Прежде всего для правильного планирования установки внутрикостного имплантата необходимо точно измерить высоту и ширину участка адентии в области альвеолярного гребня. Ширина кости должна превышать диаметр имплантата не менее чем на 3-4 мм, чтобы после установки имплантата вокруг него был бы слой ткани в 1,5-2 мм как с щечной, так и с язычной/нёбной сторон. Высота должна быть не менее 7-8 мм. Однако если в области проходят важные анатомические структуры, например нижнечелюстной нерв, дно полости носа или дно гайморовой пазухи, то для снижения риска повреждения этих структур следует оставить дополнительные 2 мм.

Тем не менее необходимо получить не только хорошие функциональные и эстетические результаты, но и правильную интеграцию между ортопедической конструкцией и собственными зубами пациента. Положение и наклон имплантата всегда должны определяться не анатомией альвеолярного отростка, а ортопедической конструкцией, ее оптимальными размерами и положением.

Фактически концепция установки имплантатов посредством шаблона была основана на идее, что такое планирование позволяет получить максимально качественную опору и ее функционально/эстетически правильное взаимодействие с ортопедической конструкцией. Поэтому, когда анатомия участка адентии не позволяет оптимально установить имплантат, для воссоздания достаточного объема и морфологии костной ткани следует использовать методы ее регенерации/реконструкции: поверхностная трансплантация, направленная регенерация кости, синус-лифтинг в сочетании с трансплантацией и т. д. (подробный анализ этой темы см. в работе Chiapasco и Romeo, 2003).

С практической точки зрения правильный диагностический план установки имплантата по шаблону включает в себя следующие этапы.

а) Гипсование моделей в артикулятор и диагностическое восковое моделирование отсутствующих зубов. Данная процедура позволяет оценить возможность установки ортопедической конструкции с опорой на имплантаты. Диагностическая восковая модель должна воссоздавать оптимальное строение отсутствующих зубов и окружающих их мягких тканей на гипсовой модели, а также легко сниматься с нее.

На данном этапе можно оценить наличие асимметрий, межчелюстных несоответствий и нарушений в вертикальной и/или горизонтальной плоскостях (рис. 1, а, b). Более того, диагностическую восковую модель можно установить на участок адентии прямо в полость рта, чтобы предварительно оценить конечный результат (рис. 1, с).

б) Создание диагностического/радиографического шаблона происходит на основе диагностической восковой модели для получения предварительной анатомической картины альвеолярного гребня в участках планируемой имплантации. Обычно для этого применяют два типа материалов: смесь полимера и сульфата бария (в точных пропорциях) для воспроизведения коронки зуба и чистый полимер или листки термопластичного полипропилена для создания базы, которая прикрепляется к имеющимся зубам или, в случаях полной адентии, к слизистой (рис. 1, d).

в) Специфические методы радиографии: использование диагностического/радиографического шаблона вместе с КТ дает возможность провести тщательный трехмерный анализ планируемых участков имплантации (рис. 2, а).

г) Планирование вмешательства: информация, полученная с помощью КТ (протокол описан ранее), позволяет врачу выбрать имплантаты соответствующих длины и диаметра, а также спланировать правильное положение и наклон каждого имплантата. В идеале имплантат должен быть окружен 1,5-2 мм кости как с щечной, так и с язычной/нёбной сторон. В другом случае трехмерный анализ КТ с дополнительным использованием радиографического шаблона позволяет точно оценить костный дефект и предлагает выбор наиболее подходящей методики трансплантации для воссоздания необходимых объема и морфологии кости.

Выбрать подходящие длину и диаметр имплантата можно либо с помощью специальных прозрачных шаблонов, размещенных поверх модели, напечатанной на основе данных КТ, либо с помощью специального программного обеспечения. В последнем случае цифровые файлы с КТ импортируются из исследования, а далее из библиотеки имплантатов выбираются виртуальные модели различных типоразмеров, которые размещаются в запланированных положениях (рис. 2, b).

д) Использование диагностического/радиографического шаблона на этапе операции: тот же самый диагностический/радиографический шаблон может использоваться непосредственно при имплантации для точного позиционирования имплантатов согласно ортопедическому плану лечения (рис. 3). Особенную ценность данный протокол приобретает при имплантации в переднем отделе (рис. 4).

Хирургический шаблон не стоит изготавливать громоздким, он должен легко устанавливаться и сниматься, прочно садиться на соседние зубы и не мешать репозиции хирургических лоскутов. При полной адентии точность и стабильность хирургического шаблона обеспечиваются за счет его установки на наиболее дистальные участки челюстей (бугор верхней челюсти, ретромолярная область), за пределами хирургических лоскутов.

Обратите внимание: если альвеолярный гребень имеет хорошую морфологию, а имплантация планируется на небольшом участке адентии (например, замещение одного зуба) в боковом отделе, тогда процесс диагностики можно упростить и исключить изготовление восковой модели, диагностического/рентгенографического шаблона и КТ. В этих случаях будет достаточно осмотра, пальпации, периапикального или панорамного снимка, чтобы выбрать соответствующие диаметр и длину имплантата. Вместе с тем следует помнить, что положение имплантата должно отвечать требованиям ортопедической реставрации.

е) Выбор диаметра имплантата: согласно современным представлениям ортопедической реабилитации с опорой на имплантаты, выбор диаметра имплантата должен быть основан на размерах недостающего зуба. Вообще говоря, для замещения нижних резцов и верхних латеральных резцов рекомендуются имплантаты малого диаметра (30-3,5 мм), а для замещения клыков, премоляров и, в частности, моляров, предпочтительны (рис. 5) имплантаты большего диаметра (3,5-6,0 мм).

Однако это лишь общее правило, выбор диаметра зависит также от местной анатомии, расстояния между соседними зубами, размера оставшихся зубов, а также от биотипа пациента.

ж) План лечения: использование узких/коротких имплантатов. Прогресс в области технологии обработки поверхностей имплантатов, в частности, повышение шероховатости для увеличения контактной поверхности «кость-имплантат», позволило уменьшить размеры имплантата до минимума. Если 30 лет назад бикортикальная опора считалась обязательной, то сегодня, по специфическим показаниям в отдельных случаях вместо нее можно использовать короткие имплантаты длиной менее 7 мм (Annibali et al., 2012).

Короткую длину имплантата можно компенсировать большим диаметром (5-6 мм). Однако в этом случае правильное позиционирование имплантата в трех плоскостях и хорошие межчелюстные взаимоотношения должны обеспечивать осевую нагрузку и оптимальное соотношение «коронка-имплантат» (рис. 6).

Конструкция, состав (сплавы титана и циркония), а вместе с тем и прочность имплантатов усовершенствовались, благодаря чему имплантаты даже малого диаметра теперь можно использовать в большем количестве клинических случаев.

з) План лечения: цифровая хирургическая стоматология и специальное компьютерное обеспечение. За последние годы в области имплантологии произошел еще один прорыв: стало возможным анализировать данные КТ с помощью программного обеспечения, созданного специально для планирования имплантации. Начальные этапы планирования не изменились, но КТ выполняется с радиографическим шаблоном, воспроизводящим идеальное положение/размеры недостающих зубов прямо в полости рта; в зависимости от типа адентии радиографические шаблоны могут быть с опорой на зубы или слизистую оболочку.

Компьютерная программа для планирования имплантации может напрямую импортировать цифровые файлы (с расширением «.dcm») из КТ-исследования и имеет встроенную библиотеку, содержащую трехмерные модели имплантатов различной длины и диаметра, что позволяет врачу выбирать соответствующие размеры и положение имплантатов в соответствии с вышеупомянутыми критериями.

Кроме того, основным преимуществом цифровой хирургии является возможность преобразовать виртуальный план, выполненный с помощью компьютерной программы, в хирургический шаблон, который далее можно изготовить с помощью CAD/CAM-технологий (Computer-Aided Design, или проектирование с использованием компьютерной технологии; и Computer-Aided Manufacture, или изготовление с использованием компьютерной технологии).

Существуют шаблоны с опорой на зубы, слизистую оболочку или кость. Положение имплантатов устанавливается заранее с помощью программного обеспечения. Далее калиброванные металлические втулки, направляющие имплантат на этапе препарирования, устанавливаются в полимерную основу хирургического шаблона согласно этому виртуальному плану. Специально разработанные фрезы большого диаметра вводят через металлические втулки в определенной последовательности; глубина препарирования зависит от длины имплантата и контролируется во время операции либо с помощью ограничителей на фрезе, либо с помощью ограничителей, интегрированных в шаблон.

Преимущества цифровой хирургии теоретически заключаются в ее меньшей инвазивности и в более точном позиционировании имплантата. Выполнить операцию без откидывания лоскутов можно:

1) при наличии достаточного объема и морфологии костной ткани;

2) в отсутствие риска возникновения щелевидных и окончатых дефектов костной ткани или повреждения важных анатомических структур на этапе препарирования.

Такая «безлоскутная» методика позволяет отпрепарировать участок имплантации через небольшой доступ — отверстие в слизистой, сделанное мукотомом, что снижает послеоперационный дискомфорт пациента.

Однако стоит отметить, что цифровая имплантация, как и любая другая методика, требует специальной подготовки; более того, даже если данные КТ очень точны, они не исключают искажений, которые, в свою очередь, могут привести к ошибкам на этапе планирования, отторжению имплантата или повреждению важных анатомических структур (систематический обзор литературы по этому вопросу см. в работе Jung et al., 2009).

Клинический случай — цифровой хирургический протокол имплантации (без откидывания лоскута) с использованием шаблона с опорой на слизистую, а также финальную ортопедическую конструкцию — пошагово иллюстрирует рис. 7.

- Также рекомендуем "Профилактический прием антибиотиков перед и во время имплантации зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.1.2023