Протокол операции апикального смещения лоскута десны с остеопластикой и остеоэктомией по поводу нарушения пассивного прорезывания зубов
При нарушении пассивного прорезывания типов 1А и 1В показано апикальное смещение лоскута с вестибулярной остеопластикой и остеоэктомией.
Недостаток пространства для прикрепления надгребневых волокон между ЦЭС и костным краем часто обнаруживается случайно после отслаивания лоскута. В такой ситуации ни прицельные рентгенограммы, ни зондирование костного края не позволяют дифференцировать нарушение пассивного прорезывания подтипов А и В и тем более определить точное расстояние между ЦЭС и краем кости, однако это не является проблемой, если хирург не ограничивается гингивэктомией.
Проведение разрезов и отслаивание лоскута не отличаются от таковых в ситуациях, описанных выше. Полнослойный лоскут отслаивают на 3-5 мм апикальнее вестибулярного костного края.
Остеоэктомию с вестибулярной стороны выполняют после проведения остеопластики, т.е. истончения вестибулярной костной пластинки в проекции корня зуба и межзубной перегородки. Остеоэктомия направлена на обнажение достаточной поверхности корня апикальнее ЦЭС (1 мм).
Эту манипуляцию осуществляют с помощью специальных инструментов, например костных скальпелей (PF 1, 2, 4). Иссечение краевой кости проводят так, чтобы новый костный край был параллелен ЦЭС. Освобожденную поверхность корня не подвергают инструментальной обработке, чтобы сохранить условия для прикрепления надгребневых волокон.
Уже через 1 неделю после операции при улыбке отмечается улучшение внешнего вида верхнего зубного ряда.
Сразу после удаления швов улыбка пациентки выглядит значительно лучше, чем до проведения хирургического вмешательства. Кроме того, форму бокового резца планировалось оптимизировать с помощью композитной реставрации.
Через 1 год после лечения отмечается значительное улучшение улыбки.
Внешний вид красивого лица может быть испорчен десневой улыбкой, хотя некоторые пациенты этого и не замечают.
Данная пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу перелома правого центрального резца и попросила выровнять режущие края центральных резцов, «укоротив» левый.
Стоматолог может разъяснить пациентке причины нарушения внешнего вида улыбки с помощью фотографий или пробных реставраций. Подробное информирование позволяет пациентке понять суть произошедших изменений и возможности решения проблемы.
Для достаточной мотивации пациента часто достаточно использования фотографий его лица с виртуальным моделированием предлагаемых модификаций зубов и прилегающих мягких тканей.
Кроме того, пациента нужно проинформировать о значении гигиены полости рта и обучить его эффективным методикам чистки зубов. Следует обратить внимание пациента на то, что нарушение пассивного прорезывания может приводить к формированию псевдокарманов.
После отслаивания лоскута отметили достаточное расстояние апикальнее ЦЭС (1 мм) для прикрепления надгребневых волокон в области правого клыка, в то время как в зоне правых центрального и бокового резцов и левого клыка это расстояние было недостаточным.
В области всех зубов, включенных в лоскут, провели вестибулярную остеопластику. Остеоэктомию выполнили только в зоне зубов, не имеющих достаточного пространства для врастания надгребневых волокон.
Лоскут репозиционировали на 1 мм корональнее ЦЭС в области всех зубов. Плотная адаптация лоскута способствовала лучшему заживлению.
Через 1 неделю после операции признаки хирургического вмешательства почти незаметны.
Через 2 недели после операции изготовили пробную композитную реставрацию правого центрального резца, чтобы показать пациентке возможные улучшения. При необходимости такую реставрацию можно не удалять несколько дней, чтобы пациент мог посоветоваться с родными и близкими и принять решение относительно дальнейшего лечения.
Проведено восстановление сломанного зуба.
Нарушение пассивного прорезывания иногда ассоциируется с аномалиями твердых тканей зуба, обычно эмали. В таком случае хирургическое вмешательство помимо решения эстетических и пародонтологических (устранение псевдокарманов) задач должно быть направлено на устранение аномалии эмали (под контролем коффердама).
Аномалию эмали можно заподозрить при неравномерной фестончатости десневого края (стрелка на правом рисунке выше).
Даже в этом клиническом случае биологическое пространство для врастания надгребневых волокон в цемент корня отмечается только у клыков, что требует выполнения остеоэктомии в области центральных и боковых резцов. В зоне центрального резца с аномалией эмали наблюдается нарушение фестончатости костного края и десны (стрелка на рисунке выше).
Остеоэктомия в области правого центрального резца приводит к обнажению части корня апикальнее ЦЭС, где можно наложить кламмер коффердама для изоляции операционного поля.
При улыбке отмечается гармоничное сочетание мягких тканей и зубов.
Через 1 год после лечения наблюдается нормальная фестончатость контура десны.
Состояние мягких тканей вблизи композитной реставрации правого центрального резца не отличается от состояния десны в области симметричного зуба. Признаки воспаления отсутствуют, ширина зоны кератинизированной десны практически одинакова.
Сложность осуществления гигиены полости рта и рецидивирующее воспаление мягких тканей в области вестибулярных псевдокарманов являются показаниями к хирургическому лечению нарушения пассивного прорезывания зубов нижней челюсти. Протокол операции в целом не отличается от описанного для верхней челюсти. Он заключается в апикальном смещении лоскута с остеопластикой и, при необходимости, остеоэктомией.
Показания к остеоэктомии определяются после отслаивания лоскута, в зависимости от наличия или отсутствия достаточного расстояния между ЦЭС и костным краем (не менее 1 мм) для врастания надгребневых волокон в цемент корня.
Вестибулярную остеопластику проводят, чтобы сделать тоньше костную пластинку, особенно в проекции межзубных перегородок.
При остеопластике нужно сформировать физиологичный контур альвеолярного гребня, чтобы создать оптимальные условия для адаптации хирургических сосочков и предотвращения коронального роста десны.
Лоскут фиксировали простыми узловыми швами на 1 мм корональнее ЦЭС. Корональная часть деэпителизированных анатомических сосочков заживает вторичным натяжением.
Увеличение высоты клинических коронок облегчает осуществление адекватной самостоятельной гигиены полости рта. Апикальное репозиционирование лоскута способствует сохранению кератинизированной десны, что также улучшает эстетический результат лечения.
Выраженное нарушение пассивного прорезывания зубов нижней челюсти иногда заметно при улыбке (стрелка на верхнем слайде). С клинической точки зрения, сочетание маленьких размеров зубов, плоского края десны и вестибулярных псевдокарманов значительно затрудняет гигиену полости рта. Эффективность профессиональной гигиены в таких случаях также ограничена.
Хирургическое лечение нарушения пассивного прорезывания 2-го типа такое же, как при 1-м типе: апикальное смещение лоскута и вестибулярная остеопластика. Единственное отличие заключается в положении и форме разреза: в этом случае его выполняют с меньшим отступом от края десны и меньшей фестончатостью. Вестибулярная остеоэктомия показана только при нарушении пассивного прорезывания подтипа В.
У пациентов с предрасположенностью к кариесу нарушение пассивного прорезывания еще больше усугубляет ситуацию, способствуя развитию кариеса. Близкое расположение мягких тканей не позволяет наложить коффердам для изготовления реставраций, что повышает риск вторичного кариеса. В таких случаях увеличение клинических коронок зубов показано с целью создания условий для качественного реставрационного лечения.
Уровень проведения парамаргинального разреза определяют в зависимости от ширины зоны кератинизированной десны. В области центральных резцов и клыков она была минимальной (< 2 мм), поэтому лоскут отслоили, введя распатор в зубодесневую борозду.
В области боковых резцов провели парамаргинальный разрез, так как зона кератинизированной десны на этих участках оказалась достаточно широкой. Вне зависимости от уровня проведения разреза хирургические сосочки всегда отслаивают парамаргинально, чтобы сохранить равномерную ширину кератинизированной десны в области всех зубов.
В зоне правого клыка отмечается необходимое биологическое пространство для врастания надгребневых волокон, а значит, в области остальных зубов показано проведение остеоэктомии для обнажения требуемой поверхности цемента корня апикальнее ЦЭС. Вестибулярная остеопластика выполнена в проекции всех межзубных перегородок на протяжении лоскута.
После восстановления центральных резцов с помощью виниров отмечается значительное улучшение улыбки.
Хирургическое увеличение высоты клинических коронок при нарушении пассивного прорезывания способствует улучшению эстетического результата протезирования зубов. В представленном клиническом случае показана замена старых композитных реставраций правого центрального и боковых резцов.
Отмечаются экструзия одного центрального резца и нарушение пассивного прорезывания соседних зубов. В области центрального резца провели апикальное смещение лоскута с остеопластикой и остеоэктомией, что дало удовлетворительный эстетический результат. Через 4 месяца после операции пациенту зафиксировали две цельнокерамические коронки.
В некоторых случаях нарушения пассивного прорезывания для улучшения внешнего вида улыбки показано небольшое ортодонтическое перемещение зубов. Взрослым пациентам при наличии вестибулярных псевдокарманов может быть рекомендовано комплексное лечение с применением ортодонтических и хирургических методов.
Ортодонтическое перемещение зубов выполняют по прошествии всего 3-4 недель после хирургического вмешательства.
