Ортопедическое лечение дентальной имплантацией пациентов с полным отсутствием зубов
В настоящее время дентальная имплантация занимает одно из ведущих мест в комплексе методов стоматологической реабилитации и восстановления качества жизни пациентов с дефектами зубных рядов. Широкое внедрение в стоматологическую практику данного метода позволяет предложить разнообразные ортопедические конструкции, удовлетворяющие самым высоким эстетическим и функциональным требованиям. Стоматологическая имплантация доказала свою эффективность и значительно расширила возможности протезирования, став одним из высокоэффективных методов устранения дефектов зубных рядов, позволяющих получить надежные результаты.
Клиническая картина при частичной или полной потере зубов многообразна и часто бывает сложной. Это зависит не только от конкретной клинической ситуации, причины возникновения дефекта, состояния тканей пародонта, вида дефекта зубных рядов, но и от особенностей прикуса, возраста больного, наличия соматических заболеваний и их проявлений в полости рта. В каждом конкретном случае эти особенности требуют тщательного изучения совокупности всех симптомов.
В связи с этим обследование должно определяться индивидуальными особенностями организма больного, анатомо-топографическим положением и функциональным состоянием имплантата, выбором зоны введения имплантатов, распределением опор протезной конструкции. На основании результатов обследования обосновывается окончательный диагноз и составляется план лечения, прогнозируется его исход.
Вероятность успеха лечения больного оценивается по совокупности симптомов, и она в значительной степени субъективна. Любые ошибки при оценке вышеперечисленных данных приводят к неудачам при проведении ортопедического лечения с использованием имплантатов. Недооценка предоперационной диагностики и ошибки при отборе пациентов могут привести к осложнениям уже на начальном этапе лечения.
В связи с этим вопрос о возможности и целесообразности операции имплантации и последующем ортопедическом лечении больного может быть решен только после комплексного обследования пациента путем анализа местных и общих, специфических и неспецифических факторов, определяющих в конечном счете клинический, функциональный, эстетический и социальный результат дентальной имплантации.
Важное значение при ортопедическом лечении с применением дентальных имплантатов имеет зона имплантации и ее биомеханические характеристики (ширина, высота, форма альвеолярного отростка, толщина слизистой оболочки, характеристики состояния костной ткани: плотность, структурный рисунок и др.), так как именно эти данные используются при моделировании протезных конструкций с учетом конкретных характеристик опорных структур.
Необходимо учитывать также причины потери зубов. Известно, что основными причинами потери зубов являются кариес и его осложнения, а также заболевания пародонта. При потере зубов вследствие пародонтита обычно отмечается атрофия альвеолярного гребня и изменение структуры костной ткани, характеризующееся увеличением пористости губчатой кости. Постоянный рост числа воспалительных заболеваний, обширных травматических повреждений челюстно-лицевой области, приводящих к возникновению сквозных сегментарных дефектов челюстей и тяжелых сочетанных аномалий и деформаций зубочелюстной системы, требует проведения сложных костнопластических и реконструктивных операций.
Разработка высокотехнологичных оперативных методов лечения челюстнолицевой области, а также новых методик восстановительной и реконструктивной хирургии позволяет применить дентальную имплантацию для замещения ортопедическими конструкциями дефектов зубных рядов любой локализации.
В современных условиях уже недостаточно восстановить анатомическую форму челюсти, необходимо нормализовать множество функций, нарушенных вследствие патологии. При решении этих задач определяющими являются выбор оптимальной протезной конструкции, замещающей дефект зубного ряда, общие механизмы адаптации зубочелюстной системы по отношению к протезным конструкциям, реакции тканевого комплекса опорных зон на функциональные нагрузки, биомеханические взаимодействия костных трансплантатов с внутрикостными имплантатами. В этой связи особое место в системе реабилитационных мероприятий принадлежит ортопедическому лечению, которое заключается в раннем протезировании, создании функциональной нагрузки на трансплантат, использовании комбинированных функционально-механических ортодонтических аппаратов, коррекции межокклюзионных взаимоотношений зубных рядов, сохранении правильного соотношения челюстей и симметрии лица.
Ортопедическое лечение при полном отсутствии зубов в качественном отношении значительно отличается от протезирования при частично сохранившихся зубных рядах. В связи с этим изменяются характер специальной подготовки и проведение протезирования.
Утрата зубов вызывает перестройку всей зубочелюстной системы, проявляющуюся резкой атрофией челюстей, изменениями в мышцах, ВНЧС и слизистой оболочке рта, потерей исходной высоты нижнего отдела лица, формы зубной дуги, нарушении окклюзионной и протетической плоскости. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают изменение характера сокращения мышц жевательной группы, комплекса движений (артикуляции) нижней челюсти и языка во время речи, жевания, глотания. Отсутствие жевательного давления на альвеолярную кость способствует ее атрофии (атрофия от бездействия). Отмечаются дисфункции и парафункции жевательной и мимической мускулатуры. Жевательные мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофичными.
Основной задачей протезирования больных с полной потерей зубов является создание протеза, отвечающего требованиям эстетики, фонетики и жевательной функции. При этом необходимо сохранить интегрированные имплантаты и костное ложе. Функционирование протеза под окклюзионной нагрузкой зависит от его формы, механических свойств и от того, насколько хорошо кость выдерживает нагрузку жевательных сил, которые передаются на нее через имплантаты. Задача повышения качества протезирования приводит к необходимости оптимального выбора ортопедической конструкции, обеспечивающей рациональное распределение функциональной нагрузки, возникающей в процессе жевания между опорными биологическими тканями, естественными зубами, имплантатами и слизистой оболочкой.
Под рациональным распределением функциональной нагрузки подразумевается состояние биологических тканей, пропорциональное функциональным возможностям.
Большое значение имеет направление приложенной нагрузки. Наличие в зубном ряду имплантатов приводит к существенному изменению распределения нагрузки на опорные ткани по сравнению с нагрузкой на естественный зубной ряд. Данные о максимальной окклюзионной силе весьма различны, что осложняет точный расчет предельно допустимой нагрузки на имплантат. Однако сравнение предела прочности винта на растяжение (по лабораторным оценкам, это около 600 Н) с максимальной окклюзионной силой, равной в зоне моляров примерно 300 Н, показывает, что нагрузка может быть двукратной.
Протезирование на дентальных имплантатах начинают с санации полости рта, при этом придерживаются индивидуального подхода к комплексному хирургическому и ортопедическому лечению с использованием различных типов имплантатов и методов их установки.
При составлении плана ортопедического лечения пациентов с использованием имплантатов необходимо учитывать, что одним из основных показателей успешного лечения является нормализация процессов регенерации костной ткани в зоне имплантации.
Обследование пациентов проводят согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения по следующей схеме: опрос (анамнез), осмотр.
Регистрируется наличие жалоб на момент обследования на:
• наличие деформаций зубных рядов;
• затрудненный прием пищи;
• дефекты речи.
Рисунок 1. Ортопантомограммы пациента с полной потерей зубов на нижней челюсти, страдающего сахарным диабетом в течение 10 лет (а). После санации полости рта были установлены дентальные имплантаты Астра Тек (б, в), изготовлена условно-съемная балочная конструкция с винтовой фиксацией (г, д). На верхней челюсти после санации был изготовлен полный съемный протез
Осмотр лица пациента проводят в фас и профиль. Оценивают конфигурацию лица, обращают внимание на пропорциональность верхней, средней и нижней трети лица, на симметричность левой и правой половины лица, выраженность носогубных складок, положение губ и подбородка также оценивают профиль лица. У всех обследованных пациентов отмечается уменьшение высоты нижней трети лица, выраженность носогубных складок, опущение углов рта, кончика носа и даже наружного края век. Нижняя челюсть получает возможность большего перемещения, высота нижнего отдела лица значительно уменьшается, в результате чего лицо приобретает старческое выражение (так называемая старческая прогения).
Использование имплантатов часто связано с риском возникновения целого ряда различных осложнений (резорбция костной ткани, перелом имплантата в области шейки, перелом винта, отторжение имплантата и т.п.). Причину возникновения большинства осложнений следует искать в нарушении биомеханических законов взаимодействия ортопедических конструкций и внутрикостных имплантатов.
Достижение стабильного долгосрочного взаимодействия имплантата с костной тканью возможно в случаях уни- или бикортикальной стабилизации. В тех случаях, когда кость тонкая, пористая и объем губчатой кости недостаточен, возможны осложнения. При таких условиях в процессе формирования и укрепления пограничной зоны вокруг шейки имплантата крайне важно учитывать действие жевательных сил. Влияя на свойства кости, эти силы могут вызвать местные изменения жесткости в пограничной зоне. Такие изменения приводят к усиленному росту новой кости, улучшая ее состояние, или вызывают разрушение, иногда необратимое. Сложное и комплексное взаимодействие имплантатов с опорными тканями определяет качество протезирования, существенным образом зависит от конструкции протеза в целом, вида и типа имплантатов, а также от материалов, из которых протезы изготовлены.
О том, насколько успешно вживлен имплантат, можно судить по ряду признаков: отсутствие симптомов клинической патологии; неподвижность имплантата; рентгенологически определенная стабильность зоны соединения. Эти признаки не всегда характеризуются количественными данными и эффективно не могут использоваться для комплексной оценки качества и долговечности протезной конструкции.
К настоящему времени стало ясно, что прочность и стабильность интерфейса в течение долгого срока могут сохраняться только в результате динамически равновесного состояния двух в основном противоположно развивающихся процессов: конструктивного и реконструктивного. Причем взаимное влияние и скорость процессов существенно зависят от возраста и состояния пациента, ряда сложных физиологических, биомеханических и биохимических факторов. Под конструктивным процессом следует понимать любое изменение костной ткани в целом, в то время как реконструкция подразумевает замену, обновление костной ткани без изменения ее свойств. Благодаря конструктивным процессам костная ткань обладает некоторой устойчивостью к неизбежным травматическим воздействиям в период установки имплантата, формируя биологическую зону соединения, которая способна выдерживать клинические нагрузки в процессе функционирования.
В дальнейшем основную роль играет реконструктивный процесс, выполняющий поддерживающую функцию и обеспечивающий стабильное функционирование имплантата и протезной конструкции в целом в течение долгого времени. При этом прогноз лечения существенно зависит от конкретных условий, в частности от распределения функциональной нагрузки в окружающей имплантаты области.
Реакция кости на нагрузку проявляется изменением ее внутренней структуры и, как следствие, изменением усредненных (интегральных) физико-механических свойств. Изменение вязкоупругих свойств кости в зоне соединения, прилегающей к поверхности имплантата, в свою очередь приводит к изменению напряженно-деформированного состояния в этой зоне. Биологическая реакция на нагрузку в зоне соединения зависит не только от непосредственной нагрузки (ее пиковой величины) на имплантат, но и от характера ее распределения в граничной кости.
При решении проблемы проектирования протезной конструкции, оптимально распределяющей нагрузку между опорными тканями, важное значение имеет научно обоснованное назначение нагрузок.
Рисунок 2. Ортопантомограммы пациента с полной потерей зубов на верхней челюсти и частичной потерей зубов на нижней челюсти (а), после санации полости рта на нижней челюсти были установлены дентальные имплантаты Alpha Bio (б), была изготовлена балочная конструкция с замковыми креплениями, фиксирующаяся винтами на дентальные имплантаты (в, е), и съемный протез, опирающийся на балочную конструкцию и в дистальном отделе на слизистую оболочку альвеолярного отростка (г, д). На верхнюю челюсть был изготовлен полный съемный протез (ж)
С помощью расчетных схем и принципов статической механики обоснованы рекомендации по проектированию ряда конструкций:
• мостовидный протез, опирающийся на имплантаты, заменяющий удаленные зубы и испытывающий непосредственное действие нагрузки;
• условно-съемный балочной протез, опирающийся на имплантаты с винтовой фиксацией, заменяющий зубной ряд и характеризующийся наличием имплантатов в зоне клыка и первого премоляра и (или) моляра (рис. 1);
• балочная конструкция с замковыми креплениями, съемный протез, опирающийся на балочную конструкцию и в дистальном отделе на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Имплантаты при этом установлены в области клыков (рис. 2).
Совершенно одинаковые протезы в зависимости от количества и расположения имплантатов при одной и той же окклюзионной нагрузке вызывают различное напряжение между имплантатами и костью. Все эти факторы желательно оценить до момента вживления имплантатов.
Модель конструкции имплантата должна соответствовать основным параметрам характеристики зубочелюстной системы пациента, а также характеристике проектируемой протезной конструкции. Длительность функционирования имплантатов зависит от комплекса вопросов: результатов гистоморфометрических измерений зоны контакта с костью, объема контакта, процента роста костной ткани и других параметров. Долгосрочно стабильная зона соединения формируется, как правило, в небольшом объеме кости при условии, что местные физико-механические свойства кости и ее строение позволяют выдержать планируемую нагрузку.
При дентальной имплантации целесообразно оценить величину жевательных усилий пациента. Если величина силы превышает норму, то на имплантат, соответственно, падает большая нагрузка. Склонность к бруксизму и возможность разрушения зубов должны учитываться при проектировании конструкции протеза. При моделировании используются реальные характеристики функциональных усилий и физико-механические свойства биологических тканей и материалов, применяемых для изготовления имплантатов и конструкции протеза.
Наиболее сложными при выборе тактики лечения являются клинические ситуации, характеризующиеся наличием у пациентов значительной атрофии костной ткани и малой толщиной кортикального слоя. Для выбора будущей конструкции необходимо проверить, насколько эффективно проектируемая балочная конструкция будет воспринимать функциональную нагрузку, в частности, момент силы, действующий относительно медиодистальной оси. При функционировании балочной конструкции ее рабочая часть с длиной консоли 12-15 мм создает критические нагрузки на имплантаты. Расчетная величина длины консоли (не более 5 мм) не удовлетворяла функциональным показателям. В связи с этим были изготовлены балочная конструкция с замковыми креплениями с опорой на дентальные имплантаты и съемный протез, опирающийся на балочную конструкцию и слизистую оболочку альвеолярного отростка в дистальных отделах.
