Оценка сопутствующей патологии при планировании операции на корне зуба
Предварительное обследование должно учитывать как вариант планируемой процедуры, так и тип пациента (т.е. физическое здоровье и психологический статус). Предполагается, что здоровые пациенты лучше переносят хирургические процедуры, чем пациенты, с хроническими заболеваниями. В связи со старением населения клиницисты должны предвидеть и подготовиться к необходимости лечения большего числа пожилых пациентов. Это выходит за рамки данного раздела для того чтобы охватить наиболее распространенные проблемы которые могут потребовать внесения изменений в план эндодонтичекгого хирургического лечения.
Существует сравнительно мало абсолютных противопоказаний к перирадикулярной хирургии при лечении в амбулаторных условиях. Тем не менее если возникает вопрос о способности пациента переносить хирургическую процедуру, рекомендуется дополнительная врачебная консультация. Необходимы тщательный сбор анамнеза и оценка жизненно важных показателей.
Американская ассоциация анестезиологов (ASA) разработала широко используемую систему для установления хирургического риска. Пациенты, классифицированные как ASA 1, являются здоровыми и обычно не требуют изменения плана хирургического лечения. Пациенты, классифицированные как ASA 4 или ASA 5, не лечатся в условиях стационара. Эти люди имеют серьезные медицинские проблемы, которые имеют приоритет над стоматологическими проблемами.
Пациенты, считающиеся ASA 2 или ASA 3, обычно лечатся в амбулаторных условиях, но могут нуждаться в консультации анестезиолога и изменении хирургического плана лечения. Пациенты ASA 2 и ASA 3 имеют слабо или умеренно выраженное системное заболевание и часто принимают одно или несколько рецептурных лекарственных средств. Систему классификации ASA следует использовать только в качестве общего руководства, поскольку при использовании только системы ASA нет достаточной уверенности в адекватной оценке статуса. Кроме того, даже опытные анестезиологи могут иметь разногласия при использовании системы ASA для классификации пациентов.
Психологический статус пациента и предполагаемый стресс следует рассматривать как дополнение к классификации физического состояния ASA. Протокол по снижению стресса может быть полезен для пациентов, которые сообщают об умеренной тревожности перед стоматологическим вмешательством и имеющих в анамнезе слабо или умеренно выраженное системное заболевание.
Хирургические процедуры обычно требуют применения большего количества местной анестезии с вазоконстриктором, чем НЛКК. Важной частью предоперационной подготовки является состояние сердечно-сосудистой системы пациента и устойчивости к местным анестетикам, содержащим адреналин. В частности, пациенты с тяжело протекающими сердечно-сосудистыми заболеваниями, пожилые и пациенты, принимающие определенные лекарства, могут иметь сниженную толерантность к местным анестетикам, содержащим сосудосуживающее средство.
Медикаментозно-индуцированный стресс, связанный с хирургическими процедурами, может привести к значительному увеличению ЧСС и увеличению систолического артериального давления по сравнению с НЛКК. Использование местных анестетиков с вазоконстрикторами рассматривалось в седьмом докладе Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7). Обновленная версия этого отчета (JNC 8) была выпущена в 2013 г. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 0,036-0,054 мг адреналина (приблизительно 2-3 карпулы местного анестетика и адреналина 1:100 000) безопасны для большинства пациентов, кроме пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или другими специфическими факторами риска.
Применения местных анестетиков с вазоконстриктором следует избегать или использовать с особой осторожностью у пациентов со следующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: тяжелая или плохо контролируемая артериальная гипертензия, аритмия, не поддающаяся лечению, инфаркт миокарда в течение последнего месяца, инсульт в течение последних 6 мес, шунтирование коронарной артерии в течение последних 3 мес и неконтролируемая застойная сердечная недостаточность. Перирадикулярная хирургия не подходит пациентам, не переносящим сосудосуживающие средства, поскольку местный анестетик с вазоконстриктором необходим для получения адекватного гемостаза и обзора во время этого типа процедуры. Для хирургического лечения необходимо использовать местный анестетик без сосудосуживающих веществ, но это не рекомендуется.
Риск развития лекарственных взаимодействий увеличивается из-за старения населения и введения в практику ряда новых лекарств. У многих пожилых пациентов снижена функция печени и почек, поэтому они не могут метаболизировать и выводить лекарства так же эффективно, как более молодые, здоровые пациенты. Потенциал взаимодействия лекарственных средств, снижение метаболизма и экскреции лекарств следует рассматривать даже для традиционно используемых препаратов, таких как местные анестетики и анальгетики.
Транзиторная бактериемия, несомненно, связана с перирадикулярной хирургией, поэтому пациенты с высоким риском развития бактериального эндокардита должны получать соответствующую антибиотикопро-филактику, рекомендованную АНА. Новые рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита были опубликованы в 2007 г. и представляют собой существенное изменение по сравнению с предыдущими рекомендациями АНА. Например, антибактериальная профилактика больше не рекомендуется пациентам с пролапсом митрального клапана (с регургитацией или без) в анамнезе, ревматической болезнью сердца, болезнью двустворчатого клапана, стенозом аорты и некоторыми врожденными сердечными заболеваниями.
Антибактериальная профилактика теперь рекомендуется только пациентам с клапанными поражениями, поскольку они связаны с наибольшим риском развития неблагоприятного исхода вследствие инфекционного эндокардита. Для пациентов с наивысшей степенью риска рекомендуется использовать антибиотикопрофилактику для стоматологических процедур, которые включают работу с десной или перирадикулярной областью, а также повреждением слизистой оболочки рта. Для всех других пациентов, страдающих клапанной болезнью, риски связанные с антибиотикопрофилактикой, больше, чем потенциальная выгода. И хотя эти принципы считаются лучшими, врачи должны знать, что исследование, проведенное в Англии, показало значительное увеличение случаев инфекционного эндокардита после широкого внедрения новых руководящих принципов от 2008 г. Однако авторы отмечают, что данные исследований не устанавливают причинно-следственную связь и не рекомендуют придерживаться существующих руководящих принципов в настоящее время (Dayer MJ. et al., Lancet, 2014).
Новые рекомендации для лечения пациентов с суставными протезами были разработаны совместно Американской ассоциацией хирургов ортопедов и ADA в декабре 2012 г.. Рабочая группа провела систематический обзор и представила 3 рекомендации. В рекомендации 1 говорится, что «врач может рассмотреть возможность прекращения назначения антибиотиков на регулярной основе в профилактических целях для пациентов с протезами тазобедренного и коленного суставов, проходящих стоматологические процедуры».
Уровень убедительности данных в поддержку этой рекомендации был классифицирован как ограниченный, но это был наивысший уровень доказательности из трех предложенных рекомендаций. Два оставшихся исследования подтверждают эту рекомендацию. В рекомендации 2 группа не смогла рекомендовать привести убедительные данные, выступающие за или против применения антибактериальной профилактики (оценка рекомендации = неубедительна). Рекомендация 3 представляет собой консенсус в отношении необходимости поддержания надлежащей гигиены полости рта (оценка рекомендации = консенсус). В недавнем докладе совета ADA по научным вопросам добавлено разъяснение о том, что: «В целом, для пациентов с суставными протезами антибактериальная профилактика перед стоматологическими процедурами не рекомендуется для предотвращения инфекции суставных протезов» (Sollecito Т.Р. et al., JADA, 2015).
Лечение пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, зависит от типа антикоагулянта, причины антикоагулянтной терапии и планируемого типа операции. Традиционный антикоагулянт, варфарин, используемый для лечения или профилактики тромбоэмболий, блокирует образование протромбина и других факторов свертывания крови. Значение МНО является принятым стандартом для измерения протромбинового времени. Целевой терапевтический диапазон МНО обычно составляет от 2 до 3,5, в зависимости от показаний при назначении антикоагулянтной терапии. Ограниченный объем хирургических манипуляций, таких как простое удаление от одного до трех зубов, может безопасно выполняться у пациентов со значениями МНО в пределах нормального терапевтического диапазона. Однако достижение гемостаза при перирадикулярной хирургии может стать большой проблемой, даже у пациентов с МНО в терапевтическом диапазоне.
Четкий протокол хирургических манипуляций, обычно требуемый для адекватного хирургического лечения верхушки корня, может быть невозможен у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. В таком случае необходимо обратиться за помощью в разработке соответствующего плана лечения. Некоторые пациенты хорошо переносят отмену терапии варфарином за 2 дня до запланированной хирургической процедуры, что позволяет снизить МНО. В проспективном когортном исследовании Руссо (Russo) и соавт. обнаружили, что прием суспензии варфарина за 2 дня до хирургической процедуры не вызывал кровотечения и тромбоэмболии. Они обнаружили, что среднее время, проведенное при МНО ниже 2 (критическое значение), составляло 28 ч и что 90% пациентов возвращались к целевому терапевтическому значению МНО в течение 7 дней. Однако эта стратегия может повысить риск тромбоэмболии, поэтому прерывать антикоагулянтную терапию не рекомендуется.
В целом, пациенты, проходящие антикоагулянтную терапию, должны иметь минимальный риск значимого кровотечения во время или после операции. Кроме того, необходимы адекватные местные меры по контролю кровотечения. В обзоре, подготовленном для совета по научным вопросам и научным подразделениям ADA, Джеске (Jesce) и Сучко (Suchko) рекомендовали отказаться от рутинного назначения антикоагулянтной терапии перед стоматологическими процедурами, включая хирургические процедуры. Независимо от выбранного подхода, настоятельно рекомендуется провести консультацию с лечащим врачом и тест МНО в день операции. В ретроспективном исследовании с участием популяции городской стоматологической школой было установлено, что значения МНО у 43% пациентов, принимающих варфарин, не были в пределах рекомендуемого терапевтического диапазона. Чтобы решить проблему поддержания уровня антикоагуляции в соответствующем терапевтическом диапазоне, использование варфарина в больницах было увеличено.
Госпитализация и переход на терапию гепарином в особых случаях может рассматриваться, но пациент, лечащий врач и хирург-стоматолог должны тщательно взвешивать потенциальные риски и преимущества. Новая категория гепарин-антикоагулянтов, низкомолекулярных гепаринов, позволяет пациенту самостоятельно управлять уровнем МНО и может быть альтернативой для пациентов, которым необходимо поддерживать достаточный уровень антикоагуляции, но при этом снизить затраты и время, необходимые для традиционной гепарин-конверсионной терапии.
Недавно были выпущены новые пероральные антикоагулянтные препараты в качестве альтернативы варфарину, которые подходят для большинства заболеваний (например, предшествующий инсульт, фибрилляция предсердий и тромбоз глубоких вен), за исключением механических клапанов сердца, например: апиксабан (Эликвис), дабигатрана этексилат (Прадакс), эдоксабан (ликсиана) и ривароксабан (Ксарелто). Новые пероральные антикоагулянтные препараты меньше взаимодействуют с продуктами питания и другими лекарственными средствами, и нет необходимости в регулярном мониторинге крови. Однако известно, что новые пероральные антикоагулянтные препараты увеличивают протромбиновое время путем подавления превращения фактора X в Ха, и в настоящее время нет надежного теста для точного измерения уровня антикоагуляции. В ряде случаев может потребоваться консультация для объективной оценки возможных рисков и преимуществ при прекращении приема новых пероральных антикоагулянтных препаратов за 1-2 дня до апикальной хирургии.
Лечение ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) в низких дозах увеличивает время кровотечения за счет необратимого подавления агрегации тромбоцитов. Как правило, прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) прекращается за 7-10 дней до операции на полости рта. Низкие дозы (менее 100 мг в день) ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) могут увеличивать время кровотечения и осложнять хирургические процедуры. Однако Ардекян (Ardekian) и соавт. пришли к выводу, что лечение низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) не должно прекращаться до хирургических процедур, а кровотечение можно контролировать, используя препараты местного действия. Лечение более высокими дозами может создать больший риск кровотечения во время или после операции.
Хирург-стоматолог должен проконсультироваться с лечащим врачом о наличии показаний к применению аспириновой терапии, а также взвесить риски и преимущества прекращения приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) перед хирургическим вмешательством. Наиболее приемлемым вариантом является возможность проведения вмешательства без прекращения приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), если это необходимо, но видимость во время процедуры может быть затруднена, что может негативно сказаться на прогнозе.
Травы, пищевые добавки и витамины могут влиять на длительность кровотечения во время операции, а пациенты часто не сообщают об использовании этих веществ при сборе анамнеза. Исследования показали, что примерно одна треть пациентов сообщила об использовании препарата без рецепта, способного ингибировать коагуляцию или взаимодействовать с анестетиками. В частности, гинкго билоба, имбирь, чеснок, женьшень, пижма и витамин Е ингибируют агрегацию тромбоцитов и могут увеличить риск кровотечения. Ингредиенты безрецептурных препаратов для похудения могут усилить эффект адреналина и увеличить нагрузку на сердце, наиболее яркий представитель этой категории препарата, эфедра, был выведен с рынка США Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA).
Пациенты с наследственными или приобретенными расстройствами кровотечения также подвержены риску серьезного кровотечения во время и после операции перирадикулярной хирургии. Нарушение функции печени, связанное с алкоголизмом или наркоманией, может предрасполагать пациента к выраженному кровотечению во время операции. Тщательный сбор анамнеза должен помочь выявить таких пациентов и совместно с лечащим врачом определить тактику лечения.
Множество других медицинских состояний, включая недавний инфаркт миокарда, инсульт, сердечные аритмии, сахарный диабет, лучевая терапия рака головы и шеи, иммуносупрессия, эпилептический синдром, подавление функции надпочечников, заболевания печени или почек, беременность, могут потребовать коррекции плана лечения. Эти состояния, кроме того, обычно проявляются более широким спектром проблем, связанных не только с хирургическим вмешательством. В связи с этим значимость тщательного сбора анамнеза болезни и опроса пациента переоценить невозможно.
