Современные процедуры применяемые в регенеративной эндодонтии
На сегодняшний день большинство отчетов о случаях заболевания, серии случаев и ретроспективных исследованиях, опубликованных в регенеративной эндодонтии, не полностью описывают концепции тканевой инженерии. Вместо этого в большинстве этих отчетов представлены случаи с различными методами реваскуляризации. Данные процедуры первоначально выполняли эмпирически с акцентом на дезинфекцию и преднамеренный вызов кровотечения в корневом канале.
Однако стало очевидно, что на самом деле это были основанные на стволовых клетках процедуры со всеми компонентами триады тканевой инженерии: стволовыми клетками, факторами роста и матрицами. Важные доклинические исследования, ранее описанные в отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), послужили основой для сдвига парадигмы. Этот сдвиг представляет собой четкий отход от традиционной «дезинфекции каналов во что бы то ни стало» к «дезинфекции для создания микросреды, способствующей тканевой инженерии».
Данным процедурам были даны различные термины, включая реваскуляризацию, оживление и матурогенез, но наиболее широко используется термин «реваскуляризация». Данный термин в основном закреплен в литературе, посвященной травмам: в зубах с не полностью сформированными корнями может произойти реваскуляризация после травмы. Тем не менее реваскуляризация — это термин, который лучше подходит для описания восстановления сосудистой системы ишемизированной ткани, такой как пульпа зуба после авульсии. С этой точки зрения акцент на реваскуляризации будет игнорировать потенциальную важность факторов роста и матриц, которые необходимы для гистологической рекапитуляции дентино-пульпарного комплекса.
Хотя мы понимаем, что ангиогенез и установление функционального кровоснабжения являются ключевыми требованиями поддержания и созревания регенерирующей ткани, следует отметить, что некоторые из опубликованных случаев сообщают о положительных ответах на холодовой и электрический тесты жизнеспособности пульпы. Данные результаты свидетельствуют о том, что пространство, которое ранее было свободным (обработанный корневой канал), может заполняться иннервированной и васкуляризированной тканью. В совокупности, основные концепции тканевой инженерии отличают философию регенеративного лечения от философии реваскуляризации, основанной на определенных случаях травмы (которые являются причиной небольшого процента реплантаций зубов).
Наконец, был проведен ряд процедур с умышленным манипулированием принципами тканевой инженерии, такими как использование PRP, PRF и экзогенных факторов роста и матриц.
Таким образом, вместо использования разных терминов для каждого варианта этих процедур авторы будут называть их регенеративными эндодонтическими процедурами, которые включают прошлые, настоящие и будущие процедуры, направленные на функциональную регенерацию дентино-пульпарного комплекса.
а) Клинические процедуры, связанные с регенеративной эндодонтией. Клиницисты сталкиваются с несколькими проблемами, когда возникает необходимость проведения эндодонтического лечения в зубах с не полностью сформированными корнями. Поскольку верхушка не полностью развита и часто имеет форму мушкетона, очистка и формирование апикальной части системы корневых каналов могут быть затруднены. Данный процесс дополнительно осложняется наличием тонких, хрупких стенок дентина, которые могут быть разрушены во время инструментарной обработки или обтурации. Кроме того, открытый апекс увеличивает риск экструзии материала в перирадикулярные ткани.
Традиционно в зубе с не полностью сформированным корнем и открытой верхушкой проводится процедура апексификации, что предполагает создание апикального барьера для предотвращения экструзии. Во многих случаях это связано с длительным применением Са (ОН)2, что приводит к образованию апикального барьера из твердой ткани. Однако недостатком традиционной процедуры апексификации является то, что использование гидрооксида кальция в течение короткого или длительного времени потенциально снижает прочность корня. Данное заключение подтверждено крупной серией случаев с использованием традиционного протокола апексификации, в которой выявили, что основной причиной потери зуба после апексификации служит перелом корня.
В ретроспективном исследовании использование ГК в процедурах апексификации привело к перелому 23% зубов, обработанных в течение периода наблюдения до 18 мес. Появление одноэтапной апексификации путем создания искусственных барьеров с использованием таких материалов, как МТА, значительно сократило количество назначений и время завершения лечения. Важно отметить, что одноэтапная апексификации имеет такой же высокий коэффициент успешности, как и апексификация ГК при лечении апикального периодонтита (исчезновение симптомов и рентгенографических признаков). Однако процедуры апексификации обычно не приводят к дальнейшему развитию корней. Основным преимуществом регенеративных эндодонтических процедур в этих случаях является большая вероятность увеличения длины корня и толщины стенки корня в дополнение к возможности того, что восстановятся реакции на тесты жизнеспособности пульпы.
Было опубликованно много случаев регенеративных эндодонтических процедур. Исследователи и клиницисты использовали различные медикаменты для дезинфекции канала. Примерно в 51% случаев использовали пасту из трех антибиотиков (ПТА, смесь ципрофлоксацина/метронидазола/миноциклина 1:1:1), тогда как в 37% использовали Са(ОН)2 в качестве внутриканального лекарственного средства. Хошино (Hoshino) и коллеги сыграли большую роль во внедрении ПТА, когда продемонстрировали эффективность комбинаций антибиотиков (и, в частности, высокую эффективность комбинации ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина) в уничтожении бактерий на инфицированном дентине корневых каналов.
Ученые осознали, что ПТА может быть ценным дополнением к процедурам реваскуляризации, поскольку она может быть использована для создания среды, благоприятной для роста сосудистой сети и регенеративных клеток путем уменьшения или уничтожения бактерий в пространстве каналов зубов с некротизированной пульпой с не полностью сформированными верхушками. Эффективность ПТА при дезинфекции некротизированных систем корневых каналов была продемонстрирована в доклинической модели. В этом исследовании в 60 зубах собак был открыт доступ к каналам и помещен ватный тампон с раствором уплотненного зубного налета и стерильного изотонического раствора натрия хлорида на хлопковой таблетке в камере пульпы на 6 нед. К концу этого периода на каждом премоляре были рентгенографически подтверждены признаки апикального периодонтита.
Каналы затем были оценены в трех временных промежутках: до и после орошения с 1,25% NaOCl и через 2 нед после наложения ПТА в систему корневых каналов с использованием спирали Lentulo. Перед ирригацией во всех зубах определялись культуры анаэробных бактерий со средней КОЕ 1,7x10. После орошения 1,25% NaOCl в 10% зубов культивируемые бактерии отсутствовали. Среднее количество КОЕ составляло 1,4х104, или приблизительно 10 000-кратное снижение жизнеспособных бактерий. После наложения ПТА через 2 нед в 70% зубов культивируемые бактерии отсутствовали. Среднее количество КОЕ составляло только 26, что говорит о примерно еще 1000-кратном уменьшении количества бактерий. Данные результаты были подтверждены в другом похожем исследовании, в котором выявили высокую эффективность ПТА при дезинфекции зубов с не полностью сформированными корнями с апикальным периодонтитом.
Как указывалось ранее, ГК был вторым наиболее часто используемым внутриканальным лекарственным средством в опубликованных случаях. Такой вариант представляет собой новое применение давно применяемого внутриканального лекарственного средства в эндодонтии. Хотя Са(ОН)2, по-видимому, менее эффективен в отношении некоторых внутриканалных видов бактерий, чем некоторые пасты с антибиотиками, его использование связано с более низкой цитотоксичностью к стволовым клеткам, высвобождением важных биоактивных факторов роста из обработанного дентина и большей выживаемостью и пролиферацией стволовых клеток в присутствии кондиционированного дентина. Кроме того, относительно кратковременное использование ГК в восстановительных процедурах не приводит к снижению сопротивления к разрушению. Другим фактором, который следует учитывать при выборе внутриканального лекарственного средства, является возможность его удаления из канала. В одно из исследований, в которых рассматривался данный вопрос, в пасту ГК (Ultracal, Ultradent, Inc.) и в ПТА (Champs Pharmacy, San Antonio, TX) были включены радиоактивные индикаторы.
Меченные радиоактивным изотопом медикаменты помещали в экстрагированные зубы со стандартизованными корневыми каналами. После 28 дней инкубации полости канала орошали стандартизованным протоколом с использованием разных методов. Удивительно, что более 80% ПТА было невозможно удалить из зуба (рис. 1), и она была обнаружена не только в просвете канала, но и более чем на 350 мкм в дентинных канальцах. Напротив, более 80% ГК смогли удались (см. рис. 1), при этом лекарственное средство осталось только поверхностно на дентине.
Рисунок 1. Паста из трех антибиотиков (ПТА) остается в дентине, тогда как большинство Са(ОН)2 удаляется после ирригации. Меченная смесь радиоактивного изотопа с ПТА или Са(ОН)2 была размещена в каналах стандартизованных корневых сегментов и инкубирована в течение 28 дней, под температурой 37 °C. Каналы были промыты стандартизированным объемом этилендиаминтетрауксусной кислоты и изотонического раствора натрия хлорида с использованием либо положительного давления иглы с боковым отверстием (РР), либо положительного давления ультразвуковой активации ирригантов (PUI). При использовании ПТА после ирригации было удалено около 20% пасты с радиоактивными частицами (А). В отличие от этого, после ирригации было удалено более 80% Са(ОН)2, причем более эффективное удаление наблюдалось в каналах при использовании ультразвуковой активации ирригантов [Б]. Данные представлены в виде среднего процента от общего количества удаленного лекарственного средства с радиоактивным изотопом +- стандартная ошибка среднего значения. *p<0,05, проверенный по критерию Студента t [n = 12/группа).
Это важно, учитывая, что лекарственные средства, остающиеся в дентине, могут влиять на судьбу стволовых клеток, находящихся в контакте с обработанным дентином. В одном исследовании выявили, что применение ПТА в концентрациях, обычно используемых в отчетных случаях (1 г/мл), и удаление стандартным протоколом орошения не приводили к выживанию SCAP. Напротив, обработка дентина ГК способствовала выживанию и пролиферации SCAP, а обработка дентина ПТА в концентрации 1 мг/мл не влияла на выживаемость SCAP (рис. 2). Таким образом, клиницисты должны тщательно оценивать преимущества и недостатки каждого внутриканального лекарственного средства при соблюдении идеальной терапевтической концентрации.
Рисунок 2. Кондиционирование дентина в течение 7 дней с использованием медикаментов, используемых в восстановительных эндодонтических процедурах, оказывает существенное влияние на выживаемость SCAP. Стандартизированные диски дентина обрабатывали в течение 7 дней с помощью пасты из трех антибиотиков (ПТА) или пасты из двух антибиотиков [ПДА] (концентрации 1000 мг/мл или 1 мг/мл), Ca[0H)2 (Ultracal) или стерильного изотонического раствора натрия хлорида (контроль). SCAP в матрице Matrigel (BD Biosciences, Бедфорд, Массачусетс) помещали в просвет дисков после того, как медикаменты были удалены, и культивировали в течение 7 дней. Жизнеспособность клеток определяли с помощью люминесцентного анализа. Наличие культуры SCAP на дентине, обработанном ПТА или ПДА в концентрации 1000 мг/мл, приводило к отсутствию жизнеспособных клеток. И наоборот, кондиционирование дентина с ПТА или ПДА в концентрации, сохраняющей жизнеспособность клеток, при 1 мг/мл, не отличается от необработанных дисков дентина (контроль). Более высокая выживаемость и пролиферация были обнаружены в группе, получавшей Са(ОН)2. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение относительных единиц люминесценции (n=12/группа). p<0,05. p<0,001. n.s., значимых различий в результате дисперсионного анализа не выявлено.
Независимо от используемого внутриканального лекарственного средства, регенеративные эндодонтические процедуры имеют общие особенности. В большинстве из опубликованных процедур сообщили о минимальном или полном отсутствии механической обработки. Это может быть связано, по крайней мере частично, с предупреждением дальнейшего ослабления хрупких стенок дентина и уровнем сложности механической обработки каналов таких больших диаметров. Из-за отсутствия механической обработки клиницисты полагались на обильную ирригацию для достижения максимального противомикробного эффекта и тканевого разжижения. Затем каналы обрабатывали в течение периода от нескольких дней до нескольких недель. Во время второго визита, если симптомы болезни стихали, лекарство удаляли, канал высушивали и затем в большинстве случаев вызывали внутриканальное кровотечение.
В большинстве случаев коронарная прокладка МТА помещалась над кровяным сгустком или над внутренней матрицей на основе коллагена, за которой следовала корональная реставрация с бондингом. Каждый из этих шагов будет рассмотрен позже в свете нынешних рекомендаций Американской ассоциации эндодонтов для восстановительных эндодонтических процедур.
б) Обзор клинических восстановительных эндодонтических процедур. На сегодняшний день большинство опубликованных клинических исследований по восстановительным эндодонтическим процедурам составлены из серии случаев с одним ретроспективным когортным исследованием и одним проспективным рандомизированным клиническим исследованием по восстановительному эндодонтическому лечению; не было опубликовано ни одного рандомизированного контролируемого клинического испытания. Несмотря на то что серия случаев не дает конкретных доказательств для поддержки данного метода лечения, у них есть преимущество в том, что они проводятся на реальных пациентах и, таким образом, обеспечивают более высокий уровень доказательности, чем доклинические исследования. Хотя методы регенеративной эндодонтии отличаются в опубликованных сериях случаев, были отмечены некоторые последовательные признаки.
Почти во всех опубликованных случаях участвовали пациенты от 8 до 18 лет с зубами с несформированными верхушками, за исключением двух опубликованных случаев, выполненных в полностью сформированных зубах.
Таким образом, возраст пациента, по-видимому, является важным фактором при отборе случаев, поскольку некоторые исследования показывают, что более молодые пациенты обладают большей способностью к восстановлению или регенеративным потенциалом стволовых клеток. Другим важным фактором, связанным с возрастом, является стадия развития корня, потому что большой диаметр несформированной (открытой) верхушки может способствовать проникновению ткани в пространство корневого канала и может указывать на богатый источник мезенхимальных SCAP (см. рис. ниже). Эти ткани, вероятно, будут разорваны во время стадии вызванного кровотечения и станут вероятным источником MSC, доставленных в пространство корневых каналов. Другим последовательным признаком почти во всех случаях является отсутствие инструментарной обработки стенок дентина, связанное с опасностью возможного разрушения тонких, несформированных корней. Ожидается, что отсутствие механической обработки будет иметь преимущество в предотвращении образования смазанного слоя, который мог бы закупорить дентинные стенки или канальцы.
A-C. Рассечение постоянного зуба с не полностью сформированным корнем, с указанием размера апикального сосочка. Следует отметить, что апикальный сосочек, вероятно, будет разорван во время вызываемого кровотечения при реваскуляризации, и, следовательно, клетки, включая стволовые клетки апикального сосочка, скорее всего, будут перемещены в корневой канал. Стрелка на рис. В обозначает пересечение апикального сосочка и пульпы.
С другой стороны, отсутствие инструментарной обработки может привести к неполному удалению бактериальной биоплетки из дентинных трубочек. Данную проблему не оценивали во многих случаях, но отсутствие инструментарной обработки стенок канала (и последующая идентификация бактерий в апикальном дентине) было предложено в качестве причины неудачного исхода восстановительного лечения. Тем не менее в данных процедурах применяют надежные протоколы дезинфекции. Натрия гипохлорит, отдельно и в сочетании с другими ирригантами, использовали для дезинфекции канала в большинстве случаев. В большинстве случаев ПТА (миноциклина, метронидазола и ципрофлоксацина) оставалась в канале от нескольких дней до нескольких недель, поэтому протокол дезинфекции был главным образом химическим, а не химико-механическим, который используется в обычной нехирургической эндодонтической терапии. В большинстве случаев в канале образовывался сгусток крови. Образованный кровяной сгусток может служить белковой матрицей, обеспечивающей трехмерное врастание ткани.
Почти во всех этих сообщениях отмечалось утолщение стенок корней и последующее закрытие апекса. Примеры увеличения длины корней и утолщения стенок корней после регенеративных эндодонтических процедур представлены на рис. 3-6.
Рисунок 3. Случай реваскуляризации, иллюстрирующий лечение мальчика 9 лет с диагнозом некроза пульпы вследствие травмы, с переломом 3 класса в зубе №11 и 2 класа в зубе №21 (А). Пациент жаловался на боль в обоих зубах от умеренной до сильной. Зубы изолировали, открыли доступ и промыли 5% натрия гипохлоритом, с последующим размещением смеси ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина на 55 дней. Напомним, зубы были изолированы, а ПТА удалили при ирригации. Кровотечение было вызвано в зубе № 21, но не в зубе №11, где CollaCote помещали перед минеральным триоксидным агрегатом. Системы корневых каналов заполнили белым минеральным триоксидным агрегатом и провели восстановление композитом [B].
Рисунок 4. Случай восстановительной эндодонтии, иллюстрирующий лечение девочки 13 лет с диагнозом некроза пульпы вследствие кариеса, с неопределенной предысторией травмы (А). Зуб изолировали, открыли доступ и промыли 5% натрия гипохлоритом с последующим размещением смеси ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина на 21 день. Напомним, что зуб был изолирован, а ПТА удалили при ирригации. Кровотечение было вызвано в обоих зубах, система корневых каналов была заполнена белым минеральным триоксидным агрегатом и выполнена реставрация композитом (B).
Рисунок 5. Случай восстановительной эндодонтии, иллюстрирующий лечение мальчика 9 лет с диагнозом некроза пульпы вследствие травмы и перирадикулярного хронического апикального абсцесса зуба № 21, который определяется на предоперационной периапикальной рентгенограмме (А) и КЛКТ-скане (B). У пациента не наблюдалось симптомов, но имелся свищевой ход, открывающийся на вестибулярной поверхности. Провели восстановительное лечение зуба с использованием пасты из двух антибиотиков — смеси ципрофлоксацина и метронидазола в течение 1 мес. При втором визите свищевой ход на вестибулярной поверхности не определялся. Затем зуб изолировали, а пасту из двух антибиотиков удалили путем ирригации 20 мл 17% БОТА. Внутриканальное кровотечение было вызвано из апикальных тканей с использованием предварительно изогнутого файла № 25 с расширением примерно на 2 мм выше апекального отверстия. Барьер с применением Collaplug был помещен на уровне средней трети корня, затем покрыт 3 мм белого МТА. Fuji IILC стеклянный иономер использовали в качестве коронарной реставрации, закрывающей минеральный триоксидный агрегат. Затем зуб восстановили с помощью композитного материала и отполировали (C). Через 1 год у пациента остутствовали симптомы, пульпа реагировала на электрический тест, результаты периодонтального зондирования не превышали 3 мм, у зуба определялась подвижность I степени без коронального нарушения цвета. Важно отметить, что в дополнение к разрешению апикальной радиолюминесценции определялось значительное развитие корней, наблюдаемое на КЛКТ-скане (D) и периапикальной рентгенограмме (E).
Рисунок 6. Случай восстановительного эндодонтического лечения девочки 9 лет с диагнозом ранее начатой эндодонтической терапии (пульпэктомия) из-за боли на фоне пульпита № 45. При двустороннем обследовании выявили наличие когтевидного бугорка (эвагинированная одонтома), который, возможно, был причиной воспаления пульпы зуба № 45. При рентгенографическом обследовании выявили большую периапикальную радиолюминесценцию на периапикальной рентгенограмме (А) и КЛКТ-скане (B). На зубе проведена восстановительная процедура с использованием пасты из двух антибиотиков в качестве внутриканального лекарственного средства в течение 48 дней. Во время второго посещения зуб изолировали, а пасту из двух антибиотиков удалили ирригацией изотоническим раствором натрия хлорида с окончательным промыванием 17% этилендиаминтетрауксусной кислотой. Канал высушили и вызвали кровотечение с последующим размещением внутренней матрицы Collaplug на 3-4 мм ниже цементно-эмалевого соединения. Затем над ним помещался минеральный триоксидный агрегат, и зуб был восстановлен с помощью Fuji II LC и Build It. Было обнаружено полное разрешение апикальной радиолюминесценции через 1 мес (С), значительное развитие корня через 5 мес (D) и полное формирование корней, наблюдаемое через 1 год как на перирапикальной рентгенограмме, так и на КЛКТ-скане (E и F соответственно). Более совершенное формирование корней определяется на периапикальной рентгенограмме (G) через 2,5 года и КЛКТ-скане (H и I). Кроме того, появилась реакция пульпы на электрический тест через 1 год и 2,5 года.
Из-за отсутствия гистологического исследования в большинстве клинических случаев следует признать, что рентгенографические данные о постоянной толщине стенки корня не обязательно указывают на то, что был образован дентин. На основании гистологических результатов доклинических исследований возможно, что рентгенографический вид увеличенной толщины стенки может быть обусловлен врастанием цемента, кости или дентиноподобного материала. С учетом гистологических данных извлеченных зубов человека после восстановительных эндодонтических процедур предполагают, что регенерированная пульпарная ткань может находиться в канале и что минерализованная ткань вдоль стен дентина, по-видимому, является цементоподобной или остеодентиновой. Следует также отметить, что в некоторых случаях, хотя зубы не реагировали на тесты жизнеспособности пульпы, авторы предположили, что витальная ткань идентифицирована в апикальной части канала.
В данных случаях некротическую ткань удаляли до тех пор, пока не вызывали кровотечение, после этого каналы дезинфицировали пастой с антибиотиками или Са(ОН)2. Можно было бы утверждать, что, при сохранении витальной ткани пульпы в апикальном сегменте канала дальнейшее развитие корней больше похоже на апексогенез, чем на реваскуляризацию. Хотя биологические различия могут существовать между реваскуляризацией и апексогенезом, цели обеих процедур одинаково выгодны и значимы. В обеих процедурах происходит заживление перирадикулярных тканей и прогрессирование развития корня зуба. В противном случае имелось бы развитие пульпальной и перирадикулярной патологии. В ретроспективном исследовании сравнивали рентгенографические изменения 48 случаев реваскуляризации и 40 контрольных случаев. Несмотря на то что в опубликованных случаях реваскуляризации использовали различные клинические протоколы, их можно сгруппировать по методу дезинфекции канала: с применением ПТА, Са(ОН)2 или формокрезола.
В этом исследовании была применена математическая процедура коррекции изображения, которая позволяла сравнивать нестандартизированные рентгенограммы с последующим статистическим анализом рентгенологических результатов. Процентное изменение размеров корней сначала сравнили в двух отрицательных контрольных группах (НЛКК и апексификация МТА), в которых, как прогнозировалось, практически не изменялись размеры корней. Эти данные обеспечиваются внутренней проверкой, имеющей соответствующее математическое обоснование.
Результаты показывают, что в данных двух отрицательных контрольных группах наблюдали минимальные изменения ширины (рис. 7) или длины корня (рис. 8), что было ожидаемо, поскольку инструментальная обработка файлами с увеличением конусной части привела к небольшому, но обнаруживаемому уменьшению апикальной ширины стенки корня. Результаты показали, что реваскуляризация с применением ПТА или Са(ОН)2 приводит к значимому увеличению длины корня по сравнению с контрольными группами МТА или НЛКК. Кроме того, при применении пасты из трех антибиотиков значимо увеличивалась толщина стенки корней по сравнению с контрольными группами МТА и НЛКК. Использование Са(ОН)2 приводило к значимо большим изменениям толщины стенки корней по сравнению с группой НЛКК, но между этими медикаментами и группой апексификации МТА различий не наблюдалось. Наконец, при применении ПТА значимо увеличивались различия в толщине стенки корня по сравнению с группами Са(ОН)2 или формокрезола.
Рисунок 7. Ретроспективный анализ процентного изменения длины корня до и после проведения манипуляций, измерения проведены от цементно-эмалевого соединения до апекса у 40 пациентов из группы контроля и у 48 пациентов после процедуры реваскуляризации. p < 0,001 по сравнению с контрольной группой апостерической активности МТА (n = 20) и контрольной группой НЛКК (n = 20). p < 0,05 по сравнению с контрольной группой МТА. Медианы значений для каждой группы изображаются горизонтальной линией, а отдельные случаи обозначаются соответствующим символом.
Рисунок 8. Ретроспективный анализ процентного изменения толщины стенки дентина до и после проведения манипуляций, измерения проведены в апикальной трети корня (положение апикальной трети, определенной в предоперационном изображении) у 40 пациентов из контрольной группы и у 48 пациентов после процедуры реваскуляризации. p < 0,001 по сравнению с контрольной группой апексификации МТА и контрольной группой НЛКК. p < 0,05 по сравнению с контрольной группой нехирургического лечения корневых каналов. Р < 0,05 по сравнению с гидроксидом кальция (Са(ОН)2) и формокрезольными группами. p < 0,05 по сравнению с контрольной группой НЛКК.
В целом, в группе формокрезола выявили наименьшее увеличение длины корней и толщины стенки. Вторичный анализ показал, что период 12-18 мес, вероятно, является минимальным временем для оценки рентгенологических признаков развития корней, хотя через более длительные временные интервалы (36 мес) часто определяют продолжение развития корней. Джеруфан (Jeeruphan) и его коллеги (2012) использовали аналогичный метод для измерения изменений длины и ширины корня после апексификации и реваскуляризации. Они сообщили, что в зубах после реваскуляризации было выявлено значимо большее процентное увеличение длины корня (14,9%) по сравнению с зубами после апексификации МТА (6,1%) или ГК. Также сообщается, что применение протокола реваскуляризации дает значимо больший процент увеличения ширины корня (28,2%) по сравнению с зубами после апексификации МТА (0,0%) либо ГК.
В дополнение к измерениям изменения размеров корней авторы сообщали о выживаемости (определяемой, как сохранение зуба в лунке во время послеоперационного восстановления) в 100% в среднем через 14 мес после реваскуляризации, что выигрывает при сравнении с показателями выживаемости после апексификации МТА (95%) и апексификации ГК (77%). Очевидно, что существует острая необходимость в проведении проспективных рандомизированных клинических испытаний со стандартизированной рентгенографической оценкой, результаты данного ретроспективного исследования свидетельствуют о благоприятном исходе реваскуляризации, особенно при применении ПТА либо Са(ОН)2. Определение дальнейшего развития корня не позволило выявить, является ли данный рентгеноконтрастный материал дентином, цементом или костью, поэтому, учитывая известную зависимость стволовых клеток от соответствующей матрицы и комбинации факторов роста, это будет важным направлением будущих исследований.
