Основываясь на текущих исследованиях, несколько факторов, касающихся протокола реваскуляризации, могут быть пересмотрены. Первый вопрос — выбор случая; наилучшие имеющиеся данные свидетельствуют о том, что данное лечение следует рассматривать для постоянного зуба с не полностью сформированным корнем и открытой верхушкой и отрицательными результатами тестов жизнеспособности пульпы. Несмотря на то что в конечном счете при данном подходе может быть применен метод регенерации пульпы, основанный на тканевой инженерии в полностью сформированном постоянном зубе, следует признать, что существующие протоколы реваскуляризации не были разработаны или оценены для таких более сложных случаев.

Информированное согласие должно включать количество посещений (не менее двух), возможные осложнения (в первую очередь потенциальное окрашивание коронки), возможное отсутствие ответа на лечение и альтернативные методы лечения, а также возможные симптомы после лечения. Поскольку пространство канала не будет доступно после реваскуляризации, зубы, требующие удержания ретенционных элементов в канале для реставрации, не являются хорошими кандидатами для восстановительных эндодонтических процедур.

Клиническое окрашивание коронковой и любой корневой структуры над краем десны, по-видимому, связано с применением миноциклина. Такое осложнение можно свести к минимуму при применении системы доставки, которая ограничивает препарат ниже цементно-эмалевой границы. В противном случае окрашивание часто можно уменьшить или устранить методом отбеливания с использованием пербората натрия.

Использование как серого, так и белого МТА (ProRoot, Dentsply Tulsa Dental, Талса, Оклахома) также может вызвать дисколорит зубов, что также может быть уменьшено или устранено с помощью методики отбеливания. Альтернативными методами лечения, которые следует обсудить с пациентом и родителями, являются апексификация МТА, отсутствие лечения или экстракция.

Во время первого посещения (рис. ниже) после сбора клинической информации и установления пульпарного и апикального диагнозов необходимо описать пациенту и родителям альтернативные методы лечения, риски и возможные преимущества. После подписания информированного согласия выполняют анестезию, зуб изолируют и выполняют доступ.

Необходимо работать с применением минимальной инструментальной обработки, также важно использовать небольшой файл для «изучения» системы корневых каналов и определения рабочей длины. Если при обработке системы каналов появляется чувствительность, то можно предположить наличие остаточного количества витальной пульпы. Обильную ирригацию системы корневых каналов следует проводить медленно. В большинстве случаев реваскуляризации, вследствие доказанной эффективности, в качестве дезинфицирующего средства для канала и средства для растворения ткани использовали натрия гипохлорит (NaOCl). Однако исследования показали, что NaOCl является цитотоксичным для стволовых клеток.

Важно отметить, что минимальный вредный эффект наблюдался при использовании 1,5% NaOCl с последующим применением 17% ЭДТА. Таким образом, при восстановительных эндодонтических процедурах следует использовать только более низкую концентрацию (1,5%) NaOCl в качестве стандартного ирриганта. Более того, использование хлоргексидина следует ограничить или избегать вовсе, поскольку он не обладает способностью растворения тканей, а также был доказан его цитотоксичный эффект на стволовые клетки. Поскольку дезинфекция канала в значительной степени зависит от химических ирригантов, важно поместить иглу в апикальную треть и проводить орошение с помощью игл с закрытыми торцами и боковыми отверстиями (например, иглы Мах-I-Probe) с медленной скоростью, чтобы предупредить попадание ирриганта через открытый апекс в ПА-ткани.

Систему корневых каналов затем высушивают стерильными бумажными штифтами, и в канал помещают антимикробное лекарственное средство. Потверждено, что лучше всего использовать ПТА либо Са(ОН)₂. Было показано, что ПТА и Са(ОН)₂ эффективны (см. рис. ниже). Преимуществом ПТА является очень эффективная комбинация антибиотиков против микроорганизмов, вызывающих эндодонтическую патологию; его эффективность подтверждена в большинстве опубликованных случаев. Однако данная комбинация не одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), поскольку возможна дисколорация коронковой части зуба вследствие содержания в пасте миноциклина. Кроме того, было показано, что ПТА является цитотоксичной для стволовых клеток.

Важно отметить, что Рупарель (Ruparel) и его коллеги (2012) показали, что ПТА в больших концентрациях, используемых во многих опубликованных случаях, оказывает крайне отрицательное влияние на выживаемость стволовых клеток. Важно отметить, что при концентрациях 0,1 или 1 мг/мл ПТА имела минимальный повреждающий эффект или не имела его вовсе, в то время как эти концентрации на несколько порядков превышают значения, необходимые для устранения бактерий из инфицированного дентина. Кроме того, тот же отчет показал, что все концентрации ГК способствуют выживанию стволовых клеток. Более того, ПТА оказывает косвенное отрицательное влияние на выживаемость стволовых клеток, поскольку клетки не выживают при контакте с дентином, ранее обработанным ПТА в концентрации 1 г/мл.

Данного эффекта во многом можно избежать, если использовать ПТА в более низкой концентрации 1 мг/мл. Таким образом, использование ПТА в концентрации 1 мг/мл или пасты ГК в качестве внутриканальных медикаментов оправдано; однако для определения подходящих составов и низких концентраций паст, содержащих антибиотики, при необходимости их использования требуется провести дополнительные исследования. При выполнении восстановительных эндодонтических процедур на зубах в эстетически значимых областях следует рассмотреть возможность исключения миноциклина из антибиотической пасты, а также провести герметизацию коронарного дентина с помощью дентин-связующего агента или композита или с использованием пасты ГК. После размещения антимикробного лекарственного средства зуб запечатывают стерильной губкой и временно пломбируют (например, Cavit) и назначают следующий прием через 3-4 нед.

На втором посещении (см. рис. выше) оценивают наличие признаков или симптомов острой инфекции (отек, болезненность, наличие свищевого хода и т. д.), которые могли присутствовать при первом посещении. Противомикробная терапия проводится повторно при сохранении признаков или симптомов острой инфекции. В большинстве зарегистрированных случаев острые признаки и симптомы устранялись после лечения внутриканальным лекарственным средством. Поскольку во время данного посещения необходимо индуцировать кровотечение для реваскуляризации, не следует проводить лечение зуба с применением местного анестетика, содержащего вазоконстриктор. Вместо этого можно использовать 3% мепивакаин, что облегчит возможность вызова кровотечения в системе корневых каналов.

После изоляции и создания коронарного доступа зуб должен быть обильно и медленно орошен, возможно, вместе с применением небольшого ручного файла для удаления антимикробного лекарственного средства. При выборе ирриганта во второе посещение стоит учитывать, что ирригаторы, такие как NaOCl и хлоргексидин, могут либо непосредственно, либо опосредованно после того, как дентин подвергся воздействию ирригантов, оказывать цитотоксическое действие на стволовые клетки. Было продемонстрировано, что воздействие 5-6% натрия гипохлорита на дентин приводит к снижению выживаемости стволовых клеток и одонтобластной дифференциации. Этот косвенный эффект, вероятно, связан с различными вредными эффектами натрия гипохлорита на матрицу дентина, что приводит к уменьшению прикрепления клеток и к снижению факторов роста, полученных из матрицы дентина, таких как ТФР-β1.

Таким образом, разумно избегать применения натрия гипохлорита во время второго посещения. Вместо этого орошение следует проводить 17% ЭДТА, поскольку было показано, что он способствует высвобождению факторов роста из дентина и выживанию и дифференцировке стволовых клеток. Кроме того, Галлер (Galler) и коллеги (2011), используя валики дентина, трансплантированные в иммунокомпрометированных мышей, показали, что стволовые клетки пульпы зуба, которые высевали на EDTA-кондиционированный дентин, были дифференцированы в одонтобластоподобные клетки, и клеточные процессы распространялись в дентин. С другой стороны, стволовые клетки, дифференцированные в остеокласты/одонтокласты, вызывали резорбцию на стенках дентина, если дентин предварительно обрабатывали натрия гипохлоритом. Таким образом, использование 17% ЭДТА в качестве последнего ирриганта способствует прикреплению, пролиферации и одонтобластной дифференциации стволовых клеток.

После высушивания системы каналов стерильными бумажными штифтами файл помещают на несколько миллиметров за апикальным отверстием, а апикальную ткань разрывают для вызова кровотечения до 3 мм от цементно-эмалевого соединения. Небольшая часть Colla-Plug (Zimmer Dental, Carlsbad, CA) может быть вставлена в систему корневых каналов, чтобы служить резорбируемой матрицей для ограничения чрезмерного выхода МТА за апекс. Затем помещают около 3 мм МТА. МТА использовали во многих случаях, он обладает преимуществами по сравнению с другими материалами, поскольку создает герметичное уплотнение, является биосовместимым и имеет проводящие и индуктивные свойства.

Однако использование МТА, включая белый МТА, было связано с изменением цвета зубов. Таким образом, его использование следует избегать в эстетически значимых областях. Биодентин представляет собой биоактивный материал с желательными характеристиками и меньшим потенциалом окрашивания. Несмотря на то что данный материал является относительно новым, проведены обнадеживающие исследования, свидетельствующие о том, что он индуцирует пролиферацию стволовых клеток и одонтобластическую дифференциацию. Действительно, использование биодентина при пульпотомиях и в случаях прямого покрытия пульпы связано с образованием хорошего дентинного мостика и продолжением развития корня. Таким образом, МТА и биодентин являются наиболее подходящими для использования в восстановительных эндодонтических процедурах.

В дополнение к последующим визитам в течение первых нескольких месяцев после того, как были проведены восстановительные эндодонтические процедуры, для оценки проведенного лечения пациента следует пригласить на прием через 12 и 18 мес (такие сроки следует рассматривать как разумный момент времени для радиографической оценки апикального состояния и развития корня).

Ниже приведены краткие сведения об этапах восстановительной эндодонтической процедуры. Важно отметить, что указанные данные основаны на наилучшей имеющейся информации на данный момент и, скорее всего, будут меняться по мере прогресса в данной области.

Процедуры во время восстановительного эндодонтического лечения:

а) Первое посещение восстановительного эндодонтического лечения:
1. Информированное согласие, включающее объяснение рисков и альтернативных методов лечения или отсутствие лечения.
2. После проведения адекватной местной анестезии изоляция области раббердамом.
3. Доступ к системам корневых каналов и определение рабочей длины [на рентгенограмме файл расположен на расстоянии 1 мм от конца корня).
4. Системы корневых каналов медленно орошают сначала 1,5% NaOCl [20 мл/канал, 5 мин), а затем изотоническим раствором натрия хлорида [20 мл/ канал, 5 мин), игла расположена примерно на 1 мм от конца корня.
5. Каналы высушивают бумажными штифтами.
6. ГК или пасту или раствор с антибиотиками (концентрация комбинированного препарата от 0,1 до 1 мг/мл) доставляют в систему каналов.
7. Временная реставрация.

б) Второе посещение восстановительного эндодонтического лечения (через 2-4 нед после первого посещения):
1. Сначала проводят клинический осмотр, чтобы убедиться, что нет патологической чувствительности к пальпации и перкуссии. Если наблюдается такая чувствительность или отмечается отек, то лечение, выполненное при первом посещении, повторяют.
2. После проведения адекватной местной анестезии раствором 3% мепивакаина (без адреналина) область изолируют раббердамом.
3. Доступ к системам корневых каналов; внутриканальное лекарственное средство удаляют орошением 17% ЭДТА (30 мл/канал, 5 мин), а затем окончательным промыванием изотоническим раствором натрия хлорида (5 мл/канал, 1 мин).
4. Каналы высушивают бумажными штифтами.
5. Кровотечение индуцируют вращением предварительно модифицированного К-файла размером № 25 при расположении его на 2 мм за апикальным отверстием с целью охватить весь канал, заполненный кровью, до уровня цементно-эмалевого соединения.
6. Как только образуется кровяной сгусток, предварительно свернутый кусок Collaplug (Zimmer Dental Inc., Варшава, Индиана) осторожно помещают поверх кровяного сгустка в качестве внутренней матрицы для размещения приблизительно 3 мм белого МТА (Dentsply, Тулса, Оклахома) или Биодентина (Septodont).
7. Слой стеклоиономера [3-4 мм) (например, Fuji IX, GC America, Alsip, IL или др.) мягко течет по биоактивному корональному барьеру и светлеет в течение 40 с.
8. На стеклянном иономере проводят реставрацию композитным материалом (например, Z-100, ЗМ, St Paul, MN или другую) с применением бонда.
9. Необходимо назначить визит пациента через 3, 6 мес и ежегодно в течение 4 лет.

- Также рекомендуем "Критерии успешности лечения методами регенеративной эндодонтии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.5.2023