Влияние бифосфонатов на заживления раны полости рта
Бисфосфонаты обычно используются для лечения остеопении, остеопороза, болезни Педжета, миеломной болезни и метастазов рака кости, рака молочной и предстательной железы. Потенциальная связь между использованием бисфосфонатов и остеонекрозом челюсти впервые была зарегистрирована в 2003 г.. В настоящее время предпочтительным термином для этого состояния является остеонекроз челюсти, индуцированный терапией антирезорбтивными агентами, или лекарственно-индуцированный остеонекроз нижней челюсти (ЛИОНЧ).
Изменение терминологии отражает вывод о том, что, в дополнение к бисфосфонатам, другие антирезорбтивные агенты могут увеличить риск остеонекроза челюсти (например, деносумаб). ЛИОНЧ может возникать спонтанно, но чаще ассоциируется с лечением зубов и связанной с этим травмой кости. Факторы, повышающие риск развития индуцированного остеонекроза челюсти, включают возраст (старше 65 лет), постоянное использование кортикостероидов, использование бисфосфонатов более 2 лет, курение, сахарный диабет и ожирение.
Важно отметить, что риск индуцированного остеонекроза челюсти очень низок и обычно связан с приемом пероральных бисфосфонатов, при этом значительным преимуществом этого класса лекарств является снижение заболеваемости и смертности, связанных с переломами бедра, позвонков и других костей. Частота развития индуцированного остеонекроза челюсти у пациентов, принимающих пероральные бисфосфонаты, колеблется от 0 до 1 в 2260 случаях, хотя удаление зубов может в 4 раза повысить риск развития индуцированного остеонекроза челюсти.
Риск развития индуцированного остеонекроза челюсти у пациента, не страдающего раком, составляет около 0,1%. В одном клиническом исследовании был выявлен более высокий риск развития индуцированного остеонекроза челюсти у 4% пациентов, принимавших специфический пероральный бисфосфонат (алендронат натрия). Несмотря на то, что это ретроспективное исследование проводилось с использованием электронного отчета о состоянии пациента, не исключено, что адекватного контроля за другими важными показателями не проводилось.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме (до удаления зуба) определяется склероз альвеолярною гребня и твердой пластинки в области премоляра и моляра, подозрительный на бисфосфонат-индуцированные изменения.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента спустя год после удаления первого моляра определяется остеонекроз в области удаленного зуба с выраженным остеосклерозом в сзади. Клинически определяется обнажение кости. Обратите внимание на утолщение твердой пластинки вокруг зубов справа.
Большинство случаев ЛИОНЧ наблюдалось у пациентов, получавших внутривенно бисфосфонаты (например, золедроновая кислота и памидронат).
Согласно отчету, приблизительно у 20% пациентов, получавших бисфосфонаты, может развиваться индуцированный остеонекроз челюсти. Систематический обзор показал, что существует сильная связь между раком и риском развития ЛИОНЧ с частотой 0,7-13,3%. В этом же обзоре сообщалось, что в исследованиях с более качественной обработкой данных было выявлена наиболее высокая распространенность ЛИОНЧ у больных раком.
Консервативное и своевременное лечение апикального периодонтита позволяет снизить риск развития ЛИОНЧ у пациентов, принимающих бисфосфонаты. Поскольку патологический процесс в ПА-тканях может усугубить или увеличить риск ЛИОНЧ, использовать вариант «без лечения» является неправильным выбором. Потенциальный риск ЛИОНЧ и варианты лечения следует тщательно обсуждать со всеми пациентами, принимающими бисфосфонаты.
Обычно повторное нехирургическое лечение следует рассматривать как основной вариант, особенно для пациентов, получавших бифосфонат внутривенно, или при наличии других факторов риска. Тем не менее хирургическое лечение может быть использовано для лечения хронического или острого апикального периодонтита. Когда единственным вариантом лечения стойкого перирадикулярного воспаления является апикальная хирургия или удаление, вопрос о том, какой вариант с наименьшей вероятностью приведет к ЛИОНЧ у пациентов с риском, остается без ответа. Наиболее предпочтительной будет процедура, которая могла бы наиболее предсказуемо устранить ПА-воспаление с наименьшей травмой.
Рекомендуется использование консервативной хирургической техники, первичное закрытие тканей и использование полосканий для полости рта хлоргексидином до операции и во время заживления. Имеется ряд доказательств в поддержку использования антибиотиков и полосканий рта хлоргексидином с профилактической целью для снижения риска развития ЛИОНЧ у пациентов, проходящих хирургическое лечение зубов. Поскольку бисфосфонаты имеют значительный период полувыведения из костной ткани, прекращение их приема до лечения зубов вряд ли даст какую-то пользу, а скорее, увеличит у пациента риск развития осложнений, который снижался применением этой группы препаратов.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пациента, перорально принимавшего бисфосфонаты, у которого через несколько лет после удаления зубов появилась боль, определяется неполное заживление дефекта после удаления зубов в виде просветления в кости. Присутствуют секвестр в центре, окруженный периферическим склерозом.
(Справа) На корональной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется секвестрация и склероз нижней челюсти, а также остеонекроз верхней челюсти. Альвеолярный отросток верхней челюсти слева секвестрирован. Также имеет место вторичный синусит.
На основе клинических наблюдений был предложен способ прогнозирования того, какие пациенты могут подвергаться большему риску ЛИОНЧ, основанный на уровне сывороточного С-терминального сшивающего телопептида коллагена I типа (СТХ). Это наблюдение может служить полезной подсказкой для будущей оценки риска, но требует дополнительного уточнения и валидации до начала его широкого использования.
Фактически, лишь в одном исследовании было показано, что, несмотря на более низкое содержание СТХ в сыворотке крови у пациентов, принимающих бисфосфонаты (что является ожидаемым феноменом), не было найдено связи между более низким уровнем СТХ и увеличением риска ЛИОНЧ. В том же исследовании авторы показали, что у пациентов, получающих 5 мг золедроновой кислоты в год, риск развития ЛИОНЧ был не выше, чем в контрольной группе (1 случай на 5903 пациента).
При развитии этого осложнения вариантов лечения немного. Возможно, стратегией лечения, определенной в серии клинических случаев, является использование терипаратида, являющегося препаратом, стимулирующим образование остеобластов и используемым для лечения остеопороза.
