После того как диагноз «мукозит» или «периимплантит» был установлен, остается сделать выбор между нехирургическим или хирургическим подходом к лечению.

Первоначальная тактика лечения заключается в удалении всех наддесневых и поддесневых отложений и патологических тканей вокруг имплантата, а также в деконтаминации обнаженной поверхности имплантата от бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Удаление бактериальной бляшки и патологических тканей с поверхности имплантата является трудно достигаемой задачей из-за различных модификаций его поверхности.

Определение упрощенного индекса гигиены полости рта OHI-s выявило неудовлетворительный уровень гигиены у 70% пациентов. После формирования устойчивой мотивации пациентов к соблюдению самостоятельной гигиены полости рта с использованием всего арсенала современных средств и проведенного лечения отмечается значительное улучшение во всех случаях.

Нехирургический подход оправдан при лечении мукозитов, нежели при лечении периимплантитов. Такой подход состоит из выполнения кюретажа углеродным волокном, титановой насадкой или ультразвуковыми приборами, локальной медикаментозной терапии, применения антисептиков и принципов лазерного лечения. Schar и коллеги доказали, что нехирургические методы лечения могут быть полезны для снижения признаков воспаления слизистой оболочки до 6 мес, но полного разрешения воспаления с их использованием достигнуть крайне трудно.

Mombelli и коллеги заявили, что местное или системное лечение периимплантита может иметь положительное влияние на стабилизацию клинических или микробиологических параметров, но полученные результаты не демонстрируют значительного влияния консервативного лечения на разрешение глубоких периимплантитных патологий.

Для достижения этой цели можно использовать: углеродные или пластиковые кюреты (рис. 2), ультразвуковые скейлеры, air-powder flow (рис. 3), аппарат Vector (рис. 4), лазерные системы (диодный лазер, эрбиевый, неодимовый и углекислотный лазер) (рис. 5).

Но у этих методов есть и недостатки. Так, например, из-за довольно массивной рабочей части пластиковых и углеродных кюрет нет возможности ими тщательно очистить поверхность имплантата при щелевидных костных дефектах. Вред обычных ультразвуковых систем может быть связан с горизонтальной вибрацией кончика рабочей части насадки, что может привести к потере оставшейся остеоинтеграции в области костного дефекта. Ультразвуковые инструменты также могут повредить поверхность имплантата, создав тем самым условия для размножения бактерий.

Опасность использования air-powder flow связана с риском возникновения воздушной эмфиземы. Опасность применения углекислотного и диодного лазеров связана с тем, что при воздействии на поверхность имплантата лазерного луча в течение 15 с температура на границе «кость-имплантат» превышает допустимый порог в 47°, что может привести к некрозу костной ткани.

Хирургическое лечение периимплантита обеспечивает лучший доступ к области имплантата и позволяет приступить к выполнению дальнейших процедур, необходимых для коррекции периимплантитных тканей и регенерации кости. Множество авторов представило огромное количество клинических случаев, которые доказывают эффективность различных методов хирургического лечения периимплантитных патологий.

Хирургические методы для каждого клинического случая варьируют: это проведение механической очистки поверхности имплантата, удаление участков поверхности, контаминированных продуктами распада, локализованное использование медикаментозной терапии и противомикробных препаратов на поверхности имплантата, лазерная терапия с последующей костной пластикой. Mombelli пришел к выводу, что хирургический доступ через сепарацию полного лоскута позволяет провести тщательную очистку контаминированной поверхности имплантата, что в сочетании с системным приемом антибиотиков и соответствующими хирургическими методами костной пластики является наиболее эффективным при лечении периимплантитных дефектов.

Использование лазерной терапии при стабилизации и деконтаминации пораженной поверхности имплантата продемонстрировало перспективные первоначальные результаты. Углеродный (CO₂) и Nd:YAG (неодимовый) лазеры наиболее широко применяют в челюстно-лицевой хирургии. Однако их использование чревато возможностью увеличения температуры до значений, которые могут инициировать структурные нарушения как имплантата, так и окружающей кости. Тем не менее Kreisler и коллеги продемонстрировали, что углекислотный лазер может быть использован на низкой мощности во избежание термических повреждений поверхности имплантата.

Er:YAG (эрбиевый) лазер используется в челюстнолицевой хирургии благодаря своим возможностям точного разделения твердых и мягких тканей с незначительным тепловым эффектом. При этом он не изменяет периимплантитный барьер и не влияет на остеоинтеграцию. Er, Cr:YSGG (эрбиево-хромный) лазер показан для минимизации эффектов послеоперационной боли и ускорения заживления на второй стадии имплантации с минимальным сопутствующим тепловым эффектом на границе «имплантат-кость».

По данным ряда авторов, лазерное излучение стимулирует процессы регенерации тканей, оказывает бактерицидный эффект, снижает вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений (Гамалея Н.Ф., 1996; Прохончуков А.А., Жижина Н.А., 1996; Орехова Л.Ю. и соавт., 2006; Miller RJ., 2006; Дробышев А.Ю. и соавт., 2007; Трунин Д.А., 2008).

Эрбиевый лазер (Er:YAG) с длиной волны 2940 нм предлагает новую перспективу для эффективного удаления неминерализованных и минерализованных отложений и патологических тканей с поверхности имплантата, основанную на термически вызванном механическом процессе абляции при помощи микровзрывов молекул воды, без термического повреждения соседних твердых и мягких тканей. Глубина проникновения лазерного луча данного лазера в биоткани составляет 0,005 мм. Под действием лазерного излучения твердые и мягкие ткани не испаряются, а дробятся на мельчайшие частицы, которые выбрасываются наружу силой микровзрывов. Гидроксиапатит не плавится во время абляции, потому что практически вся свободная кинетическая энергия молекул воды используется для ее испарения.

Дефекты, образованные лазером, имеют шершавые стенки без каких-либо признаков плавления (Oelgiesser D. et al., 2003; Morits A. et al., 2006).

Применение лазера Er:YAG снижает травматизацию во время операции, обеспечивает надежный гемостаз, что оказывает влияние на течение послеоперационного периода. Процесс заживления лазерной раны сопровождается отсутствием нейтрофильной инфильтрации тканей, столь характерной для «скальпельных» ран при традиционном методе разреза (Berger F., 1993). Многочисленные исследования продемонстрировали, что энергия эрбиевого лазера, воздействующая на кость, активирует факторы роста, улучшая тем самым регенерацию кости (Аббас Н„ 2005; Рейханьян А., 2007; Тарасенко И.В., 2007).

Еще одной задачей лечения является применение различных видов остеопластических материалов для восполнения вертикальных костных дефектов в области имплантатов. Для этой цели можно использовать такие материалы, как: Bio-Oss (Geistlich, Швейцария), Syntho-Graft (Соединенные Штаты Америки), Vita-Oss (Produits Dentaires, Швейцария), «КГА» (Россия), поверх которых укладывается резорбируемая мембрана Bio-Gide (Geistlich, Швейцария).

При лечении пациентов с ранними осложнениями, связанными с нагноением гематомы над заглушкой имплантата или остаточным пломбировочным материалом в структурах костной ткани, была отмечена скудная клиническая симптоматика. Сроки обращения пациентов с ранними осложнениями составляли от 8 до 60 дней с момента операции. И жалобы пациентов заключались в незначительном дискомфорте или обнаружении свищевого хода в области установленного имплантата. При клиническом обследовании отмечались гиперемия слизистой или наличие свищевого хода (рис. 6). При рентгенологическом обследовании, в случае нагноения гематомы, дефекты костной ткани вокруг имплантатов или отсутствовали, или были незначительны (рис. 7).

При наличии пломбировочного материала в контакте с имплантатом обнаруживалась щелевидная резорбция костной ткани.

После проведения лечения, которое заключалось в контаминации бактериальной инфекции, явления воспаления проходили полностью, что подтверждается данными клинического обследования (рис. 8, 9).

В послеоперационном периоде болевой синдром определялся на протяжении первых суток или вообще отсутствовал. При необходимости протезирование проводилось через 2-4 мес после лечения. На момент протезирования отсутствовали признаки воспаления в слизистой в области имплантатов. На рентгенограмме отмечается плотный контакт всей площади имплантата с костной тканью и отсутствие костных дефектов (рис. 10, 11).

Периимплантит функционирующих имплантатов всегда сопровождается образованием костных дефектов (горизонтальные, вертикальные, комбинированные). Выбор тактики лечения периимплантита проводился в зависимости от вида костного дефекта и от локализации имплантата (рис. 12-14).

Первоначальная тактика хирургического лечения периимплантита у всех пациентов заключалась в удалении патологических тканей в области имплантата и деконтаминации его поверхности от бактерий и продуктов их жизнедеятельности при помощи лазера Er:YAG. Основываясь на данных, полученных в результате проведенного в ЦНИИС экспериментального исследования (Кулаков А.А., Амиров А.Р.), работу лазером проводили в импульсно-периодическом режиме мощностью 750 мДж с частотой импульса 12 Гц и диаметром световода 1300 мкн (рис. 15, 16).

Проведение имплантопластики в данном случае предполагает рецессию слизистой и неудовлетворительный эстетический результат.

Деконтаминацию свободных от костной ткани поверхностей имплантатов, с целью удаления бактерий и продуктов их жизнедеятельности, проводили лазером Er:YAG мощностью 250 мДж (рис. 17).

Под инфильтрационным обезболиванием Ultracain DS Forte проводился разрез слизистой в области угла и ветви нижней челюсти. Производили скелетирование ветви нижней челюсти при помощи распатора. Костную ткань получали трепанами и измельчали в стружку при помощи титановой костной мельницы («КОНМЕТ», Россия). Аутокостная стружка укладывалась в костные дефекты вокруг имплантатов, поверх которой с целью предупреждения врастания мягких тканей микровинтами размерами 1,2x4 мм фиксировалась титановая сетка («КОНМЕТ», Россия) (рис. 18).

С целью увеличения объема мягких тканей и предупреждения прорезывания титановой сетки с нёба получен соединительнотканный трансплантат, который уложен и фиксирован поверх титановой сетки. Слизисто-надкостничный лоскут возвращен на место и стабилизирован узловыми швами Vicryl 5-0 (рис. 19).

Удаление титановой сетки и установку формирователей слизистой проводили через 4 мес после вмешательства. После удаления титановой сетки отмечено восстановление объема костной ткани вокруг имплантатов 12, 11, 21 и отсутствие костных дефектов (рис. 20, 21).

Спустя 6 мес после вмешательства при осмотре не наблюдалось признаков воспаления вокруг имплантатов 12, 11, 21 (рис. 22), а при рентгенологическом исследовании — дальнейшей резорбции костной ткани (рис. 23). При зондировании по всему периметру имплантата пуговчатый зонд погружался не более чем на 1,5 мм, кровоточивость и болезненность отсутствуют (рис. 24-25).

При наличии твердых зубных отложений на поверхности имплантатов или невозможности применения лазеров при хирургическом лечении пациентов с диагнозом «периимплантит» рекомендовано использовать следующую схему.
• Назначение антибиотиков: амоксициллин + клавулановая кислота (Аугментин*) 875 мг. По одной таблетке каждые 12 ч, начиная со дня, который предшествовал процедуре. При возможной аллергии к производным пенициллина — назначение макролидов.
• Дегрануляция инфицированной периимплантитной ткани.
• Удаление инфицированного слоя с поверхности имплантата с помощью пьезоэлектрического скейлера и проведение имплантопластики (механическая очистка или очистка специальной металлической щеткой и ершиком).
• Деконтаминация лимонной кислотой (pH = 1) (антисептическая обработка) или этилендиаминтетрауксусной кислотой. Нанесение ватного тампона на поверхность имплантата на 3 мин, промывание.
• Применение остеопластических материалов.
• Наложение мембраны.
• Ушивание.

После удаления грануляций и деэпителизации лоскута проведен кюретаж, при этом обнаружен подвижный сегмент костной ткани (рис. 26).

Для проведения механической обработки в области имплантатов рекомендовано применение специальных насадок на пьезохирургический скальпель, или металлических ершиков или щеток на механический наконечник (рис. 27).

После чего для восстановления вертикальных костных дефектов использовались остеопластические материалы Bio-Oss или Vita-Oss, поверх которых укладывалась резорбируемая мембрана Bio-Gide (рис. 28).

Для восстановления горизонтального уровня резорбированной костной ткани вокруг имплантатов (если она не превышала 1/3 от их длины) после предварительного снятия ортопедической конструкции с имплантата использовали аутокостную стружку пациента, поверх которой фиксировалась титановая сетка. При отказе пациента от снятия ортопедической конструкции проводили имплантопластику свободной от костной ткани поверхности имплантата.

В послеоперационном периоде при использовании остеопластических материалов или проведении имплантопластики болевой синдром сохранялся в течение 1-2 сут. Коллатеральный отек был незначительный или отсутствовал вовсе. Если для восстановления костных дефектов использовалась аутокостная стружка, то болевой синдром и коллатеральный отек мягких тканей как в области забора аутокости, так и в реципиентной зоне сохранялся до 3 дней. При использовании лазера Er:YAG выявлено ускорение процессов регенерации тканей, которое ранее подтверждено в работах ряда авторов (Wang X., Ishizaki N.T., Suzuki N. et al., 2004; Барера Г.М., Воложина А.И., Зуйкова Ю.А., Тарасенко И.В., 2007).

Ускорение сроков регенерации привело к сокращению сроков эпителизации, а значит, позволило снимать швы в более ранние сроки.

При клиническом обследовании через 6 мес отмечается здоровый цвет слизистой в области имплантатов, а также отсутствие кровоточивости и патологических карманов при зондировании. По данным рентгенологического исследования через 6 мес в случаях, где использовались остеопластические материалы или аутокость пациента, отмечено восстановление костных дефектов на 80-95%, а в области имплантатов, поверхность которых была сглажена, — отсутствие дальнейшей резорбции костной ткани.

При клиническом обследовании и рентгенологическом обследовании пациента через 12 и 36 мес изменений не обнаружено (рис. 29, 30).

Анализ данных клинического, рентгенологического и лабораторного исследований показал, что применение лазерных технологий при лечении периимплантита способствует повышению эффективности проводимых манипуляций и обеспечивает стабильный результат.

- Также рекомендуем "Методы удаления зубных имплантатов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2022