Уход после операции на десне и рекомендуемые лекарства
Пародонтологические хирургические вмешательства ограничиваются поверхностными тканями, поэтому редко ассоциируются с грозными осложнениями, а дискомфорт у пациентов в послеоперационном периоде бывает умеренным. К наиболее распространенным осложнениям относятся инфицирование раны и кровотечение.
Инфицирование хирургической раны встречается очень редко, но наблюдается несколько чаще в донорской области на нёбе при получении свободных десневых и соединительнотканных трансплантатов.
По нашему опыту, инфекционные осложнения в донорской зоне происходят чаще при получении соединительнотканного трансплантата в случае расхождения краев раны или некроза лоскута. Инфицирование развивается значительно реже после получения свободного десневого трансплантата при заживлении донорской области вторичным натяжением.
Несмотря на отсутствие четких объяснений указанных наблюдений, можно предположить, что большое значение имеет недостаточная толщина остаточного поверхностного лоскута, перекрывающего донорскую зону при получении соединительнотканного трансплантата (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Для профилактики инфекционных осложнений всем пациентам после проведения пародонтологических хирургических вмешательств, связанных с пересадкой трансплантатов мягких тканей, назначают антимикробные препараты. Как правило, используется следующий режим антибио-тикопрофилактики с помощью комбинации препарата пенициллинового ряда с ингибитором протеаз (амоксициллин + клаву-лановая кислота): 2 г за 1 час до операции, затем 1 г через 6 часов после вмешательства и по 1 г каждые 12 часов в течение 5 дней.
С учетом низкого риска инфекционных осложнений при выполнении лоскутных манипуляций без пересадки трансплантатов антибиотикопрофилактику не назначают, за исключением случаев, когда этого требует общее состояние здоровья пациента (например, для профилактики инфекционного эндокардита).
Всем пациентам, которым проводят пародонтологические хирургические вмешательства, вне зависимости от пересадки нёбных трансплантатов, рекомендуют полоскать рот хлоргексидинсодержащим раствором. При этом используют следующий протокол местной дезинфекции: сразу после наложения швов пациент должен держать в полости рта 0,2% хлоргексидинсодержащий раствор в течение 1 минуты (без полоскания). После операции нужно прополоскать рот раствором хлоргексидина 0,12 % в течение 1 минуты, а затем, со следующего дня после вмешательства, делать это 3 раза в день в течение 14 дней до момента удаления швов.
Очень важно убедить пациента в необходимости соблюдения протокола полоскания рта, поскольку от этого зависит эффективность действия хлоргексидина, а точнее, его способности связываться с твердыми и мягкими тканями полости рта. Для надежного связывания хлоргексидина с внутриротовыми тканями раствор антисептика должен находиться во рту не меньше 1 минуты. Кроме того, как уже отмечалось, сразу после операции пациент должен спокойно держать раствор хлоргексидина во рту, но не полоскать его, чтобы избежать смещения сгустка и развития кровотечения в области раны.
По той же причине не рекомендуется полоскать рот в первый день после вмешательства.
Непосредственно перед снятием швов и сразу после него полость рта полощут хлоргексидинсодержащим раствором (0,2 %). До этого момента пациент не должен чистить зубы в области вмешательства зубной щеткой и зубной нитью. В течение 1 недели после снятия швов необходимо продолжать полоскать рот хлоргексидином (0,12 %) 3 раза в день, при этом чистка зубов щеткой и нитью также не проводится.
Через 3 недели после операции пациент может начинать чистить зубы очень мягкой зубной щеткой, используя вращательную методику (вращение головки щетки в апикально-корональном направлении, т.е. от мягких тканей к коронке зуба). Чистку следует проводить без зубной пасты, в противном случае щетинки будут скользить по поверхности, а не очищать ее. Чистку зубов очень мягкой зубной щеткой продолжают 3-4 недели, в течение которых пациенты полощут рот хлоргексидином 2 раза в день (утром и вечером). Приблизительно через 6-7 недель после операции очень мягкую зубную щетку можно заменить на мягкую, а также начинать использовать суперфлосс. В течение первого месяца после начала использования мягкой зубной щетки полоскание рта хлоргексидинсодержащим раствором проводят по 1 разу в день (сразу после чистки зубов на ночь).
Только через несколько месяцев и только при получении клинических доказательств увеличения зоны кератинизированной десны пациент может приступать к чистке зубов зубной щеткой средней жесткости.
Продолжительное использование хлоргексидинсодержащих средств ведет к специфичному окрашиванию зубов. По нашему опыту, оно больше зависит от индивидуальных особенностей пациента, чем от марки раствора, поскольку у разных людей степень окрашивания отличается даже при применении растворов одного производителя, одинаковой концентрации и по одному протоколу.
Хлоргексидиновое окрашивание зубов устраняют в ходе сеансов профессиональной гигиены полости рта, которые проводят ежемесячно в течение первых 3 месяцев после удаления швов, а затем каждые 3 месяца в течение первого года. Довольно редко при продолжительном применении хлоргексидина встречаются окрашивание, оволосение языка или слущивание его эпителия.
Чаще при использовании хлоргексидинсодержащих растворов пациенты жалуются на извращение вкуса и жжение языка и слизистой полости рта. Симптоматику средней выраженности можно устранить, если наполовину разбавить хлоргексидинсодержащий раствор водой. В более тяжелых случаях пациенту следует воздержаться от полоскания рта хлоргексидином и перейти на альтернативные растворы на основе эфирных масел.
Кровотечение из раны в послеоперационном периоде отмечается относительно редко, при условии соблюдения простых мер предосторожности. В частности, очень важно как можно раньше провести послабляющий разрез для обеспечения коронального смещения лоскута. Таким образом, послабляющий разрез в основании полнослойного лоскута следует делать сразу после его отслаивания на достаточном протяжении. Откладывать проведение этого разреза непосредственно до момента ушивания раны нельзя. Ранний послабляющий разрез вызывает локальное кровотечение, которое развивается немедленно или в течение 30 минут после рассечения тканей из-за действия вазоконстриктора, входящего в состав анестетика.
Сразу после проведения послабляющего разреза рану тампонируют марлевой салфеткой, оказывая давление на прилегающие ткани. Этот прием позволяет избежать выраженного кровотечения на следующих этапах вмешательства (сглаживание поверхности корня, протравливание корня, деэпителизация десневых сосочков, получение и пересадка трансплантата) вплоть до наложения швов. К моменту завершения операции (приблизительно 30 минут) кровотечение практически полностью останавливается.
Напротив, при относительно позднем проведении послабляющего разреза контролировать кровотечение невозможно, что ведет к формированию под лоскутом слишком объемного сгустка. Образовавшаяся гематома может распространяться на губы, подглазничную область и подбородок. В худшем случае развивается геморрагия, кровь может проникать в области краев лоскута и просачиваться через зубодесневые борозды прилегающих зубов. Как правило, это происходит ночью после хирургического вмешательства из-за сочетанного действия горизонтального положения пациента и любой случайной травмы зоны вмешательства. Помимо обоснованного беспокойства пациента, кровотечение повышает риск расхождения краев раны и несостоятельности вмешательства в целом.
Если на следующий день после операции кровяной сгусток покрывает всю поверхность зуба, нужно успокоить пациента и осторожно удалить сгусток марлевой салфеткой, смоченной антифибринолитическим гемостатическим средством (например, транексамовой кислотой).
Кровоточивость может возникать также в донорской области на нёбе. Риск такого кровотечения коррелирует с глубиной остаточной раны и апикально-корональным размером трансплантата. Получение деэпителизированного десневого трансплантата (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) ассоциируется с меньшей глубиной нёбной раны, в то время как соединительнотканный (двухслойные методики) и свободный десневой (двухэтапные методики) трансплантаты обычно относительно невелики в апикально-корональном направлении, что также снижает риск кровотечения.
Кроме того, для защиты раны на нёбе можно использовать коллагеновую губку (Gingistat, Gaba Vebas), что также снижает риск кровотечения. При продолжении выраженного кровотечения после ушивания нёбной раны к ней плотно прижимают марлевую салфетку, смоченную антифибринолитическим гемостатиком, и удерживают ее примерно 15 минут.
После прекращения кровотечения на рану накладывают хирургическую повязку химической полимеризации (Сое-Рак, GC) для предотвращения травмы, особенно ночью после вмешательства.
Еще один способ профилактики кровотечения в послеоперационном периоде заключается в использовании холодного компресса на лицо в проекции хирургического вмешательства в течение 4-5 часов после операции. Пакет со льдом прикладывают к лицу на 10 минут с интервалами по 15 минут. Данная мера позволяет также уменьшить выраженность послеоперационного отека.
Наряду с этим пациентам назначают противовоспалительные средства, обладающие анальгетическим действием. Обычно с этой целью применяются нестероидные противовоспалительные препараты, в частности ибупрофен по 600 мг за 30 минут до операции, а затем через 6-8 часов после вмешательства. При необходимости, т.е. при развитии у пациента выраженной боли, в послеоперационном периоде лекарство можно принимать по 600 мг каждые 12 часов.
Для снижения риска кровотечения в раннем послеоперационном периоде пациентам нужно рекомендовать правильный режим питания. В день операции и на следующий день они должны есть жидкую и полужидкую пищу, избегая горячей и острой. Затем можно вводить в рацион мягкие, легко пережевываемые продукты, но без острых краев, как у печенья или корки хлеба. Пациентам также рекомендуют отказаться от спортивных упражнений и иной физической нагрузки, по крайней мере в течение 1 недели после операции.
Рекомендации в послеоперационном периоде: лекарственные средства и гигиена полости рта
а) Антибиотики (только при пересадке трансплантатов):
- 2 г амоксициллин + клавулановая кислота за 1 час до операции
- 1 г через 6 часов после вмешательства
- 1 г каждые 12 часов в течение 5 дней
б) Противовоспалительные средства (для всех хирургических вмешательств):
- 1 таблетка ибупрофена (600 мг) за 30 минут перед операцией
- 1 таблетка через 6 часов после вмешательства
- 1 таблетка каждые 12 часов в течете нескольких дней после операции (по необходимости)
в) Местная антимикробная терапия с использованием хлоргексидинсодержащих средств для полоскания полости рта (при всех хирургических вмешательствах):
- 1 полоскание (хлоргексидин 0,2%) в течение 1 минуты после наложения швов
- 1 полоскание (хлоргексидин 0,12%) в течение 1 минуты 3 раза в день в течение 14 дней
- 1 полоскание (хлоргексидин 0,2%) в течение 1 минуты до и после снятия швов
- 1 полоскание (хлоргексидин 0,12%) в течение 1 минуты 3 раза в день в течение 7 дней
- 1 полоскание (хлоргексидин 0,12%) в течение 1 минуты 2 раза в день + чистка зубов очень мягкой зубной щеткой в течение 3-4 недель
- 1 полоскание (хлоргексидин 0,12%) в течение 1 минуты 1 раз в день + чистка зубов мягкой зубной щеткой в течение 4 недель
- Чистка зубов мягкой зубной щеткой и суперфлоссом в течение 3-9 месяцев
г) Другие рекомендации:
- Холодный компресс (пакет со льдом) на 4-5 часов (прикладывают на 10 минут с перерывами по 15 минут)
- Недопущение травмирования тканей в области операции
- Отказ от спортивных занятий и физических нагрузок в течение 1 недели
д) Диета (питание):
- Теплая или холодная полужидкая пища в день операции после вмешательства
- Полужидкая пища на следующий день после операции
- Мягкая пища 2 недели после операции
