Критерии успешности лечения методами регенеративной эндодонтии
Цель традиционной эндодонтической терапии — поддержание или восстановление здорового состояния перирадикулярных тканей путем предотвращения или лечения апикального периодонтита. Цели восстановительных процедур выходят за рамки традиционной эндодонтической терапии и включают дальнейшее развитие корней и восстановление жизнеспособности пульпы. Как упоминалось ранее, современные восстановительные эндодонтические процедуры изменяются и развиваются для достижения этих дополнительных целей, которые не могут быть достигнуты при обычной НЛКК.
Соответственно, критерии успеха для восстановительных эндодонтических процедур полностью не определены. Кроме того, оценить клинический результат восстановительных эндодонтических процедур не всегда легко. Хотя разрешение симптомов болезни можно легко оценить с помощью клинического и радиографического исследования, оценка развития корней и реакций на тесты жизнеспособности пульпы является более сложной.
Хорошо известно, что основной целью эндодонтии является профилактика и лечение пульпального и перирадикулярного воспаления (т.е. устранение признаков и симптомов заболевания). На зубах с не полностью сформированными корнями и некрозом пульпы традиционно проводится процедура апексификации. В ретроспективном исследовании сообщалось о степени успеха процедур апексификации, выполненных за один визит, равной 93,5%, и 90,5% для процедур, которые выполнялись в 2 посещения. В другом ретроспективном исследовании сообщали, что процедуры апексификации привели к полному устранению апикального периодонтита в 85% обработанных зубов.
После лечения зубов с применением восстановительных процедур излечение апикального периодонтита, как сообщается, происходило в 90—100% случаев. В большинстве данных исследований не сравнивали апексификацию с регенеративными эндодонтическими процедурами, за исключением одного проспективного и одного ретроспективного исследований. Таким образом, показатель успешности, основанный на большинстве существующих доказательств как апексификации, так и восстановительных эндодонтических процедур, очень высок (т.е. выше 90%). Тем не менее более масштабные рандомизированные клинические испытания с адекватными периодами наблюдения необходимы для обеспечения более глубокого понимания долгосрочного результата как апексификации, так и регенеративных процедур.
Дальнейшее развитие корней — еще один желательный результат регенеративных эндодонтических процедур. В большинстве опубликованных случаев регенеративной эндодонтии сообщается о дальнейшем развитии корня или о закрытии апекса. Важно отметить, что в отчетах о случаях и сериях случаев применяли очень разнообразные протоколы лечения. Кроме того, сообщения о продолжении развития корня часто субъективны: без попытки количественно определить корневое развитие. Данный недостаток обусловлен, по крайней мере частично, сложностью получения стандартизованных рентгенограмм у молодых пациентов, у которых происходит быстрый кранио-скелетный рост.
В исследовании сообщается о методике проведения цифровой коррекции и количественной оценки длины и ширины корня на нестандартизированных рентгенограммах при регенеративной эндодонтии. В исследованиях, в которых использовали данную методику для количественного определения развития корня, выявили, что процедуры апексификации не способствуют развитию корней, тогда как регенеративные процедуры допускают среднее увеличение ширины корня — от 25 до 35,5%, а увеличение длины корня — от 11,3 до 14,9%. Эта методика была изменена для измерения показателей в рентгенологической области корня. Регенеративные эндодонтические процедуры привели к увеличению рентгенологической области корня на 31,6%, тогда как процедуры апексификации, как и в других исследованиях, не имели эффекта. Таким образом, регенеративные эндодонтические процедуры способствуют продолжению развития корней, которое не происходит при использовании других альтернативных методик лечения.
Хотя достижение регенерации пульпарной ткани по-прежнему является предпочтительной целью, альтернативный приемлемый результат — сохранение зуба с исцеленной апикальной тканью — можно считать удовлетворительным. В ретроспективном исследовании Jeeruphan и соавт. сравнивали показатели выживаемости (определяемые как удержание зуба в лунке во время послеоперационного восстановления) зубов после реваскуляризации по сравнению с зубами после апексификации ГК или МТА. Исследователи сообщили о 100% выживаемости зубов после реваскуляризации по сравнению с 95% после апексификации МТА и 77,2% после апексификации ГК.
Случай восстановительной эндодонтии, иллюстрирующий лечение девочки 13 лет с диагнозом некроза пульпы вследствие кариеса, с неопределенной предысторией травмы (А). Зуб изолировали, открыли доступ и промыли 5% натрия гипохлоритом с последующим размещением смеси ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина на 21 день. Напомним, что зуб был изолирован, а ПТА удалили при ирригации. Кровотечение было вызвано в обоих зубах, система корневых каналов была заполнена белым минеральным триоксидным агрегатом и выполнена реставрация композитом (B).
Выживаемость зубов, пролеченных данными методами, заслуживает внимания, поскольку преждевременная потеря этих постоянных зубов, вероятно, привела бы к потере альвеолярной кости и скомпрометировала будущую замену зуба. Сохранение зуба после процедуры реваскуляризации, даже при отсутствии дальнейшего развития корня, потенциально позволило бы разместить имплантат (при необходимости) после завершения роста альвеолярной кости и может считаться приемлемым исходом для пациентов, родителей и практикующих врачей.
Положительная реакция на тесты жизнеспособности пульпы была отмечена примерно в 50% опубликованных случаев. Ответы пульпы на электрический тест наблюдались чаще, чем ответы на холодовую пробу. Такая реакция на тесты жизнеспособности пульпы (температурная проба или электрический тест), а также отсутствие признаков и симптомов патологии указывают на наличие функционирующей ткани в канале. Реакции на тесты жизнеспособности, в дополнение к продолжению развития корня, являются желательным результатом, так как нормальная ноцицепция является защитным механизмом и предполагает иммунную компетентность васкуляризированной ткани.
Однако отсутствие ответов на тесты не следует трактовать как безуспешное лечение, потому что было несколько сообщений о случаях устранения апикального периодонтита и значительного развития корня, несмотря на отсутствие положительного ответа на тесты жизнеспособности. Хотя реакция на тесты жизнеспособности является желательным результатом, поскольку предполагает «функциональную регенерацию», ее появление, вероятно, зависит от нескольких факторов, включая уровень глубины размещения корональной реставрации и степень внутриканальной минерализации. Таким образом, с клинической точки зрения идеальным клиническим результатом является бессимптомный зуб, который не требует повторного лечения, в котором определяется продолжающееся развитие корня и который, возможно, дает положительные реакции на тесты жизнеспособности.
Стоит отметить, что в опубликованных случаях реваскуляризации отмечалось утолщение стенок в области средней и апикальной третей корня. Не было продемонстрировано увеличение толщины корня в области верхней трети, которая, как считается, подвержена разрушению у зубов с не полностью сформированными корнями с травмой в анамнезе и последующим эндодонтическим лечением. Будущие клинические исследования должны быть направлены не только на то, чтобы сделать описанные процедуры более предсказуемыми, но и на то, чтобы способствовать дальнейшему развитию ткани в цервикальной области, потенциально усилить данную область и снизить риск перелома корня.
Случай восстановительного эндодонтического лечения девочки 9 лет с диагнозом ранее начатой эндодонтической терапии (пульпэктомия) из-за боли на фоне пульпита № 45. При двустороннем обследовании выявили наличие когтевидного бугорка (эвагинированная одонтома), который, возможно, был причиной воспаления пульпы зуба № 45. При рентгенографическом обследовании выявили большую периапикальную радиолюминесценцию на периапикальной рентгенограмме (А) и КЛКТ-скане (B). На зубе проведена восстановительная процедура с использованием пасты из двух антибиотиков в качестве внутриканального лекарственного средства в течение 48 дней. Во время второго посещения зуб изолировали, а пасту из двух антибиотиков удалили ирригацией изотоническим раствором натрия хлорида с окончательным промыванием 17% этилендиаминтетрауксусной кислотой. Канал высушили и вызвали кровотечение с последующим размещением внутренней матрицы Collaplug на 3-4 мм ниже цементно-эмалевого соединения. Затем над ним помещался минеральный триоксидный агрегат, и зуб был восстановлен с помощью Fuji II LC и Build It. Было обнаружено полное разрешение апикальной радиолюминесценции через 1 мес (С), значительное развитие корня через 5 мес (D) и полное формирование корней, наблюдаемое через 1 год как на перирапикальной рентгенограмме, так и на КЛКТ-скане (E и F соответственно). Более совершенное формирование корней определяется на периапикальной рентгенограмме (G) через 2,5 года и КЛКТ-скане (H и I). Кроме того, появилась реакция пульпы на электрический тест через 1 год и 2,5 года.
Заключение. Область регенеративной эндодонтии быстро развивается. Данный прогресс основан на принципах тканевой инженерии, а именно на пространственной доставке соответствующих клеток, матриц и факторов роста. Подобно наиболее быстро развивающимся областям, доклиническая область исследований превзошла трансляционные клинические исследования. В доклинических исследованиях были выявлены несколько источников MSC, способных дифференцироваться в одобластоподобные клетки, и матрицы и факторы роста, способные поддерживать данное развитием. Первоначальные доклинические исследования на животных свидетельствуют о том, что использование всех трех компонентов триады тканевой инженерии (стволовых клеток, факторов роста и матрица) может привести к полной регенерации пульпо-дентинного комплекса.
Существует тонкий баланс между дезинфекцией системы корневых каналов и взаимодействием этих трех компонентов, что требует большего объема исследований. Вероятно, такой комбинированный подход, использованный in vitro и в доклинических исследованиях in vivo, значительно улучшит понимание условий, необходимых для регенерации функционального пульпо-дентинного комплекса.
Трансляционный характер регенеративных эндодонтических исследований позволяет внедрять изменения в клиническую практику за относительно короткое время. Взаимосвязь между фундаментальными и клиническими науками в значительной степени подпитывается осознанием того, что все 3 компонента триады тканевой инженерии уже присутствуют в процедурах реваскуляризации: стволовые клетки, матрица (сгусток крови) и факторы роста (из дентина и крови). Доклинические исследования, в которых оценивали влияние ирригантов и медикаментов на выживаемость стволовых клеток, высвобождение факторов роста из дентина и одонтобластную дифференциацию, формируют будущее восстановительных процедур. Кроме того, использование в клинической практике других матриц, таких как PRP, PRF и желатиновых губок, дает весьма обнадеживающие результаты.
Обсуждения требований для подходящих матриц и факторов роста были начаты в 1960-х годах Nygaard-Ostby, которому были недоступны современные инструменты, материалы и база знаний в области тканевой инженерии. Несмотря на то что клинические процедуры реваскуляризации не являются идеальным восстановительным лечением, важно отметить, что они генерируют матрицу (фибрин) и факторы роста (от тромбоцитов и доступ к белкам, встроенным в стенки дентина) и дают клинические результаты в виде продолжающегося радиографического развития корней несформированного постоянного зуба с диагнозом некроза пульпы. Таким образом, восстановительные эндодонтические процедуры представляют собой высокоэффективное лечение в случаях с иным неблагоприятным прогнозом. Гистологический анализ зубов после восстановительных эндодонтических процедур у пациентов или животных свидетельствует о том, что увеличение размеров корней часто связано с осаждением цементноподобного материала, остеодентина, дентина или кости.
Будущие клинические исследования, скорее всего, будут направлены на усовершенствование восстановительных процедур на основе результатов фундаментальных исследований. Например, образование цементноподобного материала на стенках дентина может привести к исследованиям, оценивающим преимущества восстановительных эндодонтических процедур для общей устойчивости зубов к разрушению. Кроме того, ясно, что мультипотентность многих типов MSC может способствовать обнаружению осадка цемента. Контролируемая дифференциация стволовых клеток в одонтобласты является важной областью исследований и адаптирована к концепциям тканевой инженерии.
Развитие системы доставки, которая допускает структурное укрепление области шейки (или, в идеале, камеры пульпы), может предоставить клинические возможности для регенерации структуры потерянного зуба, тем самым позволяя сохранить естественные зубы вместо возможного разрушения или экстракции. Наконец, конечной и долгосрочной целью регенеративных эндодонтических процедур должно быть лечение полностью сформированного постоянного зуба. Несмотря на то что данная ситуация более сложна, чем лечение зуба с не полностью сформированным корнем и открытой верхушкой и готовым источником стволовых клеток, такие процедуры обеспечат уникальный потенциал сохранения естественного зубного ряда при восстановлении сенсорных, иммунологических и защитных свойств пульпо-дентинного комплекса.
