При атрофии дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти имплантация затруднена в том случае, если между дном верхнечелюстного синуса и ротовой полостью существует дефицит костной ткани (рис. 54, а, б). В дистальных отделах верхней челюсти в области моляров вестибулярная кортикальная пластинка выражена очень слабо, более того, кость имеет более трабекулярное строение, то есть имеет в основном 3-й и 4-й тип строения (рис. 55). Этим обусловливается достаточно быстрая резорбция и уменьшение объемов костной ткани после удаления зубов. Костная ткань, как и любая ткань, лишенная функциональной нагрузки, уменьшается в объеме. С другой стороны, в верхнечелюстном синусе благодаря архитектуре носовых ходов и остеомиотального комплекса существует постоянное положительное давление, которое реализуется в увеличении объема гайморовой пазухи при ремоделировании альвеолярного отростка после удаления зубов (рис. 56).

В середине 70-х гг. XX в. была предложена операция синус-лифтинга, целью которой является получение необходимого объема костной ткани за счет уменьшения объема верхнечелюстного синуса.

Синонимы: поднятие дна верхнечелюстного синуса, синус-графт, поднятие слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, sinus bone graft, maxillary sinus grafting, maxillary sinus augmentation, sinus floor augmentation.

Обоснованием для проведения операции синус-лифтинга является реабилитация больных, потерявших зубы в боковых отделах верхней челюсти, при помощи протезов с опорой на дентальные имплантаты в условиях дефицита костной ткани.

Показанием к операции синус-лифтинга является рентгенологически доказанное уменьшение объема костной ткани между дном верхнечелюстного синуса и ротовой полостью до 10 мм и менее (рис. 57). Дефицит костной ткани определяется при рентгенологическом исследовании по 3D КТ. Определение показаний к операции синус-лифтинга возможно и по двухмерному изображению (ортопантомограмма), но необходимо учитывать, что оно дает искажения (до 25%), не учитывает наслоения на снимке костных анатомических структур и сомнительно при диагностике изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Для выполнения планирования синус-лифтинга по ортопантомограмме необходимо учитывать искажения и масштаб данного аппарата.

Определив клинически и рентгенологически необходимость проведения аугментативной операции в дистальном отделе верхней челюсти, врач переходит к внимательному сбору анамнеза, оценке общего и местного статуса с целью выявления возможных противопоказаний.

Противопоказания к операции синус-лифтинга делятся на общие и местные. В свою очередь, местные противопоказания делятся на одонтогенные и риногенные.

Общие противопоказания к операции синус-лифтинга:
• декомпенсированные заболевания внутренних органов;
• патология иммунной системы (аутоиммунный тиреоидит, красная волчанка, полиартрит, гипоплазия тимуса);
• заболевания костной системы (врожденные остеопатии, медикаментозный или токсический остеонекроз, дисплазии ВНЧС);
• прием бисфосфонатов (необходимо отменить за 3-6 мес перед операцией, в зависимости от длительности применения);
• неконтролируемые заболевания эндокринной системы (опухоли гипофиза, патология надпочечников, тяжелые формы гипер- и гипотиреоза, гипер- и гипопаратиреоза, СД 1-го типа и неконтролируемый СД 2-го типа);
• болезни крови (лейкозы, талассемия, лимфогранулематоз, гемолитические анемии);
• заболевания центральной и периферической нервной системы (шизофрения в стадии обострения, паранойя, психозы, неврозы, алкоголизм и наркомания);
• злокачественные опухоли в период проведения специальной терапии;
• ранее проведенная радиотерапия области головы и шеи (дозировка свыше 45 Гр);
• туберкулез в период выделения ВК;
• синдром приобретенного иммунодефицита и венерические заболевания;
• беременность и период грудного вскармливания;
• курение.

Так как конечная цель операции синус-лифтинга — возможность установки имплантатов и создание условий для их интеграции в костном регенерате, к противопоказаниям можно отнести все ограничения для дентальной имплантации.

Местные противопоказания к операции синус-лифтинга:

• Одонтогенные:
- радикулярные кисты и гранулемы зубов, расположенные в зоне операций;
- фолликулярные кисты, ассоциированные с ретинированными зубами (рис. 58);
- опухоли альвеолярного отростка верхней челюсти;
- опухоли и опухолеподобные заболевания слизистой оболочки полости рта в зоне операции;
- одонтогенные синуситы (рис. 59);
- генерализованный пародонтит в стадии обострения;
- локализованный пародонтит зубов, находящихся в зоне операции, в стадии обострения;
- местные проявления на слизистой оболочке альвеолярного отростка гранулематоза Вегенера (рис. 60);
- патология прикуса;
- заболевания ВНЧС;
- бруксизм;
- наличие зубов, покрытых штампованными металлическими коронками в зоне операции;
- неудовлетворительная гигиена полости рта или невозможность ее поддерживать.

• Риногенные. Потенциально обратимые при помощи специальной терапии:
- острые верхнечелюстные синуситы (а также 2-3 мес после обострения) (рис. 61);
- хронические гаймориты грибковой природы;
- аллергические синуситы;
- синуситы, вызванные инородными телами (рис. 62, а, б, в);
- кисты слизистой оболочки верхнечелюстного синуса;
- ороантральные сообщения;
- нарушение проходимости остиомеатального комплекса вследствие искривления носовой перегородки, нарушение морфологии средней носовой раковины, наличие дополнительной воздухоносной ячейки (concha bullosa), посттравматические и постоперационные рубцовые изменения слизистой решетчатого лабиринта и средней носовой раковины (рис. 63);
- доброкачественные опухоли назомаксиллярного комплекса (папилломы. остеомы, полипы, ретенционные кисты) (рис. 64);
- злокачественные образования назомаксиллярной области на начальной стадии;
- ранее проведенная операция по Колдуэллу-Люку с явно выраженными рубцовыми изменениями слизистой пазухи и нарушением мукоцилиарного клиренса.

Абсолютные противопоказания к операции синус-лифтинга:
- значительные деформации верхнечелюстного синуса;
- рубцовые изменения и нарушение транспортной функции слизистой оболочки верхнечелюстного синуса вследствие травмы или предыдущей операции;
- хронический рецидивирующий верхнечелюстной синусит с образованием полипов, нарушением мукоцилиарного клиренса, не поддающийся медикаментозному и хирургическому лечению;
- доброкачественные опухоли большого размера, такие как амелобластома, миксома, переходно-клеточная папиллома;
- злокачественные новообразования, как первичные, так и метастатические, образованные из эпителия, соединительной ткани или одонтогенной природы (чешуйчатая карцинома, аденокарцинома, саркома и т.д.).

В качестве подготовки к операции синус-лифтинга должны проводиться мероприятия по устранению имеющихся противопоказаний. Необходимо проводить консультации соответствующих специалистов у пациентов с общесоматическими заболеваниями.
• Стабилизация уровня гормонов в крови у эндокринологических больных.
• Стабилизация глюкозы в крови у больных с СД 2-го типа.
• Борьба с курением (отказ от никотина должен быть осуществлен не менее чем за 4 нед до операции).
• В случае наличия в анамнезе инфаркта миокарда или головного мозга проведение оперативного вмешательства не ранее чем через полгода.
• Прекращение приема антикоагулянтов за 1 нед до операции.
• Назначение предоперационного профилактического курса антибиотиков пациентам с искусственным клапаном сердца, бактериальным эндокардитом в анамнезе, ревматической болезнью сердца, кардиомиопатиями, осложнениями после сосудистой хирургии.
• В случае проведения химиотерапии выполнение оперативного вмешательства не ранее чем через 3 мес после последнего курса.
• Консультации эндокринолога и ортопеда у пациентов с остеопорозом. В качестве подготовки назначают прием витамина D и кальция.

Значительную часть подготовки к операции синус-лифтинга проводят стоматологи и лор-врачи.

Зубы с хроническими очагами инфекции в секторе операции должны быть удалены или санированы до ее проведения. Выполнение профессиональной гигиены и обучение пациента навыкам правильной чистки зубов обязательно не ранее чем за 3 дня до проведения операции. Ретинированные зубы мудрости с фолликулярными кистами должны быть удалены не менее чем за 3 нед до операции.

Все пациенты, у которых имеются подозрения на риногенные противопоказания к выполнению операции синус-лифтинга, должны быть направлены на консультацию к лор-специалисту. Необходимо, чтобы лор-специалист был знаком с операцией синус-лифтинга, владел навыками FESS (functional endoscopic sinus surgery) и имел обратную связь со стоматологом. Основная задача лор-подготовки — удаление инородных тел из гайморовой пазухи, восстановление аэрации верхнечелюстного синуса и нормализация мукоцилиарного клиренса. В связи с тем, что реабилитация слизистой оболочки гайморовой пазухи, представленной однослойным многорядным мерцательным эпителием, проходит достаточно медленно, необходимо 2-3 мес после подготовительных операций или острого (обострения хронического) гайморита до выполнения аугментативных операций.

Наличие ретенционных кист слизистой оболочки верхнечелюстного синуса не является абсолютным противопоказанием к операции.

Операция синус-лифтинга выполняется различными методиками и комбинируется в некоторых случаях с единовременной установкой имплантатов или аугментацией альвеолярного отростка верхней челюсти методами направленной костной регенерации или пересадкой аутогенных костных блоков.

а) Субантральная постановка имплантата при помощи остеотомов (рис. 65) при дефиците костной ткани по вертикали не более 2-3 мм. Эта методика выполняется при величине остаточной кости от 7 до 10 мм, позволяет установить имплантаты (даже с немедленной нагрузкой) и не требует остеопластического материала.

После обследования пациента и определения дефицита кости в зоне имплантации на величину не более 2-3 мм производится разрез слизистой оболочки полости рта по вершине альвеолярного отростка, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут в пределах прикрепленной десны, проводится пилотное сверление до соприкосновения с кортикальной пластинкой верхнечелюстного синуса (чувствуется сопротивление продвижения сверла), формируется ложе под имплантат путем последовательной смены фрез. В подготовленное ложе вводится остеотом с округлой рабочей частью.

Путем нескольких ударов хирургическим молотком (рис. 66, а, б) кортикальная пластинка дна верхнечелюстного синуса надламывается, и получается увеличение длины имплантологического ложа на необходимые 2-3 мм. Необходимо строго следить за тем, чтобы инструмент не проник в просвет гайморовой пазухи и не перфорировал слизистую оболочку. Некоторые фирмы-производители выпускают остеотомы со стоперным кольцом (рис. 67), которое останавливает внедрение инструмента на необходимой глубине. После работы остеотомом в зоне операции запрещено работать хирургическим отсосом и водовоздушным пистолетом.

При проверке сформированной лунки остеотомом дно полости должно быть тугоподвижным, так как отломки кортикальной пластинки фиксированы на неповрежденной слизистой верхнечелюстного синуса. После введения имплантата (рис. 68) рана ушивается или устанавливается формирователь десневой манжетки при достижении усилия в 35 Н/см². Проводится контрольная рентгенограмма.

б) Метод латерального окна (Hilt Tatum). Введение остеопластического материала через окно в области латеральной стенки верхнечелюстного синуса. Хирургическое вмешательство заключается в создании окна, располагающегося на латеральной поверхности тела верхней челюсти, без перфорации слизистой, и введении остеопластического материала под слизистую на дно верхнечелюстного синуса. Перед операцией обрабатывается кожа вокруг полости рта и производится ирригация полости рта 0,2% раствором хлоргексидина в течение 30 с.

Производится подглазничная инфильтрационная анестезия и, при необходимости, анестезия у большого нёбного отверстия 4% раствором артикаина с добавлением адреналина (эпинефрина) гидрохлорида 1:100 000 (суммарно 3-3,5 карпулы анестетика).

Разрез слизистой оболочки и надкостницы проводится по гребню альвеолярного отростка или несколько нёбно в области отсутствующих зубов (рис. 69). После отслаивается надкостница и откидывается вверх слизисто-надкостничный лоскут, при этом обнажается латеральная стенка верхней челюсти (рис. 70). Необходимо визуализировать fossa canina и скулоальвеолярный гребень. После обнажения латеральной стенки кости верхней челюсти намечают область будущего окна.

Нижнюю границу костного окна необходимо расположить на расстоянии 2-3 мм от предполагаемого уровня дна синуса, чтобы во время укладки остеопластического материала предотвратить его обратную миграцию из пазухи. Окно должно быть достаточных размеров для четкой визуализации образуемой полости и ее стенок, для свободной работы специальными кюретами, но не чрезмерно велико, с целью уменьшения травмы и максимального соприкосновения кости и остеопластического материала. Окно должно располагаться приблизительно в центре зоны аугментации, усредненные размеры окна — 6x9 мм. Для проведения остеотомического отверстия используется алмазный шаровидный бор. Работа этим бором возможна при помощи углового повышающего наконечника, с помощью прямого наконечника, а также пьезоэлектрического скальпеля. Формируется костное окно овальной или округлой формы (рис. 71).

Глубина препарирования соответствует толщине боковой стенки гайморовой пазухи. После остеотомии костный островок должен быть подвижен при несильном надавливании. Если на подготовительном этапе диагностируется высокая перегородка (септа), то доступ необходимо производить по обе стороны от нее (метод двойного окна) (рис. 72, а, б). После создания окна наружная стенка верхнечелюстной пазухи должна быть удалена и после размалывания в костной мельнице может использоваться в качестве аугментативного материала. Слизистую оболочку синуса отслаивают специальными кюретами (рис. 73) от границ костного окна. Мембрану поднимают до уровня, желаемого для будущей аугментации. Избегают чрезмерного подъема мембраны из-за возможного появления натяжения в области прикрепленной слизистой оболочки. Сначала слизистая отделяется от дна пазухи, а затем от ее медиальной стенки. Движение кюретами нужно производить исключительно при контакте с костными стенками, тем самым предотвращая разрыв слизистой оболочки пазухи. Наиболее опасные зоны с точки зрения перфорации слизистой находятся в области медиальной стенки пазухи, там синус может заходить под дно носовой полости и в области передней стенки, где слизистая сильнее всего связана с костным ложем. Целостность слизистой оболочки определяется ее подвижностью при дыхании.

В сформированную при подъеме слизистой оболочки полость вводится остеопластический материал аутогенного, ксеногенного, аллопластического или аллогенного происхождения, смешанный с кровью пациента, которую в случае отсутствия в операционной ране в достаточном количестве берут из вены пациента (рис. 74). Введение данной смеси производится небольшими порциями (рис. 75), смесь притирается к костным стенкам сформированной полости, которая заполняется к центру до появления сопротивления слизистой оболочки.

Костное окно закрывается мембраной (как резорбируемой, так и нерезорбируемой) для предотвращения врастания мягких тканей (рис. 76). Рана ушивается без натяжения, в случае необходимости производится мобилизация слизисто-надкостничного лоскута. Через 6-8 мес вновь образовавшаяся костная ткань готова для установки имплантата (рис. 76).

Техника латерального окна возможна с единовременной установкой имплантатов и изолированно, без установки. Установка имплантатов производится при высоте резидуальной кости более 3 мм. Отсроченная имплантация выбирается, если высота остаточной кости менее 3 мм, невозможно достичь адекватной первичной стабильности имплантатов, во время операции возникли осложнения, у пациента имеется желание разделить финансовые вложения.

Материал, используемый в качестве костного наполнителя, может быть различной природы. От того, какой материал используется, зависят сроки отсроченной имплантации. «Золотым стандартом» является аутогенная костная стружка. При ее использовании возможна установка имплантатов через 4 мес. При использовании смеси аутогенной костной стружки и ксеногенного материала установку имплантатов можно производить через 6 мес. В случае использования только ксеногенного материала срок установки имплантатов увеличивается до 7-8 мес.

Кроме ксеногенного материала, в качестве костного наполнителя используют аллогенные материалы и материалы искусственного происхождения (гидроксиапатит и трикальций фосфат).

При значительном увеличении межальвеолярной высоты операция синус-лифтинга возможна единовременно с аугментацией альвеолярного отростка верхней челюсти методами НТР и пересадкой аутогенных костных блоков.

в) Закрытый синус-лифтинг (Summers’ technique, крестильный доступ) с введением остеопластического материала без визуального контроля. Эта методика операции была предложена в 1994 г. Summers. В данной методике используются специальные инструменты — остеотомы и трепаны. С помощью этих инструментов производится поднятие дна синуса через канал, сформированный для установки имплантата. Закрытый синус-лифтинг применяется при наличии объема костной ткани между дном верхнечелюстного синуса и ротовой полостью менее 7 мм. Методика позволяет получить прирост по высоте около 3-5 мм.

Этапы операции. После проведения трехэтапной местной анестезии (туберальная, нёбная, инфильтрационная) производится разрез слизистой и надкостницы по вершине альвеолярного гребня, незначительная отслойка слизистонадкостничного лоскута. При помощи специальных трепанов (рис. 78) формируется лунка под будущий имплантат. Созданный канал на 1-2 мм не доходит до дна верхнечелюстной пазухи (рис. 79). Далее остеотомом с плоской рабочей частью производится остеотомия кортикальной пластинки округлой формы, которая, после отделения от основной костной массы, удерживается на слизистой оболочке верхнечелюстного синуса. Специальными инструментами вслепую производится отслойка слизистой оболочки от дна гайморовой пазухи, появившееся пространство заполняют тем же материалом, что и при методе латерального окна (рис. 80, а, б). Производится установка имплантата (рис. 81), рана ушивается (рис. 82, а, б).

Положительным аспектом крестального доступа является незначительная операционная травма, отсутствие послеоперационных отеков и возможность установки имплантатов одномоментно. К отрицательным — работа без визуального контроля, что повышает риск случайной перфорации слизистой, незначительное по высоте увеличение объема костной ткани.

Факторы, влияющие на эффективность операции синус-лифтинга:
• общесоматическое состояние, которое влияет на любое заживление травмированных мягкотканных и костных структур организма;
• количество оставшейся (резидуальной) кости, так как она является источником остеокомпетентных клеток для формирования новой кости;
• наличие в анамнезе патологии верхнечелюстных пазух, поскольку от этого напрямую зависит эластичность слизистой гайморовой пазухи и ее способность к регенерации;
• выполнение рекомендаций в послеоперационный период, что позволяет избежать ранних осложнений.

Стандартные рекомендации включают следующие пункты:
• прием антибиотиков 5-7 дней;
• прием антигистаминных препаратов;
• сосудосуживающие капли при нарушении носового дыхания;
• недопущение баротравмы операционного синуса: исключить сильное сморкание, чихание, полеты на самолете, занятия дайвингом не менее чем на 2 нед.

Осложнения:
• Операционные: перфорация слизистой верхнечелюстного синуса; кровотечение; переломы альвеолярного отростка, повреждения подглазничного нерва.
• Ранние послеоперационные: инфекционные осложнения; несостоятельность швов; миграция костнопластического материала в верхнечелюстной синус.
• Поздние послеоперационные: рецидивирующий гайморит; дезинтеграция единовременно установленных имплантатов; отсутствие конгломерации и оссификации костнопластического материала.

г) Альтернативные методы. Известен способ баллонного (внутреннего) поднятия мембраны гайморовой пазухи. Ложе имплантата при баллонном синус-лифтинге подготавливают специальным спиральным сверлом, оставляя до слизистой верхнечелюстного синуса кость толщиной в 1 мм. Легким ударом молоточком по остеотому надламывают кортикальную пластину верхнечелюстного синуса без повреждения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. После подготовки гидравлической системы катетер вводят в мандрен, фиксированный в остеотомическом отверстии, и, постепенно наполняя баллон жидкостью, отслаивают слизистую оболочку. Полученное пространство между дном гайморовой пазухи и слизистой заполняют остеопластическим материалом. Также определенную известность получил метод гидро синус-лифтинга. Крестальный доступ выполняется по ранее приведенной методике, далее в остеотомическое отверстие вводится рабочая часть ультразвукового инструмента и подается пульсирующая струя жидкости. После подъема дна синуса, операция заканчивается традиционным для закрытого синус-лифтинга способом.

К альтернативной методике установки имплантатов при дефиците костной ткани в боковых отделах верхней челюсти относят акуловые имплантаты Zygoma (Nobel Biocare) (рис. 83) и методика All on 4 («все на четырех») (рис. 84).

При наличии противопоказаний к имплантации или нежелании пациента переносить оперативные вмешательства рекомендуется съемное протезирование.

- Также рекомендуем "Дистракционный метод остеогенеза при дефекте и атрофии кости челюсти перед имплантацией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.10.2022