Методика ушивания раны после операции на корне зуба (перирадикулярной хирургии)
а) Закрытие хирургического участка. Оперируемый участок следует закрыть только после тщательного визуального и рентгенологического обследования. Перед наложением швов следует выполнить рентгенограмму, чтобы обнаружить посторонние предметы в костной лакуне (крипте). Снимок необходим для подтверждения глубины и плотности заполнения апекса корня.
Затем участок остеотомии осторожно очищают и орошают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или водой для удаления остатков гемостатических агентов и других материалов. На этом этапе необходимо небольшое кровотечение, потому что сгусток крови образует первоначальный барьер для последующего заживления и восстановления.
Возможно заполнение полости графтом или барьерным материалом в это время. Легкое отслоение не отслоенных ранее мягких тканей, прилегающих к лоскуту, облегчает наложение швов. Затем лоскут перемещают и осторожно сжимают кусочком охлажденной стерильной влажной хлопковой марли для выдавливания избыточной крови и тканевых жидкостей.
В случае большинства дизайнов лоскутов, обсуждаемых в этой главе, сначала определяются углы и ушиваются одним простым швом. Швы первоначально пропускаются через свободную часть лоскута примерно на 2-3 мм от края и затем соединяются с прикрепленной слизистой. Шов закрепляется простым узлом, который расположен вдали от линии разреза. Затем шов накладывается на центр лоскута и зашивается либо простым, либо обвивным швом.
Для ушивания субмаргинального (по Ochsenbein-Luebke) лоскута можно использовать непрерывный шов. Основным преимуществом технологии непрерывного шва является простота удаления швов по сравнению с несколькими простыми узловыми швами. Недостатками являются возможные трудности с точным контролем натяжения в каждой области и тот факт, что весь шов может ослабевать. Обвивной шов обычно используется для центрального зуба на оперируемом участке, чтобы подшить полнослойный (прямоугольный или треугольный) лоскут.
Натяжение при этом типе шва может незначительно отличаться, что обеспечивает контроль за апикокорональным расположением лоскута. Затем одиночные швы накладываются по мере необходимости.
После наложения швов на лоскут снова накладывается охлажденная стерильная влажная хлопковая марля и придавливается на 5 мин. Давление обеспечивает стабильность начального фибринового этапа формирования сгустка и снижает вероятность чрезмерного послеоперационного кровотечения и образования гематомы под лоскутом. Холодная марля также поддерживает гемостаз.
Окончательный осмотр раны должен подтвердить, что все края мягкой ткани были близко сведены, а кровотечение остановилось. В это время можно ввести дополнительную инъекцию местного анестетика пролонгированного действия, но следует позаботиться о том, чтобы не вводить ее непосредственно под недавно подшитый лоскут. Пациенту дают холодный компресс и просят держать его на лице в хирургической области в течение 20 мин, а затем еще на протяжении 20 мин в течение оставшегося дня. Пациенту также даются устные и письменные послеоперационные рекомендации, в том числе контакты (рис. ниже).
Пациент должен сидеть в вертикальном положении в течение приблизительно 15 мин, и хирургический участок должен быть проверен еще раз до того, как пациент будет отпущен.
Пример инструкции после операции. Письменные инструкции максимально полезны для пациента, поскольку устная информация не всегда усваивается, особенно после операции. Инструкции могут быть изменены по мере необходимости. Важно информировать пациента максимально доходчиво. Например, читаемость этих инструкций составляет примерно восьмой уровень по шкале Flesch-Kincaid
б) Выбор шовного материала. Свойства идеального шовного материала для перирадикулярной хирургии включают гибкость для удобства наложения и завязывания узлов, гладкую поверхность, которая препятствует росту бактерий и капиллярной жидкости, и адекватную стоимость. Шовный материал размером 5-0 наиболее часто используется, хотя некоторые клиницисты предпочитают немного более крупный (4-0) или меньший (6-0) шов.
Швы менее 6-0 имеют тенденцию прорезать относительно тонкие ткани полости рта, когда они связаны с натяжением, необходимым для сведения краев раны. Шелковый шовный материал часто используется в хирургической стоматологии на протяжении десятилетий и является недорогим и простым в обращении. Тем не менее шелк имеет тенденцию поддерживать рост бактерий и способствует капиллярному кровотечению вокруг швов. По этим причинам другие материалы предпочтительнее шелка.
Резорбируемые шовные материалы (простой кетгут и хромированный кетгут) обычно не используются для перирадикулярной хирургии, хотя этот материал может быть использован, если пациент не сможет прийти вовремя на удаление швов (от 48 до 96 ч после операции) или если шов будет располагаться в труднодоступном месте. Основная проблема рассасывающихся шовных материалов — это неконтролируемая скорость резорбции, то есть швы могут ослабевать и растворяться слишком рано или, чаще всего, оставаться в области разреза дольше, чем это необходимо, также кетгут упаковывается в изопропиловый спирт.
Свойства швов из кетгута можно улучшить путем погружения материала в стерильную воду на 3-5 мин перед использованием.
Шовные материалы с гладким тефлоновым или полибутиловым покрытием (например, Tevdec и Ethibond соответственно) особенно хорошо подходят для использования в перирадикулярной хирургии. Синтетические монофиламентные нити (например, Supramid и Monocryl) также широко используются. Эти материалы просты в обращении и не способствуют росту бактерий или капиллярной жидкости в той же степени, что и шелк. Швы Gortex (ПТЭЭ-тефлон) имеют много положительных свойств, но стоят дороже, чем упомянутые ранее материалы.
Тканевые клеи, такие как цианакрилатные и фибриновые, могут обеспечить закрытие постоперационной раны. И хотя имеющихся в настоящее время исследований недостаточно, чтобы рекомендовать эти клеи в качестве альтернативы традиционным шовным материалам, у них есть потенциал для дальнейшего применения в перирадикулярной хирургии.
