Объем и расположение кости, прилегающей к корням, влияют на прогноз перирадикулярной хирургии. Ким (Kim) и Крачман (Kratchman) предлагают классификацию из шести категорий, способствующую прогнозированию хирургического лечения и определению нуждаемости в использовании костного графта и барьера.

Класс А (без поражения), класс В (небольшое ПА-поражение) и класс С (большое ПА-поражение без связи с периодонтом) — в этих ситуациях использование графтов и барьеров не предусматривается. Класс D (аналогичен классу С, но имеется независимый пародонтальный карман), класс Е (эндопародонтальная связь с апексом) и класс F (апикальное поражение с полной потерей щечной кости) представляют собой ситуации, при которых обычно требуют одновременного использования графта и барьеров.

На рис. 1-13 приведены примеры случаев, требующих направленной регенерации тканей (НРТ).

Дефект в апикально-маргинальной области или локализованный костный дефект, отличаются полным отсутствием альвеолярной кости по всей длине корня, не способствуют получению хорошего результата, снижая скорость полного заживления примерно на 20% или более по сравнению с зубами с изолированным поражением апикальных тканей.

Наличие перирадикулярного поражения диаметром 15 мм и более также ассоциируется с более плохим прогнозом. Тяжелая степень пародонтита, сочетающаяся с глубокими пародонтальными карманами, связана с хроническим воспалением в ПА-тканях после эндодонтической хирургии и последующим отказом от операции на верхушке корня.

Причина неудачи заключается во врастании неостеогенной ткани в перирадикулярную хирургическую область и далее вдоль поверхности корня. Успешное лечение зависит в большей степени от контроля распространения эпителия, чем от лечения верхушки корня. В таких случаях лучше использовать методы регенерации тканей.

Основной принцип направления тканей и костной регенерации в том, что различные типы клеток вновь заселяются в рану, имея разную скорость заживления. Клетки мягких тканей значительно более подвижны, чем клетки твердой ткани, поэтому они склонны быстрее мигрировать в рану во время заживления. Барьер, расположенный между тканью десны, открытыми поверхностями корней и альвеолярной костью, предотвращает колонизацию открытой поверхности корня десневыми клетками.

Это способствует выборочной репопуляции поверхности корня клетками периостальной связки. Теоретически использование абсорбируемого барьера позволило бы клеткам периодонтальной связки и другим клеткам с остеогенным потенциалом повторно заполнить дефект, что привело бы к новому прикреплению соединительной ткани и образованию кости.

Dahlin и соавт. продемонстрировали значительное усиление костного заживления в эксперименте на обезьянах, в тех случаях, когда использовалась мембрана для закрытия сквозных костных дефектов при лечении боковых резцов верхней челюсти. Было показано в эксперименте на собаках, что использование резорбируемых мембран для регенерации тканей (НРТ) в эндодонтической хирургии при наличии дефектов щечно-апикально-маргинального типа увеличивает регенерацию периодонта и окружающей кости.

Этот тип матричного барьера способствовал увеличению количества соединительной ткани и альвеолярной кости и минимизировал образование эпителия.

В нескольких описаниях клинических случаев были представлены случаи использования методов направленной тканевой регенерации в сочетании с эндодонтической хирургией. В этих исследованиях в основном сообщалось о хорошем исходе. Операции проводились при наличии больших ПА-поражений, сквозных дефектов кости, отсутствии щечной кортикальной пластины прилегающей к корню, в ряде случаев требовалось закрытие перфорации.

Pecora и соавт. сравнили заживление 20 больших ПА-дефектов (диаметром более 10 мм) с использованием и без использования рассасывающейся мембраны. Они сообщили, что через 12 мес после операции участки, в которых использовались мембраны, заживали быстрее, а качество и количество вновь образованной кости были выше. В одном исследовании провели изучение заживления ПА- и пародонтальных тканей при наличии апикально-маргинальных дефектов с использованием материалов для регенерации (Bio-Oss и Bio-Gide мембрана, Osteohealth Со., Ширли, Нью-Йорк).

Через 12 мес после операции в 86% наступало клиническое и рентгенологическое излечение. Был сделан вывод о том, что НРТ следует рассматривать как хорошее дополнение к перирадикулярной хирургии при лечении апикально-маргинальных дефектов. Тем не менее использование резорбируемой мембраны для стандартной апикальной остеотомии при сохранности щечной кости не оказывает заметного положительного эффекта на заживление.

Доступны несколько типов мембран. Они могут быть разделены на две группы — резорбируемые и нерезорбируемые (табл. 1). Резорбируемые мембраны, как правило, лучше подходят для эндодонтических операций, поскольку нет потребности в их удалении.

Мембраны часто нуждаются в усилении их структуры, чтобы они не разрушалась в области дефекта. Усиление мембраны происходит за счет использования титанового покрытия или графта. Графты имеют две основные функции: 1) работают как субструктура, механически поддерживающая мембрану и вышележащие мягкие ткани; 2) служит биологическим компонентом, который усиливает образование кости. Графты принято делить на две группы (табл. 2): остеокондуктивные или остеоиндуктивные. Остеокондуктивный материал имеет структуру, в которую может прорасти кость.

Размер пор материала подобен размеру естественной кости, сам материал в конечном итоге абсорбируется и реконструируется. Остеоиндуктивный материал стимулирует образование новых костных клеток, следовательно, заживление происходит быстрее. Семейство костного морфогенного белка было всесторонне исследовано. Комбинация остеокондуктивных и остеоиндуктивных материалов также может быть использована для костных трансплантатов.

Использование методов НРТ связано с рядом проблем, которые следует обсудить с пациентом перед операцией. К ним относятся стоимость материала, происхождение материала (синтетического, животного или человека), необходимость наблюдения за операционной раной в течение более длительного периода и возможные послеоперационные осложнения, связанные конкретно с этими методами и материалами. Обсуждение состава используемых материалов очень важно в связи с возможными религиозными и этическими особенностями.

Хирург должен обсудить с пациентом все последствия использования этих материалов до начала процедуры, потому что не всегда можно предсказать до операции, когда могут понадобиться материалы для имплантации.

Если методы НРТ должны использоваться во время ПА-хирургии, следует выбрать резорбируемую мембрану и следовать протоколу (рис. 12 и 13):

1. Мембрана должна покрывать от 2 до 3 мм кости по периферии от полости. Мембрана должна поддерживаться графтом, чтобы не возникало коллапса в полости или в тканях, лежащих поверх зубов.

2. Техника закрытия тканей должна обеспечивать полное покрытие мембраны. Стандартная постоперационная компрессия тканей не проводится для предупреждения коллапса в полости или в поверхностно лежащих тканях.

3. Курение при проведении НРТ противопоказано, поскольку, как установлено, оно оказывает неблагоприятное воздействие на результат.

а) Сохранение гребня. Знание о стратегии сохранения гребня необходимо иметь как при восстановлении зубного ряда с помощью имплантатов, так и в случаях, когда зубной ряд восстанавливают иным способом. Например, следует сохранить гребень, когда планируется удаление зуба из-за вертикального перелома корня.

Часто в такой ситуации наблюдается полное отсутствие щечной костной пластинки, и удаление зуба весьма вероятно приведет к потере высоты и ширины гребня, что затрудняет размещение имплантатов в будущем. В таком случае после удаления зуба можно использовать НРТ (как описано ранее), это позволит создать условия для последующей имплантации. Также желательно использовать технологию атравматичного удаления, так же следуя одной из целей — сохранению максимального количества имеющейся кости. Для сохранения кости полезно использовать периотомы.

- Также рекомендуем "Лечение корней зубов путем удаления зуба и его реплантации (преднамеренной реплантацией)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.5.2023