Учет анатомических особенностей в перирадикулярной хирургии полости рта
Один из наиболее важных шагов при подготовке к перирадикулярной хирургии — это возможность осуществления адекватного доступа к оперируемой области. Исследования в области анатомии частично позволяют решить эту задачу, однако индивидуальные особенности настолько значительны, что необходимо полное клиническое обследование пациента.
Проведение хирургических манипуляций может осложняться такими индивидуальными особенностями, как: мелкое преддверие полости рта, толстая щечная альвеолярная кость, небольшая ротовая полость, активные лицевые мышцы, даже в тех случаях, которые кажутся очевидными при рентгенографическом обследовании.
а) Дистальный отдел нижней челюсти. Перирадикулярная хирургия в области дистального отдела нижней челюсти обусловлена наличием главной анатомической структуры — нервно сосудистого пучка, который проходит через нижнечелюстной канал и выходит через ментальное отверстие. Хорошо известна взаимосвязь между нижнечелюстным каналом, ментальным отверстием и верхушками корней зубов нижней челюсти, однако средние антропометрические данные имеют ограниченное значение при лечении ряда пациентов.
Понимание типичных анатомических отношений важно, но еще важнее оценка индивидуальных анатомических особенностей пациента для оценки риска в каждом конкретном случае.
Глубина преддверия обычно является хорошим предиктором трудности получения хирургического доступа к молярам нижней челюсти. Мелкое преддверие обычно говорит о наличии более толстой альвеолярной кости и затрудняет доступ к апексу.
Ментальное отверстие, еще одно ключевое анатомическое образование, обычно находится между и апикальнее первого и второго премоляров нижней челюсти, однако его расположение так же вариабельно, и стоматолог должен изучать каждого пациента, чтобы определить его местоположение (рис. 1 и 2). Расположение ментального отверстия по вертикали может варьироваться даже больше, чем по горизонтали.
Рисунок 1. Череп, вид сбоку, передняя носовая ость и близость верхушек корней верхней челюсти к полости носа [красная стрелка), а также типичное расположение ментального отверстия [черная стрелка]
Рисунок 2. Предоперационное обследование второго премоляра нижней челюсти с помощью панорамной рентгенограммы, которая помогла найти ментальное отверстие [белая стрелка], которого не было видно на стандартной периапикальной рентгенограмме
Моисевич (Moiseiwitsch) обнаружил, что в среднем ментальное отверстие располагается на 16 мм ниже цементно-эмалевого соединения (ЦЭГ) второго премоляра, хотя диапазон составлял от 8 до 21 мм, что составило бы приблизительно 20% диаметра отверстия корональнее вершины корня. К счастью, ментальное отверстие обычно легко визуализируется по стандартным прицельным и панорамным рентгенограммам. Вертикальное расположение прицельной рентгенограммы часто может быть более полезным, чем горизонтальное, особенно у пациентов с более длинными корнями. Кроме того, ментальное отверстие обычно можно пальпировать.
При наличии показаний выполнение вертикального послабляющего разреза проводится вдоль мезиальной линии угла коронки клыка нижней челюсти. Это место всегда мезиально к ментальному отверстию, потому что отверстие расположено в области верхушки первого премоляра нижней челюсти и немного дистальнее ко второму премоляру. Нервный пучок выходит из отверстия в дистальном направлении. Альтернативный способ получения доступа к молярам нижней челюсти включает дистальный разрез между первым и вторым молярами нижней челюсти.
Этот подход может быть особенно полезен для получения доступа ко второму премоляру нижней челюсти и первому моляру. Необходимо проявлять осторожность во избежание травмы лицевой артерии, когда она пересекает уровень свода преддверия вестибулярно, рядом с первым моляром нижней челюсти. Случайное травмирование лицевой артерии маловероятно, если разрез не выходит за пределы преддверия.
Независимо от выбранного подхода очевидно, что важно не делать разрез в непосредственной близости от ментального отверстия. Ментальный нерв заключен в относительно прочную оболочку, и можно избежать его повреждения, если рассекать ткани тупым способом. Однако ошибка при проведении вертикального разреза может привести к пересечению нерва, вызывая необратимую травму. Травма нерва при рассечении тупым инструментом в этой области или от давления при ошибочной ретракции может вызвать временную парестезию, но гораздо менее вероятно, что она приведет к необратимому повреждению (документация и лечение повреждений нервов обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Границы нижнечелюстного канала часто сложнее визуализировать с помощью обычных радиографических методов. Параллельная перирадикулярная техника выполнения рентгенограммы, горизонтальная или вертикальная, обычно обеспечивает достаточно точную визуализацию взаимосвязи между верхней границей нижнечелюстного канала и верхушками корней. Однако нижнечелюстной канал в ряде случаев визуализируется плохо. К таким случаям следует относиться с особой осторожностью, поскольку это повышает риск развития парестезий, что неприемлемо для многих пациентов.
Конусно-лучевая томография (КЛКТ) может быть очень полезна для определения местоположения нижнечелюстного канала и его связи с верхушками корней.
В щечно-язычном направлении нижнечелюстной канал несколько раз изгибается, обычно он проходит от щечной половины нижней челюсти и около дистального корня второго моляра поворачивает к язычной половине, затем поворачивает назад и щечно около первого моляра и выходит на поверхность кости из ментального отверстия вблизи второго премоляра. Среднее расстояние в вертикальном направлении от верхней границы нижнечелюстного канала до верхушки дистального корня второго моляра нижней челюсти составляет приблизительно 3,5 мм. Затем это расстояние увеличивается примерно до 6,2 мм у мезиального корня нижней челюсти и до 4,7 мм у второго премоляра.
Это соотношение, как правило, обеспечивает безопасность при проведении операции на первом моляре нижней челюсти по сравнению со вторым премоляром, и особенно вторым моляром. Хирургия в области второго моляра нижней челюсти так же может осложняться относительно толстой щечной костью нижней челюсти, язычным наклоном корней и более щечным расположением нижнечелюстного канала. Это не означает, что перирадикулярная хирургия не должна выполняться на вторых молярах нижней челюсти, а скорее говорит о том, что относительные риски и преимущества должны быть тщательно взвешены. Часто наиболее разумным выбором при лечении второго моляра нижней челюсти является преднамеренная реплантация или удаление с последующей установкой имплантата.
б) Дистальный отдел верхней челюсти. Главная анатомическая структура, вызывающая беспокойство при необходимости вмешательства в дистальном отделе верхней челюсти, — это верхнечелюстной синус (пазуха). КЛКТ позволяет провести более точную предоперационную трехмерную оценку взаимосвязи между корнями дистальных зубов верхней челюсти и синуса. Перфорация пазухи во время операции является довольно распространенным явлением, причем зарегистрированная частота составляет от 10 до 50% случаев. Даже при отсутствии перирадикулярной патологии расстояние между верхушками корней зубов верхней челюсти и верхнечелюстным синусом составляет иногда менее 1 мм.
Воспаление при ПА-поражении часто увеличивает вероятность повреждения синуса во время операции. К счастью, перфорация верхнечелюстного синуса редко приводит к долгосрочным послеоперационным проблемам. В отчете, содержавшем обзор 146 случаев перфорации синуса во время перирадикулярной хирургии, Ватцек (Watzek) и соавт. не обнаружили разницы при заживлении раны по сравнению с аналогичными хирургическими операциями, проходившими без перфорации синуса. Стенка синуса обычно регенерирует, и тонкий слой новой костной ткани часто образуется над корнем, хотя прогноз регенерации костной ткани менее предсказуем. При необходимости выполнения послабляющих разрезов, особенно когда возможна перфорация синуса, они располагаются на ширину одного зуба дистальнее и мезиальнее от оперируемой области, поскольку в случае перфорации вся операционная рана должна быть закрыта слизистым лоскутом.
При перфорации верхнечелюстного синуса необходимо соблюдать осторожность, не допуская попадания инфицированных фрагментов зубов в пазуху. Наиболее часто используемый метод резекции верхушки корня предполагает ее сошлифовывание приблизительно на 3 мм в направлении от апекса к коронке зуба с помощью турбинного наконечника. В таком случае при перфорации пазухи все содержимое операционной раны попадает в синус.
Открытый синус может быть временно закрыт материалом, таким как ткань Телфа, при этом ткань должна быть закреплена так, чтобы предотвратить случайное попадание в синус. Шов может быть проведен через тампон, чтобы предотвратить его перемещение и обеспечить дальнейшую помощь. Джером (Jerome) и Хилл (Hill) предложили закреплять апикальный сегмент корня, высверливая небольшое отверстие в кончике корня и пропуская сквозь отверстие шовный материал. Затем корень подвергается резекции на соответствующем уровне, а фрагмент верхушки корня удаляется целиком. Если фрагмент корня или другой посторонний объект попал в синус, его следует удалить.
Эндоскоп используется для визуализации постороннего объекта в пазухе, однако направление для выявления и удаления постороннего предмета может быть выдано в случае, если фрагмент не может быть и удален.
Нёбные корни моляров верхней челюсти представляют собой особую проблему для хирургического доступа. Доступ к нёбным корням осуществляется либо с щечной стороны (трансантрально), либо с нёба. Уоллэйс (Wallace) описал трансантральный подход, в котором щечный лоскут отслаивают, резецируют щечные корни, осуществляют доступ к синусу диаметром примерно 1-1,5 см, а нёбный конец корня вырезают, далее поверхности обрабатывают ультразвуком и полость заполняют материалом. Синус может быть заполнен влажной марлей, чтобы собрать осколки, а после завершения операции его орошают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.
В некоторых случаях можно получить доступ к верхушке нёбного корня без прямого внедрения в синус, выполнив удаление мембраны синуса. Многие из тех, кто проводил подобную операцию, находят его более сложным, чем это могло бы показаться на первый взгляд. Для выполнения данного типа операции необходимо иметь достаточное освещение и увеличение, обеспечиваемое стоматологическим операционным микроскопом, эндоскопом или ораскопом.
Нёбный доступ к нёбным корням может показаться проще, чем трансантральный вариант, однако это не так. При этом способе видимость в операционном поле уменьшается, а инструментальная работа сложнее, чем при использовании большинства рутинных подходов со щеки. Лучшими кандидатами для этого подхода являются пациенты с высоким сводом нёба. Наличие свищевого хода или крупных очагов на нёбном корне облегчает доступ и визуализацию нёбного корня, что позволит минимизировать удаление костной ткани. Положение передней нёбной артерии должно быть учтено при проведении разреза и отслаивании лоскута. Нёбная артерия выходит из большого нёбного отверстия дистальнее второго моляра, на стыке альвеолярного гребня и плоской части нёба, и продолжается кпереди (рис. 3).
Рисунок 3. Положение большого нёбного отверстия (стрелки). Ориентировочное расположение передней нёбной артерии отмечено красным
Рисунок 4. А. На рентгенограмме отмечается очаг разрежения в периапикальной области зуба 31, ранее леченного эндодонтически. В-С. После отслаивания полнослойного лоскута был выявлен назопалатинальный нейрососудистый пучок (В), защищен и изолирован (стрелка) (C) на этапе вылущивания кисты
Вертикальный разрез может быть выполнен между первым премоляром верхней челюсти и клыком, где артерия лежит сравнительно узко и разветвляется на более мелкие артерии. При необходимости можно выполнить короткий послабляющий вертикальный разрез дистальнее второго моляра, но он не должен приближаться к стыку альвеолярного отростка и своду нёба. При разрыве передней нёбной артерии остановка кровотечения с помощью сдавления местных тканей не поможет — в этом случае потребуется перевязка наружной сонной артерии. Из-за вогнутой формы свода нёба репозиция лоскута может быть сложной. До операции можно изготовить акриловый хирургический стент, чтобы облегчить репозицию лоскута и предотвратить скопление крови под ним.
в) Передний отдел верхней и нижней челюсти. Перирадикулярная хирургия на фронтальных зубах обычно меньше сопряжена с риском из-за анатомических особенностей и потенциальных осложнений. Тем не менее доступ к верхушке корня у некоторых пациентов может быть затруднен из-за наличия длинных корней, мелкого преддверия или язычного наклона корней. Как показано на рис. 1, верхушки корней верхней челюсти центральных и боковых резцов могут располагаться очень близко к полости носа и передней носовой ости. На рис. 4 показаны изоляция и защита назопалатинального сосудисто-нервного пучка во время операции на верхней челюсти.
В среднем клык верхней челюсти имеет длину около 26 мм и обычно не представляет труда для хирургического доступа. Однако при наличии мелкого преддверия и более длинного корня доступ к области верхушки корня может быть затруднен. В таких случаях остеотомия и доступ к верхушке корня будут невозможны. Альтернативный подход для зубов с длинными корнями и наличием близко расположенных критически важных анатомических структур заключается в том, чтобы войти в кость и резецировать корень приблизительно на 3 мм. После удаления верхушки корня область возле резекции должна быть осмотрена и при необходимости механически обработана.
Перирадикулярная хирургия на нижнечелюстных резцах часто является более сложной, чем ожидается. Сочетание язычного наклона корня, мелкого преддверия, выдающийся подбородочный выступ, близкое расположение корней соседних зубов, необходимость проведения горизонтального пропила для резекции, наличие пропущенного язычного канала значительно осложняют работу.
