Протокол операции коронального смещения двухслойного конвертного лоскута для устранения множественной рецессии десны верхней челюсти латеральным доступом
По сути, данная методика представляет собой корональное смещение лоскута для устранения множественных рецессий, описанное в отдельных статьях на сайте, но отличается дополнительной пересадкой одного или нескольких соединительнотканных трансплантатов.
Использование двухслойных методик устранения рецессий с проведением вертикальных послабляющих разрезов показано в следующих ситуациях:
• недостаточная толщина кератинизированной десны апикальнее обнаженной поверхности корня;
• выраженное вестибулярное выступание корней или смещение зубов;
• глубокие абразивные дефекты корней зубов;
• рецессии в области зубов с очень темными корнями, протезов или имплантатов.
Хирургический протокол коронального смещения лоскута аналогичен приведенному в предыдущей главе и имеет те же модификации (латеральный и фронтальный доступ), описанные для верхней и нижней челюстей, однако в области планируемой пересадки соединительнотканного трансплантата отслаивание слизисто-надкостничного лоскута ограничивается костным краем, а не продолжается на 3 мм апикальнее последнего.
При наличии нескольких соседних рецессий (особенно глубоких) кератинизированная десна апикальнее обнаженной поверхности корня часто отсутствует или слишком мала для устранения рецессий с помощью одного коронального смещения лоскута.
В представленном клиническом случае в области первых премоляров отмечаются наиболее глубокие рецессии и очень близкое прикрепление уздечек к краю десны (стрелки на рисунке ниже).
Особенности проведения разрезов и форма лоскута такие же, как при выполнении коронального смещения конвертного лоскута.
Степень отслаивания полнослойной части лоскута с помощью распатора, введенного непосредственно через зубодесневую борозду, апикальнее обнаженного корня зависит от факта пересадки соединительнотканного трансплантата.
Апикальная граница отслаивания слизисто-надкостничной части лоскута находится:
• на 3 мм апикальнее костного края при планировании только коронального смещения лоскута;
• на уровне костного гребня при планировании пересадки соединительнотканного трансплантата с последующим корональным смещением лоскута.
Мобилизация лоскута для достаточного коронального смещения достигается с помощью двух расщепляющих разрезов в его основании. Первый (наднадкостничный) разрез проводят для отсечения мышечных и соединительнотканных тяжей от надкостницы. Второй (подслизистый) разрез выполняют более поверхностно, отсекая тяжи от слизистой части лоскута. Мобилизацию считают адекватной, если край лоскута можно сместить до цементно-эмалевого соединения зубов без натяжения мягких тканей.
Анатомические сосочки деэпителизируют сначала с помощью лезвия, а затем микрохирургическими ножницами (вблизи вершин).
Эпителиально-соединительнотканный трансплантат деэпителизируют лезвием вне полости рта. Протяженность трансплантата должна быть на 6 мм больше ширины рецессии на уровне ЦЭС, а его ширина - на 0,5 мм меньше глубины рецессии в области премоляра.
Соединительнотканный трансплантат фиксировали в основании деэпителизированных сосочков с помощью Викрила толщиной 7-0 (Vicryl 7, Ethicon). С учетом минимальной ширины зоны кератинизированной десны (0,5 мм) апикальнее рецессии в области первого премоляра трансплантат зафиксировали на 0,5 мм апикальнее ЦЭС.
Лоскут смещают на 1 мм корональнее ЦЭС всех зубов, в зоне которых установлен соединительнотканный трансплантат (в том числе в области первого моляра). Таким образом достигается оптимальная адаптация края лоскута к выпуклой части анатомических коронок, а также создаются условия для стабилизации кровяного сгустка между поверхностью корня и мягкими тканями и обеспечивается достаточное кровоснабжение трансплантата со стороны лоскута.
Рецессии в правом верхнем квадранте устранены с помощью такого же хирургического вмешательства, которое осуществлялось для устранения рецессий в области зубов левого верхнего квадранта. Соединительнотканный трансплантат фиксировали только в зоне наиболее глубоких рецессий с минимальной шириной кератинизированной прикрепленной десны (в частности, в области первого премоляра).
Пересадка соединительнотканного трансплантата способствует увеличению объема мягких тканей в требуемой зоне, обеспечивает стабильное положение края десны и повышает эффективность устранения рецессий (особенно глубоких). Эстетический результат вмешательства она не ухудшает. Увеличение ширины зоны кератинизированной прикрепленной десны происходит вне зависимости от пересадки трансплантата по мере смещения слизисто-десневого соединения в генетически детерминированное положение.
Нередко при наличии множественных рецессий недостаточная ширина кератинизированной десны наблюдается в области нескольких из них одновременно. В таких случаях соединительнотканные трансплантаты фиксируют в зоне дефицита кератинизированной ткани. Как уже отмечалось, для устранения множественных рецессий используют корональное смещение конвертного лоскута.
Показанием к пересадке соединительнотканного трансплантата часто служит необходимость достижения высокого эстетического и функционального результата. Для создания естественного внешнего вида может потребоваться воспроизведение выпячивания корня отсутствующего клыка. К функциональным показаниям относятся обеспечение условий для эффективной самостоятельной гигиены полости рта и стабильного положения краевой десны в области аномально расположенных зубов.
Для гармоничного сочетания мягких тканей в зоне клыков и премоляров показано увеличение объема мягких тканей в области премоляров и левого клыка.
Хирургический протокол устранения рецессий включает в себя корональное смещение конвертного лоскута с каждой стороны челюсти с пересадкой соединительнотканных трансплантатов в зоне правых премоляров и левых клыка и первого премоляра. Только в этом случае возможно моделирование симметричной формы десны и гармоничного сочетания мягких тканей и зубов.
Техническая сложность коронального смещения лоскута в правом верхнем квадранте обусловлена практически отсутствием рецессии в области клыка. Как уже было сказано, на подобных участках необходимо сформировать искусственную рецессию с помощью парамаргинальных разрезов. Кроме того, отсутствие рецессии в зоне клыка приводит к смещению оси ротации с него на первый премоляр.
Другими словами, в представленном случае все косые парамаргинальные разрезы должны конвергировать в направлении воображаемой точки, проходящей через центр вестибулярной поверхности коронки первого премоляра. В левом верхнем квадранте косые разрезы должны конвергировать к коронке клыка.
Полное перекрывание соединительнотканных трансплантатов коронально смещенным лоскутом позволяет получить высокий эстетический результат, который характеризуется полным устранением рецессии и увеличением толщины кератинизированной десны. Двустороннее увеличение объема мягких тканей благодаря пересадке соединительнотканных трансплантатов способствовало улучшению внешнего вида зубов пациентки.
Одним из показаний для использования соединительнотканных трансплантатов являются глубокие абразивные дефекты в области шейки зуба. В представленном клиническом случае трансплантат применялся для заполнения абразивного дефекта и предотвращения проваливания коронально смещенного лоскута (пришеечный дефект 2-го типа).
Хирургическое вмешательство заключается в корональном смещении лоскута для одновременного устранения нескольких рецессий. Соединительнотканный трансплантат, размер которого соответствует вертикальному размеру абразивного дефекта, поместили в области последнего. Коронально смещенный лоскут должен полностью перекрывать трансплантат и плотно прилегать к выпуклости анатомических коронок зубов вследствие наложения обвивных швов.
Плотная адаптация лоскута без натяжения снижает риск обнажения трансплантата и обеспечивает стабильность кровяного сгустка между поверхностью корня и мягкими тканями, что способствует достижению высокого эстетического результата, идентичного таковому при корональном смещении лоскута при наличии оптимальных анатомических условий. Трансплантат непосредственно влияет на внешний вид альвеолярного гребня в зоне абразивного дефекта.
Пересадка соединительнотканного трансплантата с корональным смещением конвертного лоскута объединяет преимущества коронального смещения лоскута (достижение высокого эстетического результата) и трансплантации (увеличение толщины мягких тканей и обеспечение долгосрочной стабильности).
В представленном клиническом случае сочетание дефицита кератинизированной десны в области левого клыка с абразивным дефектом корня этого зуба требует пересадки соединительнотканного трансплантата с корональным смещением лоскута при устранении рецессии. Отсутствие рецессии в области второго премоляра приводит к необходимости создания искусственного дефекта мягких тканей и отслаивания лоскута до первого моляра.
Ширина зоны кератинизированной десны в области клыка постепенно увеличивается. Этот феномен особенно заметен при пересадке соединительнотканных трансплантатов, деэпителизированных лезвием вне полости рта, что не только обеспечивает равномерную толщину трансплантата, но и облегчает удаление железистой и жировой тканей.
Эстетический результат, с точки зрения степени закрытия корня и увеличения зоны кератинизированной десны, типичен для получаемого при корональном смещении лоскута с пересадкой соединительнотканного трансплантата.
Корональное смещение лоскута без проведения вертикальных послабляющих разрезов с пересадкой соединительнотканного трансплантата или без нее целесообразно при одновременном устранении нескольких рецессий в области всех зубов одного квадранта. Если наиболее дистальные зубы квадранта, например второй премоляр и моляры, не имеют рецессий, можно создать искусственные в области следующего за имеющейся рецессией зуба или провести вертикальный послабляющий разрез дистальнее последнего зуба, имеющего рецессию.
Моделировать искусственную рецессию рекомендуется только в тех случаях, когда наиболее дистальная рецессия является относительно мелкой и окружена широкой зоной кератинизированной десны, а также при предъявлении пациентами высоких эстетических требований. Вертикальный послабляющий разрез дистальнее последней рецессии показан, если она довольно глубокая, а в области следующего за ней зуба отмечается узкая зона кератинизированной десны.
Еще один фактор в пользу дистального разреза - необходимость пересадки соединительнотканного трансплантата для устранения наиболее дистальной рецессии. В таком случае создание трапециевидного дистального хирургического сосочка при проведении вертикального разреза снижает риск расхождения краев раны и обнажения трансплантата.
В представленном клиническом случае отмечается клинически значимая разница между уровнем потери клинического прикрепления (рецессия + глубина зондирования зубодесневой борозды) и глубиной щелевидного дефекта костной пластинки в области всех рецессий. В подобных ситуациях особенно важно избегать инструментальной обработки обнаженного корня зоны анатомического щелевидного дефекта.
Для устранения рецессий в области двух соседних зубов с разноуровневым положением ЦЭС необходима пересадка двух отдельных соединительнотканных трансплантатов вместо одного относительно протяженного. При использовании одного трансплантата высока вероятность избыточного или недостаточного перекрывания им поверхности одного либо обоих зубов. Кроме того, два отдельных трансплантата можно зафиксировать не только на нужном уровне, но и под оптимальным углом, учитывая непараллельное положение корней.
Если имеется абразивный дефект, соединительнотканный трансплантат помещают в углубление на поверхности корня. При этом трансплантат необязательно должен достигать костного края, особенно в случае глубокой рецессии (стрелки на левом среднем слайде). Основная цель использования трансплантата заключается в заполнении пространства и предотвращении проваливания в него лоскута. Нужно помнить, что коронально смещенный лоскут должен иметь полоску кератинизированной десны толщиной как минимум 1 мм, в противном случае высока вероятность обнажения и утраты трансплантата.
Фиксация соединительнотканного трансплантата только в области абразивного дефекта позволяет увеличить толщину мягких тканей на требуемом участке, что облегчает создание оптимального десневого контура. Значительно больший размер трансплантата привел бы к образованию избыточного объема десны. Полное перекрывание соединительнотканного трансплантата коронально смещенным лоскутом обеспечивает гармоничное сочетание цвета и текстуры мягких тканей в зоне вмешательства и на прилегающих участках.
Постепенное смещение СДС ведет к увеличению объема кератинизированной прикрепленной десны в области всех зубов, вовлеченных в лоскут, вне зависимости от того, используется или не используется трансплантат. В области вертикального послабляющего разреза рубцовые изменения отсутствуют.
В некоторых клинических случаях из-за недостаточного объема кератинизированной десны апикальнее обнаженных корней показана пересадка соединительнотканных трансплантатов в области всех имеющихся рецессий. В результате большой размер трансплантата может препятствовать восстановлению кровоснабжения между коронально смещенным лоскутом и принимающим ложем, поэтому очень важно ограничиться минимально возможным числом вертикальных послабляющих разрезов.
В частности, следует избегать проведения дистального послабляющего разреза, если наиболее дистальная рецессия располагается в зоне первого моляра. Отказ от этого разреза не только облегчает выполнение хирургического вмешательства, поскольку наложение швов дистальнее первого моляра является довольно сложной манипуляцией, но и сохраняет лучшее кровоснабжение лоскута. Как и в предыдущих случаях, для облегчения восстановления кровоснабжения между лоскутом и принимающим ложем может быть целесообразно разделение одного протяженного трансплантата на несколько более мелких.
Это позволяет освободить участки принимающего ложа для непосредственного контакта с лоскутом и фиксировать отдельные трансплантаты точно в соответствии с ЦЭС конкретных зубов с учетом объема и качества имеющейся кератинизированной десны.
При наличии рецессий в области моляров, премоляров и клыка конвертный лоскут формируют дистальнее последнего (с парамаргинальными разрезами, конвергирующими в направлении средней линии, которая проходит через центр вестибулярной поверхности коронки клыка) с выполнением вертикального послабляющего разреза мезиальнее этого зуба. При предъявлении высоких эстетических требований мезиальный послабляющий разрез делают с формированием треугольного хирургического сосочка.
Апикальную часть относительно недавно изготовленной композитной реставрации 5-го класса можно сошлифовать до прогнозируемого уровня максимального закрытия корня. В такой ситуации это предпочтительнее полной замены реставрации. После отслаивания лоскута нередко отмечается дефект в области апикального края реставрации (стрелка на центральном рисунке).
Сошлифовав композит до уровня МЗК, нужно откорректировать новую границу реставрации в соответствии с формой корня после его инструментальной обработки. В данном случае необходимость пересадки соединительнотканных трансплантатов обусловлена недостатком кератинизированной десны апикальнее обнаженного корня и наличием глубоких абразивных дефектов.
Трансплантаты были фиксированы по апикальной границе композитных реставраций клыка и премоляра и апикальнее ЦЭС моляра, где сохранялась полоска кератинизированной ткани шириной приблизительно 1 мм.
