1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Деструкция костной ткани, окружающей зубы
• Локализация:
о Поражение одного зуба или небольшого количества зубов (локализованное), либо всех зубов (генерализованное)
• Морфология:
о Горизонтальная деструкция: межзубная перегородка (альвеолярный гребень) параллельно и апикальнее воображаемой линии, проведенной между цементо-эмалевыми соединениями (ЦЭС) соседних зубов
о Вертикальная (ангулярная) деструкция разрушение межзубной перегородки под углом (не параллельно) к воображаемой линии ЦЭС
о Может обнаруживаться склероз подлежащей кости
(Слева) На рисунках показана вертикальная деструкция костной ткани возле периодонта. Вертикальные дефекты могут быть 1-, 2- и 3-стеночными, в зависимости от количества костных стенок, не затронутых патологическим процессом в периодонте. Для их диагностики может использоваться периапикальная рентгенография в сочетании с клиническим исследованием (зондированием). КЛКТ также позволяет оценить поражения путем построения трехмерных реконструкций.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ определяется вертикальная деструкция костив мезиальной поверхности первого моляра верхней челюсти справа. Обратите внимание на скошенный дефект, не параллельный линии ЦЭС.
(Слева) На сагиттальной КЛКТ определяется более тяжелая вертикальная деструкция костной ткани возле периодонта со стороны мезиальной пристальной поверхности корня моляра верхней челюсти. При столь выраженной потере поддерживающей костной ткани зубы обычно расшатываются; прогноз в отношении их может оказаться неблагоприятным.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется локализованная вертикальная деструкция кости возле периодонта второго премоляра верхней челюсти справа. Определяется 1-стеночный дефект на мезиальной стороне корня. Обратите внимание на деструкцию межзубной перегородки с лицевой и язычной стороны вокруг второю премоляра в сравнении с соседними зубами.
(Слева) На кадрированной рентгенограмме с использованием прикусного фиксатора определяется маленький зубной камень на дистальной поверхности первого моляра верхней челюсти справа. Т.к. минерализация таких отложений может быть выражена в различной степени, иногда минимально, методами выбора в диагностике являются интраоральная рентгенография и зондирование периодонтальных карманов.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ определяется избыточное нависание восстановленной коронки, воздействующей на периодонт и приводящей к локальному остеосклерозу и деструкции костной ткани.
2. Рентгенография при заболеваниях периодонта:
• Ранние изменения: снижение плотности и притупление альвеолярных гребней:
о В норме альвеолярные гребни расположены на 1-2 мм ниже ЦЭС
• Горизонтальная деструкция кости:
о Легкая: 1-2 мм
о Умеренная: от 2 мм до 1/2 гребня
о Тяжелая: от середины до вершины корня зуба
• Вертикальная деструкция кости: углубление в кости остается параллельно корню:
о В зависимости от количества оставшихся стенок: 1-, 2-, 3-стеночная
о При наличии стенки со стороны лицевой или язычной поверхности деструкцию может быть сложно увидеть на интраоральных рентгенограммах — клиническая, хирургическая оценка
о Аксиальная КЛКТ позволяет оценить количество стенок, но характеризуется неоправданно более высокой лучевой нагрузкой
• Деструкция костной ткани с лицевой или язычной стороны:
о Исчезновение лицевой или щечной кортикальной пластинки
о Интраоральная рентгенография: многоуровневые просветления в проекции зуба и межзубной перегородки
о КЛКТ (профильные срезы): деструкция костной ткани с лицевой или язычной стороны
• Дефекты межзубной перегородки:
о Углубления в межзубной перегородке между лицевой и язычной пластинками
о Интраоральная рентгенография: просветление в виде тяжа или впадины апикальнее гребня
о Может обнаруживаться на профильных КЛКТ-срезах за исключением случаев, кода срез не параллелен длинной оси зуба
• Деструкция фуркационной кости возле периодонта:
о Деструкция альвеолярной кости в области фуркации корней многокорневого зуба:
- Возможно вовлечение одной поверхности (лицевой или язычной, мезиальной или дистальной) либо сквозная деструкция костной ткани с обеих сторон альвеолярного отростка
- Клиническая классификация (классы I—IV):
Класс I: начальная деструкция
Класс II: деструкция с одной стороны фуркации
Класс III: сквозная деструкция
Класс IV: сквозная деструкция с разрушением десны
- На интраоральных рентгенограммах может обнаруживаться поражение одной (лицевой или язычной) поверхности либо сквозная деструкция
- Сагиттальная КЛКТ позволяет выявить одностороннюю деструкцию костной ткани в области фуркации, а также поражения III класса
о К фуркационной деструкции костной ткани возле периодонта могут приводить эмалевые жемчужины
• «Перио-эндо» поражения:
о Тяжелые периодонтальные поражения с вовлечением вершины корня
о Этиология: заболевания пульпы, периодонта или их сочетание
• Периодонтальный абсцесс:
о Обусловлен инородным материалом в периодонтальном кармане или блокадой кармана
о Боль, отек, формирование синусного тракта, выделение гноя из периодонтальной щели
• Агрессивный периодонтит:
о Локализованный: ограничен первыми молярами и передними зубами:
- Могут обнаруживаться аркообразные дефекты
о Генерализованный: поражение как минимум трех зубов, не ограниченное первыми молярами и передними зубами
о Самая частая причина: Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Острый некротический язвенный периодонтит:
о Исход прогрессирующего острого язвенного некротического гингивита (гингивита Венсана)
о Неприятный запах из рта
о Нарушение иммунитета - возможный предрасполагающий фактор
3. КТ при заболеваниях периодонта:
• КЛКТ:
о Не метод выбора для оценки периодонта; интраоральная рентгенография и клиническое исследование позволяют получить ту же информацию с меньшим облучением пациента
о Деструкция костной ткани в области фуркации с мезиальной и дистальной стороны может быть обнаружена при помощи серий сагиттальных и корональных срезов
о Могутбыть выявлены 1 -, 2- и 3-стеночные дефекты
о Ранние поражения не выявляются
о Ложноположительные результаты обусловлены артефактами от металлических реставрационных материалов и имплантов
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Интраоральная рентгенография:
- С использованием прикусного фиксатора с вертикальным или горизонтальным расположением пленки; обязательно должна визуализироваться межпроксимальная альвеолярная кость
- Периапикальные рентгенограммы для определения отношения коронка - корень, формы корня, исследования периапикальной области
• Выбор протокола:
о Горизонтальная рентгенография с использованием прикусного фиксатора: если деструкция кости возле периодонта <3 мм
о Вертикальная рентгенография с использованием прикусного фиксатора: если деструкция кости возле периодонта >3 мм в обоих зубных дугах
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется деструкция костной ткани в области фуркации первого моляра нижней челюсти справа. Просветление в области фуркации выражено не так, как в межпроксимальных пространствах, заполненных воздухом; поражение области фуркации относится ко II классу.
(Справа) На корональной КЛКР определяется полная деструкция костной ткани в области фуркации моляра верхней челюсти, соответствующая III классу. КЛКТ обладает преимуществами (по сравнению с интраоральной рентгенографией) в визуализации фуркационной деструкции костной ткани, что, тем не менее, не позволяет использовать этот метод для диагностики заболеваний периодонта.
(Слева) В норме уровень кости возле периодонта находится на 1-2 мм ниже ЦЭС зуба. Вертикальная рентгенография с использованием прикусного фиксатора позволяет наилучшим образом определить уровень кости по отношению к поверхности корня, а также диагностировать кариес.
(Справа) На вертикальной рентгенограмме с использованием прикусного фиксатора визуализируются множественные вертикальные дефекты костной ткани с углублением в межзубной перегородке. Обнажение корней вследствие разрушения костной ткани может стать причиной возникновения кариеса корня.
(Слева) На профильном срезе (КЛКТ) определяется деструкция костной ткани со стороны лицевой и губной поверхностей резца верхней челюсти.
(Справа) На панорамной рефор матированной КЛКТ определяется «перио-эндо» поражение - деструкция костной ткани от гребня до вершины корня зуба или от вершины корня (рарефицирующий остеит) до гребня. Окружающая костная ткань склерозирована, зуб выглядит «плывущим в воздухе». В дифференциально-диагностический ряд необходимо включать злокачественную опухоль.
1. Первичная злокачественная опухоль:
• Изменения костей, обусловленные первичной костной или мягкотканной опухолью вокруг зуба, могут напоминать деструкцию костной ткани на фоне инфекционного заболевания периодонта
• Зона деструкции с нечеткими краями возле зуба или на удалении от него
• Картина «зуба, плывущего в воздухе»
• Асимметричное расширение пространства периодонтальной связки (ПДС) может наблюдаться при неходжкинской лимфоме, лейкозе, остеосаркоме
• Для исключения злокачественной опухоли требуется биопсия или исследование тканей, полученных при хирургическом вмешательстве
2. Метастаз:
• Вторичная злокачественная опухоль: картина поражения может напоминать таковую при деструкции кости вследствие инфекционных заболеваний периодонта
• Неравномерное расширение пространства ПДС при его вторичном опухолевом поражении
3. Хирургический дефект:
• Неполное ремоделирование после хирургического вмешательства создает картину дефекта рядом с зубом
• Изучайте анамнез пациента
• При заболевании периодонта мягкие ткани обычно воспалены и кровоточат
4. Лангергансоклеточный гистиоцитоз:
• Разрушение альвеолярной кости; «зубы, плавающие в пустоте»
• Поражения альвеолярного отростка обычно являются множественными
• При разрушении костного гребня округлый дефект выглядит «вырытым»
• Биопсия при наличии сомнений
5. Ортодонтическая коррекция:
• В случае активного ортодонтического лечения может наблюдаться расширение ПДС на стороне, противоположной направлению смещения зуба
(Слева) На фотографии периодонтального абсцесса можно увидеть местное покраснение и отек возле клыка верхней челюсти справа. Виден также гной, поступающий в абсцесс через синусный тракт. Обратите внимание на бляшки вокруг шеечных краев зубов.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этого же пациента определяется деструкция кости возле периодонта с мезиальной и дистальной стороны от клыка верхней челюсти справа. Развитие абсцесса может быть обусловлено блокадой периодонтального кармана инородным материалом.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пациента 19 лет определяется деструкция костной ткани возле периодонта, ограниченная первыми молярами и передними зубами верхней челюсти. Обратите внимание на аркообразные дефекты, типичные для локализованного агрессивного периодонтита.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у этот же пациента определяется локализованный дефект, доходящий до области фуркации и поражающий одну пластинку фуркационной кости (возможно поражение лицевой или язычной пластинки). Виден остаточный уровень кости.
(Слева) На вертикальной рентгенограмме с использованием прикусного фиксатора у женщины 36 лет с агрессивным периодонтитом (в отсутствие лечения) визуализируются зубные камни, возникающие по мере присоединения хронического периодонтита, характерного для пациентов старшего возраста.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у молодого пациента с синдромом Папийона-Лефевра определяется деструкция костной ткани возле периодонта всех прорезавшихся зубов. Обратите внимание на непрорезавшиеся формирующиеся третьи моляры.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Микробная:
- Причины хронического накопления бактериальных бляшек:
Недостаточная гигиена полости рта
Избыточное покрытие или нависание реставрационного материала
Открытые контакты между зубами и реставрированными участками
Неправильное положение зубов
Мезиальное или дистальное смещение после удаления соседнего зуба
о Механическая:
- Нависание реставрационного материала со сдавлением тканей десны
- Аномалии зубов, напр., эмалевые жемчужины
- Формирование камней (обызвествление бляшек)
- Хроническое повреждение, например зубочистками или зубной щеткой
- Сошлифовывание зуба/травматическая окклюзия (спорный момент)
о Стресс может являться предрасполагающим фактором
о Лучевая терапия челюстной области может снижать возможность периодонта к регенерации и ремоделированию, делая его более восприимчивым к инфекции
• Сопутствующие нарушения:
о Предрасполагающие генетические и врожденные заболевания:
- Синдром Папийона-Лефевра (ладонно-подошвенный гиперкератоз), синдром Дауна, гипофосфатемия, синдром Чедиака-Хигаси
2. Демография:
• Пожилые люди (за исключением случаев агрессивного периодонтита)
• Диабет, заболевания крови, ВИЧ могут становиться предрасполагающими факторами в связи с нарушением иммунитета
• Курение
• Низкий социально-экономический уровень
• Недостаточная гигиена полости рта
• Заболеваемость может повышаться в периоды гормональных изменений (беременность, половое созревание, менопауза)
3. Лечение заболеваний периодонта:
• Лечение периодонта: удаление зубных наложений, полировка корней, периодонтальная хирургия, полоскание рта хлоргексидином
• Контроль после лечения периодонта:
о Субтракционная цифровая рентгенография для оценки регенерации костной ткани
о Костный трансплантат, закрывающий дефект, может выглядеть как зернистый рентгеноконтрастный участок, прилежащий к зубу
• Регенерация костной ткани невозможна даже на фоне лечения; тем не менее, восстановление кортикального слоя гребня является признаком заживления
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Агрессивный периодонтит у пациента <30 лет и при быстром прогрессировании заболевания
• Острый некротический язвенный периодонтит при крайне неприятном запахе изо рта и нарушении иммунитета
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите зубной камень:
о Неровные участки на поверхности корня над альвеолой
о Треугольные кальцинаты на поверхности корня
о Тяжи рентгеноконтрастного материала на шеечной части зуба
о Камень не всегда достаточно обызвествлен, чтобы его можно было увидеть на рентгенограммах — клиническое обследование с зондом-эксплорером
3. Заключение:
• Оцените картину в целом:
о Исследуйте обе челюсти вместе, чтобы определить картину деструкции костной ткани (локализованная или генерализованная)
о Если плохо очерченное просветление не ограничено альвеолярным отростком, предполагайте злокачественную опухоль или лангергансоклеточный гистиоцитоз
о Уточните возраст пациента, чтобы исключить агрессивный периодонтит
ж) Список использованной литературы:
1. Goodarzi Pour D et al: Accuracy of cone beam computed tomography for detection of bone loss. J Dent (Tehran). 12(7):513—23, 2015
