В современной стоматологии проблема ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области по своей сложности и множеству нерешенных вопросов занимает особое место.

Развитие дентальной имплантации открывает новые возможности в решении проблемы ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. При этом определяющими являются: выбор оптимальной протезной конструкции, замещающей дефект зубного ряда, общие механизмы адаптации зубочелюстной системы по отношению к протезным конструкциям, реакции тканевого комплекса опорных зон на функциональные нагрузки, биомеханические взаимодействия костных трансплантатов с внутрикостными имплантатами. Клинико-функциональное обоснование применения методов ортопедического лечения больных с выраженными дефектами верхней и нижней челюстей повышает надежность и долговечность зубных протезов.

Клиническая картина у пациентов со значительной атрофией костной ткани челюстей сложна и многообразна. Традиционное протезирование таких пациентов является неудовлетворительным и малофункциональным. Одной из проблем современной дентальной имплантации является атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области дна верхнечелюстных пазух. Наращивание высоты костной ткани за счет уменьшения объема верхнечелюстных пазух осуществляется с помощью операции синус-лифтинга. Дефекты верхней челюсти весьма разнообразны по величине и форме, зависят от этиологического фактора, топографии дефекта, своевременности проведения ортопедического лечения и от сроков, прошедших после оперативного вмешательства.

В зависимости от типа, размера и локализации участка атрофии костной ткани альвеолярного отростка можно выделить различные клинические формы, которые определяются не только шириной и высотой, но и конфигурацией альвеолярного отростка по его длине.

В каждом конкретном клиническом примере требуется соблюдать индивидуальный подход в планировании протезной конструкции. Протезная конструкция должна обеспечивать такое перераспределение жевательной нагрузки на имплантат, которое гарантирует успешное функционирование опорных тканей. Выбор оптимальной протезной конструкции создает условия для повышения эффективности как ортопедического этапа лечения, так и комплексной реабилитации пациента в целом.

Протезная конструкция как биомеханическая система должна обеспечить равномерное перераспределение жевательных нагрузок на опорные ткани полости рта, чтобы сохранить нормальное функционирование. Как известно, чрезмерные нагрузки сопровождаются концентрацией напряжений на участках альвеолярного отростка в области трансплантата и приводят к воспалительнодеструктивным процессам опорных тканей. Предупреждение возникновения напряжений в опорных тканях протезного ложа имеет существенное значение при реабилитации пациентов с обширными приобретенными дефектами, для прогнозирования результатов ортопедического лечения.

Перед тем как начать процесс изготовления ортопедической конструкции с опорой на имплантаты, важно знать, каким нагрузкам будут подвергаться имплантаты во время функционирования протеза и не будут ли эти силовые значения критичными для биологической структуры восстановленной костной ткани челюсти.

Комплекс мероприятий, включающий результаты анализа клинических, функциональных, рентгенологических данных и математического моделирования, позволяет научно обосновать выбор оптимальной протезной конструкции в сложных анатомо-топографических условиях. Разработка новых методик реконструктивных операций позволяет применить метод дентальной имплантации для замещения ортопедическими конструкциями дефектов зубных рядов любой локализации.

В настоящее время в дентальной имплантологии используют современные подходы к лечению. Акцент делается на установку имплантатов с учетом будущей протезной конструкции — «обратное планирование» (Backward Planning). Именно положение зубов в будущей ортопедической конструкции влияет на расположение и углы наклона имплантатов, поскольку конечной целью реабилитации пациентов с применением метода дентальной имплантации является качественное протезирование.

Существующее многообразие методов реконструкции верхней и нижней челюстей ставит перед хирургом задачу выбора оптимального пластического материала для устранения костных дефектов (рис. 3).

Следует отметить, что восстановление дефектов костной ткани различной этиологии невозможно без анализа последующего восстановления дефекта зубного ряда с использованием различных протезных конструкций, так как при неправильном распределении жевательной нагрузки на протяженности восстановленного участка костной ткани неизбежно возникновение осложнений. Вопрос выбора адекватных методик ортопедического лечения является неотъемлемой частью проблемы стоматологической реабилитации пациентов после реконструкции обширных дефектов челюстных костей.

После восстановительных операций на челюсти в зависимости от клинических условий возможно применение как несъемных, так и съемных конструкций протезов (частичные пластиночные, бюгельные и полные съемные протезы с различными видами фиксирующих элементов). В периодах между реконструктивными операциями, в период остеоинтеграции имплантатов, при отсрочке оперативного вмешательства по каким-либо причинам в целях временного восстановления утраченных функций и сохранения внешнего вида пациента рекомендуется применение временных ортопедических конструкций (рис. 4).

Временное протезирование после костной пластики челюстей воздействует на приживление и функциональную перестройку трансплантата, уменьшает влияние стягивающих рубцов и деформации, предотвращает зубоальвеолярное удлинение, а также способствует формированию полноценного протезного ложа, восстанавливает утраченные функции и внешний вид больного, стабилизирует его психологическое состояние.

При проведении ортопедического лечения решающее значение имеют размер сохраненного фрагмента челюсти и количество зубов, которые выполняют ретенционную функцию. Для оптимизации выбора протеза применяют цельнолитые шинирующие конструкции, которые способны равномерно распределять жевательную нагрузку на оставшиеся зубы. Могут быть использованы также при сохранении зубов на обеих половинах челюсти — обычная кламмерная фиксация; при наличии зубов только на одной стороне — протезы с каппами и спаянными коронками: при полном отсутствии зубов — смоделированный на съемном протезе базис, который покрывает безмышечные треугольники.

Следует отметить, что у больных после костной пластики челюстей наблюдаются трудности фиксации протезов. В этих случаях широко применяют цельнолитые бюгельные протезы с шинирующими многозвеньевыми Кламмерами. Опорно-удерживающие элементы должны обеспечивать максимальную стабилизацию протеза и адекватное распределение нагрузки в соответствии с состоянием опорных тканей. При малом количестве сохранившихся зубов или при полном их отсутствии используют естественные ретенционные пункты либо созданные хирургическим способом. Допускается также конструирование протезов и постановка в них зубов с отклонениями от общепринятых методов.

Этапное ортопедическое лечение пациентов с обширными дефектами альвеолярного отростка направлено на максимальное восстановление функций зубочелюстной системы и внешнего вида больного. Однако проблема восстановления жевательной функции после замещения дефектов челюсти костными трансплантатами остается по-прежнему актуальной. Исследования последних лет показывают, что применение в клинической практике внутрикостных имплантатов не всегда дает стойкий и гарантированный результат. Каждая дентальная имплантация для больного представляет собой определенный риск, поскольку трудно предвидеть изменения, которые могут развиться вокруг имплантатов, установленных в трансплантаты.

Результаты ортопедического лечения с использованием имплантатов определяются как состоянием реактивности организма, так и взаимодействием имплантатов с тканевым комплексом зоны его введения. При проведении протезирования на дентальных имплантатах особое внимание следует уделять опасности возникновения резорбирующих процессов в костной ткани вокруг функционально нагруженных имплантатов и возможному разрушению кости в периимплантатной зоне.

Таким образом, при ортопедическом лечении пациентов с обширными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области рекомендуется использовать геометрические характеристики протезных конструкций с учетом того, что напряжения в составных частях протезной конструкции не должны превышать предельно допустимые значения для данного типа материала, не должны быть критическими для вновь восстановленной костной ткани.

Ортопедигеская реабилитация пациентов с применением метода дентальной имплантации после реконструктивных операций на гелюстях возможна с применением:
• балочных конструкций с замковыми системами крепления и съемных протезов, опирающихся на балочную конструкцию и слизистую оболочку альвеолярного отростка;
• условно-съемных конструкций с опорой на дентальные имплантаты;
• комбинированных протезных конструкций, состоящих из цельнолитых коронок и балочных конструкций с замковыми креплениями, фиксированных на дентальных имплантатах, и съемного протеза.

В качестве иллюстраций приводим следующие клинические примеры.

а) Клинический пример 1. Пациентка, 24 года, деформация пластически восстановленной нижней зоны лица, состояние после замещения дефекта тела нижней челюсти и подбородочного отдела васкуляризированным реберным аутотрансплантатом и дентальной имплантации на нижней челюсти. Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти 2-го класса по Кеннеди (рис. 5-17). На этапе формирования десневой ткани изготавливали временный частичный съемный протез нижней челюсти с кламмерной системой фиксации и опорой на формирователи десневой ткани. Для формирования контуров преддверия полости рта и создания условий для постоянного протезирования постепенно увеличивали границы базиса протеза методом прямой перебазировки в полости рта (рис 7, 8).

Отмечалось улучшение состояния слизистой оболочки преддверия полости рта и периимплантатной зоны после 6 мес пользования временным протезом (рис. 9).

На этапе подготовки к постоянному протезированию проводили курс ортодонтического лечения с целью устранения деформации верхнего зубного ряда, возникшей вследствие отсутствия зубов.

Была изготовлена постоянная ортопедическая конструкция. В качестве опорных элементов для будущего протеза установили индивидуальные абатменты (рис. 10).

После получения монофазного оттиска индивидуальной ложкой и изготовления гипсовых моделей, моделировали и отливали первичные части балочной конструкции с замковыми креплениями, фиксирующиеся на индивидуальные абатменты, для фиксации вторичной части (рис. 11). При выборе оптимальной протезной конструкции учитывали также высоту от уровня пластически восстановленного альвеолярного отростка до окклюзионной поверхности зубов-антагонистов (рис. 12).

После примерки первичной части балочной конструкции проводили рентгенологический контроль для определения точности позиционирования абатментов и первичной части ортопедической конструкции (рис. 13).

После коррекции первичной части изготавливали вторичную часть балочной конструкции (рис. 14).

На вторичную часть балочной конструкции проводили постановку зубов и моделирование базиса постоянной ортопедической конструкции (рис. 15, 16).

Имплантаты объединяли балочной конструкцией. После фиксации сложно-челюстной протезной конструкции была проведена диагностическая ортопантомография (рис. 17).

После проведенной коррекции окклюзии отмечалась полная адаптация пациентки к изготовленной ортопедической конструкции, состоящей из балочной конструкции с замковой системой крепления с опорой на остеоинтегрированные дентальные имплантаты и съемного протеза, фиксирующегося на балочную конструкцию с замковыми креплениями и восстанавливающего дефект зубного ряда и слизистой оболочки.

б) Клинический пример 2. Пациентка В. Состояние после резекции нижней челюсти и замещения дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и ребра и ряда реконструктивных операций. Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти 3-го класса по Кеннеди, дентальная имплантация нижней челюсти (рис. 18-20).

В ходе второго этапа дентальной имплантации установлены индивидуальные формирователи десневой ткани (рис. 21).

В качестве опорных элементов для будущей протезной конструкции на имплантаты установлены индивидуальные абатменты, соответствующие клиническим параметрам (рис. 22).

На этапе подготовки к постоянному протезированию проведена вестибулопластика на нижней челюсти. Изготовлен каркас балочной конструкции с замковыми креплениями и цельнолитыми коронками в дистальной отделе в области зубов 35, 36 с целью стабилизации окклюзии (рис. 23).

Изготовлен съемный протез, опирающийся на балочную конструкцию с опорой на имплантаты (рис. 24), после фиксации протезной конструкции была проведена диагностическая ортопантомография (рис. 25).

в) Клинический пример 3. Пациент А., 27 лет. Посттравматический дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева, отсутствуют зубы 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 (рис. 26).

Пациенту выполнен синус-лифтинг с одномоментным увеличением объема костной ткани верхней челюсти слева с использованием подвздошной кости в комбинации с Био-осс. В последующем в эту область были установлены пять цилиндрических имплантатов «КОНМЕТ»: диаметром 4,0x13 мм — три имплантата, 4,0x11 мм — два имплантата (рис. 27, 28).

Параметры каждого опорного элемента протезной конструкции выбирались с учетом протяженности дефекта, объема восстановленной костной ткани, количества установленных имплантатов. Был изготовлен условно-съемный челюстной протез, состоящий из балочной конструкции с замковыми креплениями, восполняющей дефект альвеолярного отростка, и протеза, замещающего дефект зубного ряда и слизистой оболочки десны верхней челюсти (рис. 29-34).

Для моделировки балочной конструкции использовались стандартные втулки, из которых отливались индивидуальные колпачки для точной припасовки на абатменты. Индивидуальные колпачки припасовывались на модели (на абатменты), на которые из воска моделировалась балочная конструкция, в которую устанавливали 20° конусные фиксаторы. Для предотвращения микродвижений протезной конструкции моделировались также дополнительные стабилизаторы положения. Для отливки из восковой композиции балочной конструкции извлекались отлитые колпачки и конусные фиксаторы, которые в дальнейшем вваривались в отлитую балочную конструкцию.

На балочной конструкции моделировался протез, замещающий дефект зубного ряда и слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти.

При моделировании протеза применялись индивидуальные конусные стабилизаторы для лучшей фиксации протезной конструкции и равномерного перераспределения жевательного давления на опорные ткани.

г) Клинический пример 4. Пациентка К., 26 лет. Обширный посттравматический дефект верхней челюсти и средней зоны лица. Состояние после ряда реконструктивных оперативных вмешательств и устранения дефекта фронтального отдела верхней челюсти аутотрансплантатом гребешка подвздошной кости, деформация альвеолярного отростка верхней челюсти. Отсутствуют зубы 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24. Частичное отсутствие зубов на верхней челюсти 4-го класса по Кеннеди (рис. 35). После проведения костно-пластического оперативного вмешательства в зоне дефекта были установлены дентальные имплантаты (рис. 36).

Изготовлен челюстной протез, состоящий из балочной конструкции с индивидуальными конусными фиксаторами, и протеза, восстанавливающего дефект зубного ряда и слизистой оболочки альвеолярного отростка (рис. 37, 38). С целью устранения деформации зубного ряда верхней и нижней челюстей, а также создания условий для проведения операции дентальной имплантации в области зубов 36, 37, 38 проведена остеотомия альвеолярного отростка верхней челюсти слева в области зубов 26, 27, 28 с последующим ортодонтическим лечением.

На балочной конструкции зафиксирован протез, который замещал дефект зубного ряда и слизистой оболочки альвеолярного отростка (рис. 39).

Таким образом, стоматологическое лечение пациентов с применением метода дентальной имплантации представляет собой сложный комплекс мероприятий. У лиц с приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области при планировании хирургических вмешательств следует учитывать выполнение условий для проведения в дальнейшем дентальной имплантации и создания опоры для ортопедических конструкций, а также данные клинического осмотра и рентгенологических исследований, анатомо-топографические характеристики реконструированного и сохраненного фрагментов челюсти.

Соблюдение всех требований ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты позволит повысить надежность и долговечность протезных конструкций, будет обеспечивать эффективность замещения обширных дефектов зубных рядов.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2022