Показания для операции на корне зуба (перирадикулярной хирургии)
Несмотря на то что в большинстве случаев использование методик нехирургической эндодонтии является более предсказуемым по сравнению с оперативным лечением, необходимость использования хирургических методик неоспорима, как, например, в случае безуспешного нехирургического лечения зубов при наличии персистирующей ПА-патологии. Хирургическое лечение корневых каналов, включая резекцию верхушки корня, практикуется по меньшей мере с середины 1800-х годов.
В 1906 г. Шамберг (Schamberg) описал использование рентгенографии для диагностики и использование хирургических боров для выполнения быстрой остеотомии и «иссечение» верхушки корня.
Возможно, самым важным событием в стоматологической практике в начале XX века было внедрение безопасной и эффективной местной анестезии, что позволило проводить более тщательное и удобное хирургическое лечение. Формальное признание эндодонтии как специальности в 1963 г. открыло новую эру фундаментальных и клинических исследований, направленных на профилактику и лечение заболеваний пульпы и ПА-тканей.
Начиная с 1990-х годов, ПА-хирургия продолжает развиваться, становится более точным и биологически основанным направлением лечения корневых каналов, являясь дополнением к нехирургическим методикам. Разработка новых инструментов и материалов, наряду с лучшим пониманием биологии заживления ран, позволила хирургическому лечению стать адекватной альтернативой удалению и восполнению целостности зубного ряда с помощью ортопедических методов.
ПА-хирургию следует рассматривать как продолжение нехирургического лечения, поскольку цель лечения одинакова: профилактика или устранение апикального периодонтита. Хирургическое лечение корневых каналов не следует рассматривать как нечто отдельное от нехирургического лечения, хотя инструменты и методы, очевидно, совершенно разные. На хирургическое лечение приходится от 3 до 10% рутинной практики врача-эндодонтиста.
Опрос, проведенный через Интернет, показал, что 91% практикующих эндодонтистов выполняют операции резекции верхушки корня, и почти все используют стоматологический операционный микроскоп и ультразвук. Эндодонтисты выполняют почти 78% хирургических вмешательств на корневых каналах. Врачи общей практики и другие специалисты проводят соответственно 15,5 и 6,6%. И хотя прошедшие обучение стоматологи общей практики и других профилей могут выполнять перирадикулярную хирургию, врачи-эндодонтисты разработали большинство современных методов ПА-хирургии, представленных в этой и последующих статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше).
Мы считаем, что эндодонтисты должны по-прежнему использовать перирадикулярную хирургию в качестве рутинной клинической эндодонтической практики, а не оставлять эту методику лечения для других специалистов, которые могут не обладать достаточными знаниями, навыками или желанием сохранить зуб. В тех случаях, когда учитываются пожелания пациента и уделяется внимание качеству жизни, можно ожидать, что в ответ пациенты будут придавать большее значение эндодонтическому лечению и сохранению естественного зуба.
а) Этиология персистирующих периапикальных заболеваний. Первым и, пожалуй, самым важным шагом при принятии решения о лечении является определение причины стойкого ПА-поражения. Лечение направлено на устранение причины болезни, которая чаще всего связана с присутствием бактерий и микробных раздражителей в области корневых каналов. Часто первым шагом для устранения выраженных дефектов предшествующего лечения, когда это возможно, является повторное нехирургическое эндодонтическое лечение.
Однако микроорганизмы могут сохраняться в дентинных канальцах, изгибах каналов, дельтах и перешейках даже при хорошей механической и медикаментозной обработке. Перирадикулярное заживление может наблюдаться даже если оставшиеся микроорганизмы герметизированы в системе корневых каналов. Целью нехирургического и хирургического лечения является герметизация всех возможных путей выхода микроорганизмов из системы корневых каналов. Патологический процесс развивается в том случае, если микроорганизмы с высокой патогенностью и в большом количестве попадают в ПА-ткани.
Как известно, Enterococcus faecalisis тесно связан с неудачами при лечении корневых каналов и его трудно удалить из канала стандартными инструментами и методиками ирригации. В отличие от первичных эндодонтических инфекций, которые преимущественно связаны со смешанной анаэробной микрофлорой, безуспешное лечение чаще связано с наличием одного или двух видов микроорганизмов. Однако использование более сложных методов исследования [анализ данных 16S рибосомальных генов РНК] показало, что в большинстве случаев наличие персистирующего апикального периодонтита связано с большим числом ранее не выделенных филотипов.
Грибы и вирусы также могут участвовать в патогенезе персистирующего воспалительного процесса в перирадикулярной области, играя как первостепенную, так и второстепенную роль.
Выявление экстрарадикулярных колоний микроорганизмов также может быть причиной безуспешности нехирургического лечения. Когда микроорганизмы расположены под экстрарадикулярной биопленкой, они чрезвычайно устойчивы к элиминации иммунными защитными механизмами и противомикробными агентами. Выявление колоний микроорганизмов на экстрарадикулярной поверхности с помощью неинвазивных методик затруднительно. Присутствие патогенов можно заподозрить в тех случаях, когда при наличии хорошо обработанных каналов имеются изменения в перирадикулярной области. Несмотря на то что возможность наличия экстрарадикулярных микробных колоний была спорным вопросом, исследования с помощью методов ДНК-ДНК гибридизации подтвердили наличие микроорганизмов в ПА-тканях зубов, с ранее леченными корневыми каналами.
Безуспешное лечение можно наблюдать при выведении пломбировочного материала за апекс, что, по-видимому, сопровождается развитием хронического воспалительного процесса. В ряде случаев воспалительный процесс развивается в ответ на токсическое влияние компонентов пломбировочного материала (например, пасты, содержащие формальдегид). Роль относительно инертных материалов, таких как гуттаперча и другие герметики, менее ясна, и воспаление в этом случае, скорее всего, связано с их обсеменением. Если верхушка корня расположена близко к щечной кортикальной пластинке, может возникнуть апикальная фенестрация, приводящая к стойким симптомам, чаще всего болезненности при пальпации над верхушкой корня.
Существует предположение, что чрезмерное выведение пломбировочных материалов может способствовать разрушению связок периодонта, запуская процесс апоптоза в связочном аппарате. Специфическое взаимодействие пломбировочных материалов и ПА-тканей до конца не изучено и требует дальнейшего изучения. Неблагоприятный прогноз может быть связан с отсутствием достаточного уплотнения пломбировочного материала в апикальной области и последующим распространением микроорганизмов из пространства корневого канала в периодонт. Несмотря на это, незначительное выведение пломбировочного материала редко является единственным показанием к операции, за исключением случаев нарастания симптомов или развития воспаления в ПА-тканях.
Значительное выведение пломбировочного материала, особенно токсичного, в анатомически значимой области является показанием для направления к эндодонтисту или хирургу-стоматологу для консультации и, возможно, последующего лечения.
Присутствие кристаллов холестерина в ПА-тканях может препятствовать заживлению после нехирургического эндодонтического лечения корневых каналов. Несмотря на относительную редкость, истинные радикулярные кисты (полностью закрытые, выстланные эпителием полости) не могут быть устранены без хирургического лечения. Хирургия также показана и в ряде других случаев, когда эффект от нехирургического эндодонтического лечения отсутствует, поэтому для окончательной диагностики и лечения требуются биопсия и удаление ткани из перирадикулярной области.
Вертикальные переломы корней (ВПК) являются достаточно частой причиной неудачного лечения, это связано с трудностью их диагностики, особенно на ранних стадиях. Часто для подтверждения перелома корня требуется оперативное вмешательство. КЛКТ является многообещающей методикой неинвазивной диагностики переломов корня и более подробно обсуждается в этой статье и отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Несмотря на то что было предложено несколько перспективных подходов лечения вертикальных переломов корней, прогноз, как правило, неутешительный. Удаление зуба обычно является вариантом выбора, особенно если имеются подходящие варианты замещения зуба.
Ампутация корня или гемисекция могут рассматриваться как варианты лечения многокорневого зуба, в случае если оставшаяся структура зуба не повреждена и имеется достаточная высота альвеолярной кости.
Влияние системных заболеваний на заживление в перирадикулярной области изучено не достаточно. Влияние некоторых системных заболеваний на заживление перирадикулярной области обсуждается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Системные заболевания могут как снижать скорость заживления, так и приводить к резкому ухудшению состояния. Например, полное восстановление структур в перирадикулярной области после НЛКК менее вероятно у пациентов с сахарным диабетом. Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, имеют повышенный риск медленного заживления, безуспешности лечения или обострения латентной инфекции, хотя в двух исследованиях у пациентов с иммунодефицитом (трансплантация костного мозга и СПИД) повышенного риска осложнений, связанных с эндодонтическим лечением, выявлено не было.
б) Показания для хирургического лечения. Несмотря на то что при лечении апикального периодонтита наиболее предпочтительным вариантом считается нехирургический, в случае невозможности проведения адекватной терапии и отсутствия возможности улучшить клиническое состояние применение апикальной хирургии предпочтительно. Хирургические методы, как правило, применяются при наличии длинных штифтов в корневом канале, отсутствии возможности удаления сломанных инструментов или корневой пломбы из цемента, уступов, закупорке канала дентинной стружкой, возможном вертикальном переломе корня или необходимости проведения биопсии (рис. 1-4). Однако использование хирургических методов не устраняет необходимость в предоперационном нехирургическом лечении, поскольку оно позволяет уменьшить количество микроорганизмов в системе корневых каналов и обеспечивает благоприятный долгосрочный прогноз. Также хирургия может быть предпочтительна и в тех случаях, когда повторное нехирургическое лечение более финансово затратно.
Рисунок 1. Наличие персистирующего очага в периапикальной области у ранее леченного латерального резца верхней челюсти. Возможно проведение нехирургического повторного лечения, однако оно будет связано с необходимостью удаления реставрации. Периапикальная хирургия является разумным вариантом лечения
Рисунок 2. А. Наличие персистирующего очага в периапикальной области у ранее леченного первого моляра верхней челюсти, наличие пломбировочного материала в периапикальной области основного мезиобукального (МБ1) канала. Операция предпочтительнее в связи с тем, что повторное эндодонтическое лечение не сможет ликвидировать ятрогенный фактор. В. Рентгенограмма после операции. Подготовка и обтурация верхушки корня. Было проведено расширение пломбируемой зоны от МБ1 в нёбном направлении к МБР. С. Рентгенограмма через год: зуб асимптоматичен, наблюдается заживление в периапикальной области. Несмотря на то что в этом случае операция была первым методом выбора и результат был благоприятным, можно было бы провести нехирургическое повторное лечение перед операцией для дезинфекции попытки найти канал МБР
Рисунок 3. А. Показания к операции (биопсия): большое рентгенконтрастное разрежение в области левых центрального и бокового резца верхней челюсти было обнаружено при проведении рентгенографии. Показатели жизнеспособности пульпы всех зубов фронтальной группы были в пределах нормы. В. После введения местного анестетика, до операции с помощью иглы большого диаметра была проведена аспирация, чтобы исключить повреждение сосудов. С. Были отслоены щечный и нёбный лоскуты. Прямой доступ с нёба. Была проведена эксцизионная биопсия для исследования. D. Часть образца биоптата под световым микроскопом. Диагноз — киста носонебного протока (х400).
Рисунок 4. Диагностическая операция была проведена для исключения или подтверждения перелома корня. Увеличение и окрашивание метилтиониния хлоридом (Метиленовым синим) подтвердили наличие множественных переломов корня. Затем зуб был удален.
Речь, например, может идти о затратах на повторное лечение одного корневого канала при наличии мостовидного протеза. В одном исследовании было показано, что апикальная микрохирургия может быть экономически более выгодной при лечении стойких ПА-заболеваний по сравнению с нехирургическим лечением или удалением зуба и замещением дефекта протезом или удалением зуба и замещением дефекта имплантатом. Принятие решения о тактике лечения пациента зависит от конкретной клинической ситуации и имеющегося у врача клинического опыта. В настоящее время имеющиеся данные позволяют говорить о том, что эффективность обеих методик приблизительно одинакова, в связи с чем выбор того или иного метода зависит от клинической ситуации в каждом конкретном случае.
в) Принятие решения. Принятие клинического решения — это процесс, основывающийся на сборе доступных клинических данных, клиническом суждении врача и предпочтениях пациентов. Для осуществления цели необходимо выбирать различные методы лечения. Хирургическое лечение корневых каналов редко является единственным возможным вариантом. Врачи и пациенты должны взвесить относительные преимущества, риски и затраты двух или более приемлемых альтернативных вариантов лечения. Можно ожидать, что пациенты и врачи будут придерживаться разных взглядов относительно возможных результатов лечения. В прогностическом исследовании пациентов с одним дентальным имплантатом в анамнезе Gibbard и Zarb показали, что факторы, которые значимы для врача, могут быть не столь важны для пациента.
Даже среди стоматологов выбор тактики лечения сильно варьируется, а рекомендации по лечению больше зависят от личных ценностей и опыта, чем от объективного анализа затрат на лечение, прогноза, рисков и альтернатив.
Принятие совместного решения, в котором учитывают возможный исход и пожелания пациента, является более предпочтительным, нежели самостоятельное решение врача. Такой двусторонний обмен позволяет врачу представить пациенту больше данных и рассуждений о конкретной клинической ситуации, что способствует принятию решения, которое учитывает интересы и предпочтения пациента. Было показано, что подобная модель принятия решений увеличивает информированность пациентов об альтернативных вариантах лечения и его удовлетворенность принятым решением. В целом, большинство пациентов предпочитают активно участвовать в процессе принятия решений, но оставить врачу детали процесса лечения. То есть риски, преимущества и стоимость альтернативных вариантов лечения важны для пациентов, но детали процедуры для них обычно не являются приоритетными. Совместное принятие решений особенно актуально в свете нынешней тенденции рекомендовать имплантаты в качестве альтернативы повторному лечению корневых каналов.
Прогноз исхода лечения при использовании тех или иных методов (хирургическое лечение корневых кана-лов/нехирургическое повторное лечение/удаление зуба с последующим восстановлением несъемным протезом/ удаление с последующей имплантацией) предсказать трудно. Врачу следует учитывать ряд факторов, включая расположение зуба, состояние и уровень альвеолярной кости, состояние твердых тканей зуба, вероятную устойчивость их к перелому, резистентность твердых тканей к кариесу, возможность качественного восстановления коронковой части зуба, наличие необходимых материалов, возможное влияние системного заболевания, собственный опыт и другие факторы. Вероятность достижения положительного результата значительно варьируется от исследования к исследованию.
Boioli и соавт. с помощью метаанализа определили выживаемость имплантатов. Согласно их результатам, 5-летняя частота положительных результатов составила 93%. Имеются данные о том, что вероятность успеха при имплантации от 5 до 10 лет составляет от 90 до 97% в зависимости от местоположения имплантата в полости рта и других факторов. Ранее сообщалось, что процент положительных исходов после хирургического лечения корневых каналов более низкий, чем при имплантации, однако большинство этих исследований имеют слабую доказательную базу, не соответствующую сегодняшним стандартам, и, что более важно, при лечении не использовались многие новые материалы и хирургические методики.
В исследованиях, в которых проводился тщательный отбор пациентов, врачи имели достаточный хирургический навык, использовались материалы и методы, описанные далее в последующих статьях на сайте, это позволило достичь успеха в более чем 90% случаев хирургического лечения корневых каналов. Фон Арке (von Arx) сообщил о снижении эффективности апикальной микрохирургии на 8% после 5 лет наблюдения. Аналогичное исследование показало, что показатель успеха составляет 85% через 10 лет. Системный обзор и метаанализ, сравнивавший традиционные операции на верхушке корня и современную апикальную микрохирургию (ультразвуковая подготовка корня, апексификация с помощью IRM, Super ЕВА или МТА), показали, что при использовании современных материалов и методов апикальной микрохирургии положительный исход наблюдался в 94%, тогда как в случае применения традиционной хирургии эта цифра составила 59%.
При равных условиях прогноз исхода лечения при использовании повторного нехирургического лечения или хирургического лечения с последующей имплантацией должны быть примерно равными. Выбор варианта лечения следует проводить, основываясь на результатах наиболее серьезных исследований, содержащих мощную доказательную базу, конкретных клинических суждениях и предпочтениях пациента. Мы считаем, что по мере увеличения доказательной базы алгоритмы, касающиеся выбора метода и тактики лечения, будут разработаны с учетом анализа и систематизации широкого спектра возможных ошибок и осложнений (повреждение, поломка инструментов и тканей корня зуба, по различным причинам), возникших на этапе первичной эндодонтии.
