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6». Установка дентальных имплантатов
Достигнутый результат по увеличению значения параметра «ширина» альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующих зубов 4.4, 4.5, 4.6 позволил выполнить стандартную операцию по установке внутрикостных частей дентальных имплантатов системы Astra-tech (Швеция) в области зубов 4.5 и 4.6 размерами 4,5x11,0 и в области зуба 4.4 — размером 3,5x11,0 (рис. 47).
Пациентке назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, даны соответствующие рекомендации.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
При клиническом осмотре через 7 дней выявлено: операционная область без патологии, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки.
Через 6 мес выполнена контрольная ортопантомограмма (рис. 48).
Выполнен второй этап имплантации, а затем через 2 нед — протезирование (рис. 49, 50).
Рисунок 48. Контрольная ортопантомограмма после установки имплантатов через 6 мес
Рисунок 49. Пациентка С., 57 лет. Этап протезирования, а — установлены индивидуальные фрезерованные абатменты на нижней челюсти; б — установлены фрезерованные абатменты на верхней челюсти; в — на модели установлены каркасы будущих ортопедических конструкций
Рисунок 50. Пациентка С., 57 лет. Вид готовой постоянной ортопедической конструкции
Выводы:
• Положительными сторонами выполнения операции аутокостной пластики по типу винирной техники являются:
- возможность проведения оперативного вмешательства под местной анестезией в амбулаторных условиях;
- сравнительно несложная интраоперационная техника;
- низкая стоимость материалов операции;
- высокая первоначальная плотность костной ткани на момент имплантации;
- наличие систематических обзоров научных данных хорошо документированных исследований.
• Основными недостатком операции аутокостной пластики по типу винирной техники являются:
- анатомические ограничения в количестве используемого костнопластического материала;
- наличие дополнительной зоны оперативного вмешательства для забора аутотрансплантата, увеличивающее длительность и травматичность операции, что плохо переносится пациентами;
- повторное вмешательство по удалению фиксирующих элементов.
