Протокол операции апикального смещения лоскута десны с вестибулярной остеопластикой по поводу нарушения пассивного прорезывания зубов
Хирургическое лечение при нарушении пассивного прорезывания предполагает апикальное смещение лоскута и, при подтипе В, остеоэктомию (иссечение костной ткани, участвующей в поддержке зуба). При этом обычно отслаивают конвертный лоскут без проведения вертикальных послабляющих разрезов.
Мезиально-дистальная протяженность лоскута зависит от числа зубов, высоту клинических коронок которых нужно увеличить. Кроме того, лоскут продлевают еще на один зуб мезиально и дистально от зуба с нарушенным прорезыванием. При проведении лечения от клыка до клыка лоскут продлевают до первых премоляров.
Если нарушение пассивного прорезывания ограничивается вестибулярными поверхностями зубов, лоскут отделяют только с вестибулярной стороны. При необходимости отслаивают также нёбный лоскут.
Апикальное смещение лоскута с вестибулярной остеопластикой применяется для коррекции нарушения пассивного прорезывания типов 1А и 1В. Чтобы отслоить лоскут, проводят необходимое число парамаргинальных фестончатых разрезов (параболический разрез), которые начинают по касательной к зубу перед и заканчивают по касательной к зубу после зуба с нарушенным прорезыванием.
Два парамаргинальных разреза пересекаются в проекции межзубного промежутка, формируя хирургический сосочек.
Раньше форме разреза придавалось чрезмерно большое значение. Некоторые авторы даже считали, что форма разреза определяет будущую форму и размер коронки зуба. Отчасти поэтому в течение многих лет гингивэктомия оставалась методом выбора при лечении нарушения пассивного прорезывания. В настоящее время известно, что форма и размер коронки зуба зависят от топографического соотношения ЦЭС и костного края, а также от толщины окружающих зуб кости и десны.
Правильное выполнение разрезов способствует быстрому заживлению и влияет на эстетический результат сразу после вмешательства. Кроме того, после операции облегчается соблюдение адекватной самостоятельной гигиены полости рта.
Чтобы формировать лоскут правильной формы, нужно учитывать положение и размер параболического разреза.
Обычно его проводят в большей или меньшей степени парамаргинально в зависимости от следующих факторов:
• состояние вестибулярной кератинизированной десны (чем больше ширина зоны кератинизированной десны, тем апикальнее от края десны можно провести разрез);
• положение ЦЭС и вестибулярного костного края (чем апикальнее располагаются ЦЭС и костный край от края десны, тем апикальнее выполняют парамаргинальный разрез);
• эстетические параметры зубов (десневой край в области боковых резцов должен быть корональнее клыков и центральных резцов, что соответствует 1-му десневому классу по Руфенахту (Rufenacht).
Форма параболического разреза (более или менее фестончатая) зависит от следующих факторов:
• положение и контур слизисто-десневого соединения (разрез должен оставлять такую же ширину зоны кератинизированной десны, как у симметричных зубов);
• индивидуальный биотип десны конкретного пациента (чем апикальнее располагаются ЦЭС и костный край, тем овальнее форма зуба и сильнее должна быть выражена фестончатость разреза).
Намеченную кончиком лезвия линию разреза повторяют, располагая инструмент перпендикулярно подлежащим слоям. Следует помнить, что при выполнении этого разреза нужно рассечь соединительную ткань, но без контакта с поверхностью зуба и кости. Таким образом создается кровоточащая линия, которая служит ориентиром при отслаивании слизистой (хирургических сосочков) и полнослойной частей лоскута.
Сформированный лоскут является комбинированным: хирургические сосочки представляют собой его слизистую составляющую, в то время как остальная его часть полнослойная. Необходимо стремиться придать лоскуту равномерную толщину на всем его протяжении. При отслаивании хирургических сосочков лезвие располагают параллельно поверхности слизистой. Полнослойную часть лоскута отделяют, введя распатор через парамаргинальный разрез.
Лоскут отслаивают на 3-5 мм апикальнее вестибулярного костного края. После отслаивания лоскута деэпителизируют анатомические сосочки.
Отведение лоскута позволяет визуально определить топографическое соотношение между вестибулярным костным краем и ЦЭС. Расположение края кости на 1-2 мм апикальнее ЦЭС соответствует нарушению пассивного прорезывания подтипа А, а значит, остеоэктомия не требуется. Иногда оказывается, что лишь у нескольких, а не у всех зубов отмечается минимально допустимое расстояние (1 мм) между ЦЭС и костным краем для врастания в цемент надгребневых волокон (стрелка на правом слайде ниже).
В таких случаях остеоэктомию выполняют только в области зубов, не имеющих нужного пространства. Кроме того, разное соотношение ЦЭС и костного края у соседних зубов является еще одним подтверждением нецелесообразности проведения одной гингивэктомии для увеличения высоты клинических коронок зубов.
Как уже отмечалось, при нарушении пассивного прорезывания зубов почти всегда отмечается толстая вестибулярная костная пластинка, особенно в проекции межзубной перегородки. Отказ от проведения остеопластики для истончения этой кости ведет к корональному росту мягких тканей и рецидиву укорочения клинической коронки зуба.
Отсутствие возможности выполнения остеопластики не позволяет ограничиваться гингивэктомией при нарушении пассивного прорезывания зубов. Остеопластику проводят с помощью шаровидных алмазных боров средней зернистости. Вблизи корней используют малоабразивные алмазные боры. Анатомические сосочки деэпителизируют лезвием 15С и микрохирургическими ножницами.
Основной объем остеопластики выполняется в проекции межзубных перегородок для имитации естественных углублений (белые стрелки на слайдах ниже), что способствует адаптации края лоскута и, в частности, хирургических сосочков.
Лоскут репозиционируют на 1 мм корональнее ЦЭС и фиксируют простыми узловыми швами, соединяя хирургические сосочки с основаниями соответствующих деэпителизированных анатомических.
Корональная часть деэпителизированного анатомического сосочка заживает вторичным натяжением. Плотная адаптация кератинизированного края лоскута с выпуклой частью анатомических коронок снижает риск экспозиции кровяного сгустка и обеспечивает стабильность репозиционированных тканей.
В некоторых случаях внешний вид зубного ряда ухудшается всего из-за нескольких зубов. При улыбке боковые резцы и левый клык кажутся слишком короткими, краевая десна в области этих зубов воспалена. Хирургический протокол в этой ситуации не отличается от описанного выше: проводят апикальное смещение коронального лоскута от первого премоляра до первого премоляра и выполняют остеопластику с вестибулярной стороны.
Такой подход позволяет избежать вертикальных разрезов, дает возможность смоделировать гармоничный десневой контур и сформировать однородную толщину мягких тканей.
После отслаивания лоскута отметили достаточное расстояние (> 1 мм) между ЦЭС и вестибулярным костным краем, что соответствует нарушению пассивного прорезывания подтипа А.
