Дентальная имплантация как метод восстановления целостности зубных рядов доказала высокую эффективность. Несмотря на высокий процент приживаемости (95-97%) и выживаемости имплантатов в течение 5-10 лет функционирования (95%), число осложнений за последние годы резко увеличилось. Это напрямую связано с увеличением числа установленных имплантатов, специалистов с недостаточным опытом (52,9%), в возрасте до 30 лет, появлением более активных тенденций в имплантологии и применением концепции лечения «все в один этап».
Многие авторы на основании своих исследований рекомендуют удалять имплантаты, горизонтальная резорбция костной ткани вокруг которых превышает 1/3 от их длины (Mombelli A., Lang N.P., 2000; Kotsovilis S., Karoussis I.K., Trianti M„ Fourmousis L, 2008).
Сегодня общемировой тенденцией в имплантологии является снижение инвазивности и объемов хирургических вмешательств, что позволяет сохранить объем тканей. Это связано с тем, что залог успешного имплантологического лечения — наличие достаточного объема костной и мягкой ткани.
В зарубежной литературе авторами предложены различные методы удаления имплантатов с применением высокоскоростных боров, пьезохирургических инструментов, костных трепанов [1—4] на низких скоростях, в условиях обильного охлаждения физиологическим раствором натрия хлорида, а также удаление имплантатов при помощи инструментов с обратным усилием.
По данным научной литературы, нет достоверных научных данных по поводу критериев выбора того или иного метода удаления имплантатов. Не разработан алгоритм эффективного и менее травматичного метода удаления имплантатов.
В исследовании А.А. Кулакова, В.А. Бадалян, Т. Багирова на основании ретроспективного и проспективного анализа удаления 57 имплантатов (периимплантит — n=42; перелом имплантата — n=13; перелом центрального винта — n=1; неправильное положение имплантата — n=1) оценена эффективность применения различных методов удаления имплантатов, утративших функциональную ценность, и предложен протокол удаления.
а) Бор-злеватор-щипцы. Пациентка, 51 год, после снятия ортопедической конструкции была направлена в отделение клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИСиЧЛХ с жалобами на дискомфорт с левой стороны верхней челюсти. Общее состояние удовлетворительное, сопутствующих заболеваний нет, не курит, гигиена полости рта удовлетворительная. За 4 года до обращения пациентке было проведено имплантологическое лечение для замещения зубов 2.6, 2.7, отсутствующих по причине осложненного кариеса.
Клинически наблюдалось воспаление слизистой оболочки с вестибулярной стороны имплантата в области зуба 2.6. Жалобы на боль в области имплантата отсутствовали. При зондировании вокруг имплантата выявлен глубокий карман (5 мм мезиально, 5 мм вестибулярно, 3 мм дистально, 2 мм нёбно), отмечались кровоточивость и гнойное отделяемое. При осмотре также определяли отлом медиальной стенки имплантата (рис. 31, в-г). На рентгенограмме отмечалась костная атрофия в области имплантата и дефект пришеечной части имплантата (рис. 31, б).
Рисунок 31. а — ортопантомограмма, 2007 г.; б — ортопантомограмма, 2011 г., определяется боковая резорбция корня зуба 2.5 и перелом имплантата в области зуба 2.6; в — удаленный зуб 2.5 и имплантат; г — удаленный имплантат
После снятия супраструктуры, отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и удаления грануляций обнаружили ограниченный дефект костной ткани в области пришеечной трети имплантата. При помощи высокоскоростного шаровидного алмазного бора № 1 приступали к препарированию костной ткани вокруг имплантата, с максимальным орошением, во избежание перегрева кости. Препарирование производили в тесном контакте с поверхностью имплантата. Затем прямой тонкий элеватор устанавливали между поверхностью имплантата и костью, вывихивающими движениями смещали имплантат с места. После того как сместили имплантат, при помощи щипцов люксацией и ротацией удаляли имплантат (см. рис. 31, в-г).
Пациентке назначили прием антибиотиков в течение 5 дней и обезболивающих препаратов по мере необходимости, рекомендовали в области раны осторожно использовать мягкую зубную щетку и обрабатывать рану раствором хлоргексидина.
б) Пьезо-элеватор-щипцы. Пациент, 38 лет, обратился в отделение клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИСиЧЛХ с жалобами на подвижность ортопедической конструкции верхней челюсти слева. Общее состояние удовлетворительное, не курит, гигиена полости рта удовлетворительная. Пациент страдал компенсированной артериальной гипертензией и принимал гипотензивные препараты. Около 15 лет назад было проведено имплантологическое лечение для замещения зубов 2.5, 2.6, 2.7, отсутствующих по причине осложненного кариеса.
Клинически наблюдалась подвижность конструкции I степени. Жалобы на боль в области имплантата отсутствовали. При зондировании вокруг имплантата отмечалась кровоточивость. На рентгенограмме отмечалась зона затемнения вокруг пластинчатого имплантата (рис. 32 а, б).
После снятия супраструктуры, отслаивания слизисто-надкостничного лоскута приступали к препарированию костной ткани вокруг имплантата пьезохирургическими инструментами с максимальным орошением во избежание перегрева кости. Препарирование производили в тесном контакте с поверхностью имплантата. Затем прямой тонкий элеватор устанавливали между поверхностью имплантата и костью, вывихивающими движениями смещали имплантат с места, далее на пришеечную часть имплантата накладывали щипцы, люксацией удаляли имплантат (рис. 32, д). В результате удаления имплантата было получено ороантральное сообщение, которое закрыли соединительнотканным трансплантатом с нёба на ножке, а сверху перекрыли лоскутом (рис. 32, г).
Послеоперационная рана была ушита узловыми швами (рис. 32, е).
Рисунок 32. а — внутриротовая фотография, вид с вестибулярной стороны; б — ортопантомограмма, определяется пластиночный имплантат в области верхней челюсти слева; в — вид послеоперационной раны после удаления имплантата: г — забор соединительнотканного трансплантата на ножке; д — послеоперационная рана ушита узловыми швами
Пациентке назначили прием антибиотиков в течение 5 дней и обезболивающих препаратов по мере необходимости. Пациентке рекомендовали в области раны осторожно использовать мягкую зубную щетку и обрабатывать рану раствором хлоргексидина.
Алгоритм удаления имплантата такой же, как и при использовании высокоскоростных боров, но применение ультразвуковых насадок, по данным различных авторов, менее травматично.
в) Элеватор-щипцы. В отделение клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС и ЧЛХ, обратился пациент 48 лет с жалобами на кровоточивость десны и гнойное отделяемое из области дентального имплантата на верхней челюсти справа. Общее состояние удовлетворительное, сопутствующих заболеваний нет, курит 15-20 сигарет в сутки, гигиена полости рта удовлетворительная. Три года назад было проведено имплантологическое лечение для замещения зуба 1.6, отсутствующего по причине осложненного кариеса.
Клинически наблюдалось воспаление десны с вестибулярной стороны имплантата 1.6. Жалобы на боль в области имплантата отсутствовали. При зондировании вокруг имплантата выявлен глубокий карман (3 мм мезиально, 3 мм вестибулярно, 3 мм дистально, 2 мм нёбно), отмечались кровоточивость и гнойное отделяемое. Цементная фиксация коронки. Подвижность имплантата 2 степени.
На рентгенограмме отмечалась костная атрофия в области имплантата на 1/3 длины имплантата.
После анестезии приступали к удалению имплантата вместе с коронкой. Прямой тонкий элеватор устанавливали между поверхностью имплантата и костью, вывихивающими движениями раскачивали имплантат, далее на пришеечную часть имплантата накладывали щипцы, люксацией и ротацией удаляли имплантат.
Пациенту назначили прием антибиотиков в течение 5 дней и обезболивающих препаратов по мере необходимости.
г) Костный трепан. Пациент, 33 года, направлен врачом-ортопедом в отделение клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС и ЧЛХ. У пациента жалобы отсутствуют. Общее состояние удовлетворительное, курит до 10 сигарет в сутки, гигиена полости рта удовлетворительная. Около года назад было проведено имплантологическое лечение для замещения зуба 2.1, отсутствующего по причине осложненного кариеса.
Клинически определялось нёбное положение имплантата (рис. 33, в), что не позволило провести ортопедическое лечение. Жалобы на боль в области имплантата отсутствовали.
Рисунок 33. а — панорамная рентгенограмма при первом обследовании в отделении; б — внутриротовая фотография, вид с вестибулярной стороны. Исходная ситуация; в-г — визуализируется неправильное положение имплантата; д — вид области операции после удаления имплантата; е — костные трепаны; ж — удаленный имплантат; з — аутокостный блок фиксирован двумя винтами; и — костный трансплантат перекрыт PRP и биорезорбируемой мембраной; к — послеоперационная рана ушита узловыми швами
Рентгенологически отмечалась резорбция кости на 1/3 длины имплантата.
После снятия формирователя десны, отслаивания слизисто-надкостничного лоскута определялась резорбция костной ткани вокруг имплантата на 2 мм. Приступали к подбору диаметра трепана, внутренний диаметр которого должен соответствовать или быть чуть больше диаметра имплантата (рис. 33, е). Костный трепан устанавливали поверх имплантата до соприкосновения с костью. Работали на скорости 800-900 об/мин, с легким давлением на кость и максимальным орошением. При этом постоянно контролировали уровень погружения за счет меток на самом трепане. Затем прямой тонкий элеватор устанавливали между поверхностью имплантата и костью, надламывали место соединения имплантата с костью и извлекали имплантат.
Далее производили забор аутокостного блока из области наружной косой линии нижней челюсти справа, который адаптировали к вестибулярной поверхности альвеолярного отростка области 2.1. Послеоперационная рана наружной косой линии нижней челюсти справа наглухо ушивалась. Затем блок установили с вестибулярной стороны на место удаленного имплантата 2.1, фиксировали двумя винтами (рис. 33, з), медиально и дистально, чем исключили подвижность костного трансплантата. На область дефекта также укладывался костный материал, который перекрывался биорезорбируемой мембраной и PRP (рис. 33, и). Мобилизировали лоскут, послеоперационная рана была ушита узловыми швами (рис. 33, к).
Пациенту назначили прием антибиотиков в течение 7 дней и обезболивающих препаратов, рекомендовали в области раны осторожно использовать мягкую зубную щетку и обрабатывать рану раствором хлоргексидина.
Костным трепаном не рекомендуется удалять имплантаты конической формы, так как происходит избыточное повреждение костной ткани.
В некоторых системах имплантатов предусмотрено расширение пришеечной области («Shtraumann», «ASTRA NECH»), если этого не учесть, то происходит повреждение избыточного объема костной ткани. При этом необходимо циркулярное препарирование пришеечной области имплантата, только после этого можно приступать к использованию трепанов для удаления имплантата.
д) Инструменты с обратным усилием. Пациент, 35 лет, обратился в отделение клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИСиЧЛХ с жалобами на боль в области верхней челюсти справа. Боль, появившаяся после установки формирователей десны, не купировалась приемом обезболивающих препаратов. Общее состояние удовлетворительное, сопутствующих заболеваний нет, не курит, гигиена полости рта удовлетворительная. Около 8 мес назад была произведена операция синус-лифтинга с одномоментной внутрикостной имплантацией в области зубов 1.6, 1.7, отсутствующих по причине осложненного кариеса (рис. 34, а-д) .
Клинически отсутствовали признаки воспаления в области имплантатов. Определялось вестибулярное положение имплантатов, перкуссия болезненна. Рентгенологически определялся недостаточный объем костной ткани, имплантаты частично в пазухе (рис. 34, к-м). Было запланировано удаление имплантатов 1.6,1.7 с отсроченной костной пластикой и дентальной имплантацией.
Набор инструментов с обратным усилием для удаления несостоятельных имплантатов состоит из четырех компонентов: динамометрический ключ с максимальным торком 450 Н/см (рис. 34, и), винт с обратной резьбой (рис. 34, з), ручной ключ (рис. 34, ж), собственно само приспособление с обратным торком для удаления имплантата (рис. 34, е).
Рисунок 34. а — внутриротовая фотография, вид с вестибулярной стороны; б-в — оголение пришеечной части имплантатов; г — инструмент с обратным усилием и удаленные имплантаты; д — сближающие швы, послеоперационная рана заживает вторичным натяжением; е-и — инструменты с обратным усилием; к-м — рентгенологическая картина до удаления имплантатов
• При помощи ручного ключа (рис. 34, ж) в тело имплантата устанавливали винт с обратной резьбой (рис. 34, з), по часовой стрелке, с торком 80 Н/см.
• На винт фиксировали собственно сам инструмент для удаления имплантата, против часовой стрелки (рис. 34, е).
• При помощи динамометрического ключа (рис. 34, и), против часовой стрелки, извлекли несостоятельные имплантаты с усилием 200 Н/см.
Максимально допустимое усилие динамометрического ключа — 250 Н/см. В случае невозможности выкрутить имплантат с усилием 250 Н/см допускается циркулярное препарирование костной ткани, не более 1-2 мм в высоту.
Из анализа динамики клинических проявлений в послеоперационном периоде вытекает, что на 3-и сутки после вмешательства в группе пациентов с использованием инструментов с обратным усилием воспалительные симптомы отсутствовали, по сравнению с остальными.
Анализируя полученные результаты пациентов, можно сделать вывод, что в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилось удаление имплантатов инструментами с обратным усилием, послеоперационный отек практически отсутствовал, болевые ощущения в этой группе были незначительными (1 балл согласно шкале ВАШ). Послеоперационная гематома ни у кого не отмечалась. И наоборот, в группе пациентов, которым проводилось удаление имплантатов такими методами, как бор-элеватор-щипцы, пьезо-элеватор-щипцы, элеватор-щипцы, костный трепан, наблюдался значительный послеоперационный отек, болевые ощущения были значительными (4-7 баллов согласно шкале ВАШ), в трех случаях отмечалась посттравматическая гематома и в одном — парестезия в области нижней губы.
Все это объясняется тем, что при удалении имплантатов инструментами с обратным усилием отсутствует необходимость проводить разрез и откидывать полнослойный лоскут, препарировать кость, тем самым удается сохранить объем тканей и сократить сроки эпителизации и регенерации раны.
Все пять методов удаления имплантатов продемонстрировали свою эффективность. Есть ряд требований, которым должны отвечать методы удаления имплантатов: эффективность, предсказуемость, низкая степень травмы окружающих тканей, минимальный риск развития осложнений.
Бор-элеватор-щипцы и пьезохирургический аппарат-элеватор-щипцы — это классические, универсальные способы удаления имплантатов, которые могут использоваться во всех клинических случаях. Несмотря на свою эффективность и предсказуемость, один из основных недостатков этих способов — необходимость откидывания лоскута и препарирования костной ткани. Есть также риск перегрева кости, который вызывает гибель остеоцитов, денатурацию белков.
Метод, при котором применяются трепаны, несмотря на простоту, является непредсказуемым. При использовании костных трепанов происходит избыточное повреждение костной ткани. При данном методе присутствует высокий риск развития осложнений, перегрева кости, повреждения анатомических образований (верхнечелюстной синус, ментальное отверстие, нижнечелюстной канал, резцовый канал) и соседних зубов.
Элеватор-щипцы используются редко, только в случаях удаления пластиночных имплантатов и имплантатов с подвижностью II-III степени.
Метод удаления имплантатов инструментами с обратным усилием является более щадящим и безопасным. Данный метод, по сравнению с другими, оказывает атравматичное действие на края костной и мягких тканей, тем самым снижая тяжесть и сроки послеоперационной реабилитации пациентов, обеспечивая более высокий темп репарации в области вмешательства. Несмотря на всю простоту и эффективность, есть некоторые ограничения в его использовании (повреждение внутренней резьбы имплантата, перелом винта в имплантате). Данный набор инструментов подходит для большинства систем имплантатов, но не для всех. Приоритетной является методика, при которой для удаления имплантатов используют инструменты с обратным усилием, в случае невозможности их применения прибегают к другим методам удаления имплантатов.
