Протезирование с опорой на имплантаты при частичной или полной адентии следует планировать в соответствии с определенными принципами. При достаточном объеме и морфологии кости есть возможность установить имплантаты в оптимальном положении, а хорошие результаты получить без дополнительных вмешательств. Тем не менее будет трудно установить имплантат в оптимальном положении в боковых или дистальных областях верхней челюсти, где могут наблюдаться убыль или атрофия кости вследствие отсутствия зубов по причине пародонтита, травмы, резекции опухоли, а также врожденной адентии, и, кроме того, все это может усугубиться пневматизацией гайморовых пазух, потерей костной ткани и неблагоприятной морфологией аден-тичного гребня.

В этих случаях установка имплантатов даже в близком к оптимальному положении может привести к нарушениям функции и эстетики или даже к невозможности ортопедической реабилитации как таковой. Поэтому протокол ведения подобных пациентов должен быть таким же, как и в классической имплантации. Хирург-стоматолог должен планировать лечение вместе с ортопедом, который, изучив гипсовые и диагностические восковые модели, сможет выбрать правильную форму, размер и положение каждой коронки на имплантате. Создается радиографический/хирургический шаблон, и с этим шаблоном, установленным в полости рта пациента, проводится КТ. При наличии дефектов костной ткани можно изучить и измерить возможности остаточного альвеолярного гребня (а именно будет ли он достаточен для оптимальной установки имплантата), чтобы оценить дефект точно и спланировать вмешательства по восстановлению утраченного объема и морфологии костной ткани.

В данную статью не входит подробное описание всех возможных вариантов лечения костных дефектов (направленная костная регенерация, поверхностные и внутрикостные трансплантаты, остеотомия и т.д.), но их можно найти в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Однако стоит отметить, что не существует идеальной тактики лечения всех возможных заболеваний: любая методика и любой материал имеют свои преимущества и недостатки, оценивать которые хирург-стоматолог должен отдельно в каждом конкретном случае.

Главное, что всегда необходимо учитывать при планировании комплексной реабилитации — это оптимальное соотношение выгод и издержек, которое должно позволить получить наилучший результат при наименее инвазивном вмешательстве. Выбрав оптимальный подход, можно спланировать время установки имплантата. При наличии небольших дефектов, особенно когда речь идет об участках в дистальной области, где эстетика не играет большой роли, методом выбора может стать установка имплантатов сочетании с реконструктивными вмешательствами. И наоборот, при больших или эстетических дефектах имплантацию следует отсрочить.

Как правило, дефекты, серьезно усложняющие протезирование с опорой на имплантаты, могут затрагивать как твердые, так и мягкие ткани (решающий фактор во втором случае — потеря кератинизированной слизистой оболочки).

а) Костные дефекты. Независимо от причины (атрофия, травма, пневматизация гайморовых пазух, абляция опухоли, врожденный дефект), выделяют следующие типы дефектов альвеолярной кости, которые могут сделать имплантацию несостоятельной или невозможной:
- горизонтальные дефекты (недостаточная ширина альвеолярного гребня);
- вертикальные дефекты (недостаточная высота альвеолярного гребня);
- сочетанные (трехмерные) дефекты.

1. Горизонтальные дефекты: горизонтальный дефект средней степени (щелевидные дефекты в корональной плоскости или окончатые дефекты в апикальной) при препарировании могут привести к обнажению имплантата. Чем тяжелее дефект, тем больше площадь обнажения и тем слабее остеоинтеграция. Невозможно установить имплантат в области слишком узкого гребня, поскольку это приведет к полному разрушению последнего.

В последние годы появились имплантаты малого диаметра из более стойких сплавов (например, из титана и циркония) или с новым дизайном поверхности, и все-таки несомненно, что у некоторых пациентов невозможно провести имплантацию. Но, даже если сама имплантация технически возможна, протезирование на таких имплантатах будет противопоказано из-за риска эстетических и функциональных осложнений.

В этих случаях можно обратиться к различным методикам регенерации/реконструкции, чтобы устранить первичный дефект и провести отсроченную установку имплантатов с дальнейшим протезированием.

2. Вертикальные дефекты: при недостаточной высоте костной ткани межчелюстное расстояние увеличивается пропорционально степени дефекта. Кроме того, вертикальная потеря костной ткани усугубляется близостью важных анатомических структур, таких как нижний альвеолярный нерв, гайморова пазуха и носовые полости.

Можно установить короткие (длиной <7-8 мм) имплантаты со специально обработанной поверхностью (которая увеличивает площадь контакта между костью и имплантатом), и тем не менее очевидно, что в определенных случаях, например, когда нижнечелюстной нерв находится чуть ниже верхней границы альвеолярного гребня, или даже при наличии технической возможности это ухудшит эстетику и функцию протеза с опорой на имплантаты.

Стоит отметить, что вертикальный костный дефект в боковых и дистальных областях адентичной верхней челюсти встречается часто даже при нормальном межчелюстном расстоянии. Причина этому — расширение (пневматизация) гайморовой пазухи в корональном направлении, которая и так является возрастным признаком, но ускоряется с потерей премоляров и моляров. В этом случае коррекция вертикального дефекта (с помощью синус-лифтинга) имеет свои особенности, которые в данной главе мы рассмотрим отдельно.

3. Сочетанные горизонтально-вертикальные (трехмерные) дефекты: объединяют в себе недостатки как горизонтальных, так и вертикальных дефектов, еще больше усложняя клиническую картину и лечение.

б) Дефекты мягких тканей. До сих пор не уделяется должного внимания важнейшему значению нормального объема кератинизированной слизистой оболочки вокруг имплантатов для их долговременной стабильности (Chen и Buser, 2009), а вместе с тем ее отсутствие — это важный фактор риска десневой рецессии, ограниченной гигиены полости рта, обнажения ортопедических компонентов (абатментов) и, наконец, эстетические различия имплантатов с естественными зубами, окруженными кератинизированной тканью.

в) Хирургические материалы и методики регенерации/восстановления кости. Сегодня доступно несколько методик и материалов для трансплантации, которые обеспечивают предсказуемые результаты и долгосрочную надежность при реконструкции/восстановлении костных дефектов, оптимизируют процесс имплантации и финальные функциональные и эстетические результаты протезирования с опорой на имплантаты.

Методики:
- направленная костная регенерация;
- костный трансплантат, фиксирующийся к наружной поверхности участка-реципиента костной ткани;
- костный трансплантат, внедренный в зону расщепления;
- поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг);
- дистракционный остеогенез;
- расширение гребня;
- техника реваскуляризированных свободных лоскутов.

Материалы:
- аутогенная кость (ткань, взятая из организма пациента);
- аллогенная кость (неконсервированная ткань, взятая из банка тканей);
- ксенотрансплантат (костная ткань животных);
- синтетические биоматериалы (например, трикальцийфосфат, биоактивное стекло, гидроксиапатиты);
- полупроницаемые барьеры/мембраны (полученные как синтетически, так и из тканей животных, рассасывающиеся и нерассасывающиеся; используются в основном при направленной костной регенерации). Данные материалы могут использоваться самостоятельно, послойно или в смешанном виде.

Несмотря на значительное совершенствование протоколов исследования о типах трансплантатов, эталоном костной реконструкции все еще является аутогенная кость, полученная из внутриротовых (тело и ветвь нижней челюсти) и внеротовых (подвздошный гребень, свод черепа) областей, в связи с ее остеокондуктивным, остеоиндуктивным и остеогенным потенциалом, а также отсутствием какого-либо возможного иммунного ответа.

Другие материалы для трансплантации, доступные сегодня, обладают хорошими остеокондуктивными свойствами, но не имеют остеоиндуктивности и остеогенности. Последнего свойства можно добиться путем присоединения костных морфогенетических белков (КМБ) и культур клеток, но такие методы пока находятся в экспериментальной фазе исследований, а потому в связи с высокой стоимостью и непростым алгоритмом работы КМБ пока не могут применяться на практике.

Анализ всех свойств конкретных видов трансплантатов выходит за рамки повествования в данной книге. Тем не менее следует помнить, что все трансплантаты должны обладать биосовместимостью, биоинертностью и калиброванной пористостью. Последнее качество позволяет новообразованным капиллярам проникнуть внутрь трансплантата, чтобы далее он мог снабжать кровью участок вмешательства, а значит, обеспечивать его кислородом, клетками и факторами роста.

Подробную информацию по физиологии костной регенерации/реконструкции, операциям по забору костной ткани и методам трансплантации можно найти в специализированных учебниках, но базовые сведения мы предоставим ниже.

г) Забор аутогенного костного трансплантата. Источниками аутогенной костной ткани, как уже упоминалось ранее, могут быть внутри- и внеротовые области.

Выбор участка забора ткани зависит от объема дефекта и, как следствие, от количества кости, необходимого для его восстановления. Кость, взятая из подбородочного симфиза и ветви нижней челюсти, характеризуется плотностью кортикального слоя, которая является отличным материалом для трансплантации. Тем не менее количество доступной внутриротовой костной ткани ограничено, поэтому его применение показано только при малых дефектах.

Раньше внутриротовым донорским участком был и бугор верхней челюсти, однако ограниченное количество и низкое качество (высокий риск дальнейшей резорбции) данной кости имеет слишком много противопоказаний.

Внеротовые области, такие как передний подвздошный гребень и свод черепа, содержат большой объем доступной для забора костной ткани, потому являются донорским участком при обширных дефектах. При малых дефектах использование этих областей нецелесообразно в связи с тем, что требуются более сложные вмешательства и специальные навыки челюстно-лицевого хирурга, а также высок риск развития осложнений.

Также стоит отметить, что хотя передний подвздошный гребень содержит наибольший объем донорской костной ткани, а тонкий кортикальный и толстый губчатый слои ускоряют реваскуляризацию и интеграцию, риск отсроченной резорбции кости в области трансплантации остается высоким. И наоборот, костные блоки, собранные из свода черепа, состоят почти полностью из плотной кортикальной кости, чье качество аналогично таковому у внутриротовых донорских тканей, но доступный объем значительно выше.

Также у тканей свода черепа реваскуляризация и интеграция происходят медленнее, но вместе с тем и риск резорбции у них ниже, чем у трансплантата, взятого из подвздошной кости.

Набор инструментов как для забора трансплантата, так и для самой операции аналогичен и включает в себя:

- вращающиеся инструменты (шаровидные и фиссурные боры, диски), осциллирующие и возвратно-поступательные микропилы, а также пьезоэлектрические инструменты для остеотомии с применением костных блоков;

- хирургические долота и молотки для разобщения костных блоков.

Недавно на рынке появились костные скребки: эти инструменты позволяют собирать необходимое количество костных частиц менее инвазивным и менее травматичным способом, чем при заборе костной ткани блоками. Однако применение костных скребков для увеличения объема костной ткани верхне-/нижнечелюстных дефектов целесообразно при направленной костной регенерации, когда необходимы полупроницаемые барьеры, а не при трансплантации костными блоками.

Очевидно, что и протокол обезболивания, и откидывание лоскутов для доступа будут иметь свои особенности. Ниже мы приводим их краткое описание.

1. Забор костного трансплантата из области симфиза нижней челюсти:

- Анестезия: показано проведение местной инфильтрационной анестезии нижнего альвеолярного нерва в области между подбородочными отверстиями.

- Отслаивание лоскута: при наличии зубов разрез выполняют со стороны преддверия, вдоль зубного ряда от премоляров с одной стороны до другой, уделяя особое внимание анатомии во избежание повреждения ветвей подбородочных нервов. Целостность подбородочных мышц нарушается, а по окончании забора трансплантата разделенные участки соединяются и ушиваются рассасывающимися швами. Степень остеотомии зависит от необходимого объема трансплантата, но для безопасного вмешательства мы рекомендуем сохранять костную ткань в следующем объеме: 0,5 см мезиально от подбородочного отверстия, 0,5 см апикально от верхушек корней передних зубов и 0,5 см коронально от нижней границы нижней челюсти. Более того, перфорировав щечный кортикальный слой, врач должен прекратить остеотомию, чтобы не повредить подлежащую губчатую кость во избежание травмы резцового нерва.

2. Забор костного трансплантата из области ветви нижней челюсти:

- Анестезия: для качественного гемостаза показано проводниковое обезболивание нижнего альвеолярного и щечного нервов в сочетании с инфильтрационной анестезией в области тела и ветви нижней челюсти. Нет необходимости проводить намеренное обезболивание язычного нерва, поскольку обычно оно само наступает уже после блокады нижнего альвеолярного нерва.

- Отслаивание лоскута: при наличии естественных зубов выполняется субмаргинальный разрез вдоль косой линии нижней челюсти. При необходимости разрез продлевается дистально. Мы рекомендуем выполнять поднятие лоскута с вестибулярной стороны, поскольку он улучшает обзор, облегчает доступ, обеспечивает защиту мягких тканей и помогает избежать риска повреждения лицевой артерии. Объем остеотомии зависит от размера трансплантируемого блока, а сразу после перфорации щечного кортикального слоя остеотомию следует прекратить, чтобы не повредить подлежащую губчатую кость во избежание травмы нижнего альвеолярного нерва. Использование костных скребков позволяет проводить разрезы и формировать лоскуты меньшей протяженности, что облегчает отслаивание последних.

3. Забор костного трансплантата из области гребня подвздошной кости:

- Анестезия: местная инфильтрационная анестезия по верхней, медиальной и латеральной поверхностям переднего края подвздошной кости; однако чаще всего подобные операции проводятся под общей анестезией.

- Отслаивание лоскута: выполняется линейный разрез вдоль верхнего края передней границы подвздошной кости на безопасном расстоянии в 2 см во избежание повреждения латерального кожного нерва бедра. Субпериостальный подъем лоскута помогает обнажить верхний край и медиальную поверхность подвздошного гребня, а также избежать отслоения напрягателя широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцы на латеральной поверхности, тем самым повышая комфорт пациента после операции и делая нарушения походки менее выраженными.

4. Забор костного трансплантата из области свода черепа:

- Анестезия: местная инфильтрационная анестезия теменной области; однако чаще всего подобные операции проводятся под общей анестезией.

- Отслаивание лоскута: в данной области можно выполнить один из двух типов разреза: гемикорональный разрез от точки вертекс по направлению к ушной области или парасагиттальный разрез от лобной области (дистальнее линии роста волос) к дистальной границе теменной области. Обнажить теменную кость помогает разрез через кожу, подкожные ткани, сухожильный шлем и надкостницу с их последующим отслоением от свода черепа.

д) Направленная регенерация костной ткани. Основной принцип проведения регенерации заключается в использовании полупроницаемых мембран, которые создают дополнительный объем над костным дефектом, т. е. своеобразную камеру между остаточной костью и прилежащими мягкими тканями. Барьерные мембраны могут быть как рассасывающимися (коллаген, полилактогликолид, перикард и т.д.), так и нерассасывающимися (политетрафторэтилен (ПТФЭ), титан и т.д.).

Теоретически уже сама мембрана гарантирует регенерацию кости благодаря тому, что кровяной сгусток, заполняющий пустоту между остаточным альвеолярным гребнем и мембраной, трансформируется в новообразованную кость, особенно если вокруг дефекта сохранились цельные костные стенки. Однако в большинстве случаев регенерация костной ткани при горизонтальных и вертикальных дефектах выполняется за счет сочетанного применения барьерных мембран и различных аутогенных или неаутогенных материалов для трансплантации (аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты, аллопластические материалы), используемых в качестве опоры под мембрану, а также за счет их остеокондуктивных и/или остеоиндуктивных свойств. Проще говоря, трансплантат воссоздает необходимый объем и морфологию дефектной кости, а затем на несколько месяцев покрывается и фиксируется мембраной. В ходе заживления материал консолидируется с новообразованной костной тканью, далее в этот участок можно установить имплантат. Период заживления составляет от 4 мес. до 1 года.

Направленная регенерация кости позволяет скорректировать малые горизонтальные, вертикальные и трехмерные дефекты. Фактически данные научной литературы описывают такую операцию в участках адентии, где отсутствуют от одного до трех-четырех зубов (при этом у пациентов с полной адентией данная методика использовалась реже всего). При горизонтальном дефекте удовлетворительных результатов можно добиться с помощью рассасывающихся мембран и аллопластических трансплантатов, при вертикальном — аутогенным трансплантатом (чистым или в смеси с аллопластическими материалами) и нерассасывающимися жесткими мембранами (например, ПТФЭ-мембраны, армированные титаном, или титановые сетки). Когда клиническая ситуация благоприятна с самого начала (малый дефект), имплантацию можно выполнить с применением ортопедического подхода, обеспечивающего необходимую первичную стабильность; установка имплантатов может быть выполнена в сочетании с процедурой реконструкции.

Если же исходное состояние кости не позволяет немедленно установить имплантат, тогда операция откладывается на несколько месяцев после процедуры реконструкции. Дальнейшие ортопедические протоколы аналогичны таковым при имплантации, проведенной на естественной, невосстановленной кости.

Если быть точным, операция требует откидывания полнослойного (слизисто-надкостничного) лоскута, а также обнажения беззубого альвеолярного гребня; при наличии остатков соединительной ткани или надкостницы на участках реципиента их следует тщательно удалить, чтобы избежать наслоения мягких тканей между трансплантатом и остаточным гребнем. Отслаиваемый лоскут должен быть шире дефекта — это обеспечит хороший обзор и облегчит сам этап реконструкции.

Дефект заполняется выбранным трансплантатом, который затем укрывается мембраной нужного размера. В случае небольших горизонтальных щелевидных и окончатых дефектов мембрана может быть просто уложена на трансплантат, а при вертикальных и трехмерных дефектах — зафиксирована на месте штифтами и остеосинтезирующими винтами. Необходимо аккуратно выбирать мембраны и тип фиксации, чтобы правильно управлять механическим напряжением и избегать любых движений, представляющих угрозу костной регенерации или приводящих к гипертрофии мягких тканей. Как только реконструкция проведена, выполняются периостальные послабляющие разрезы, позволяющие закрыть рану лоскутом без натяжения и герметично ушить. Пациентам нельзя носить любые съемные протезы, фиксирующиеся в этой области, поскольку в противном случае это повлечет за собой образование щелевидных дефектов мягких тканей, смещение трансплантата и разрушение реконструкции как таковой.

е) Трансплантаты, фиксирующиеся на поверхности участка кости-реципиента. Данная методика коррекции костных дефектов в научной литературе встречается чаще прочих (это касается и числа вылеченных пациентов, и количества визитов после операции).

Можно использовать как аутогенные костные блоки, полученные из внутри- или внеротовых областей, так и гомологичные и гетерологичные костные блоки. Тем не менее стоит отметить, что по сравнению с клинической эффективностью применения других материалов аутологичная кость по-прежнему остается эталоном.

Показания к применению трансплантатов, фиксирующихся к наружным поверхностям реципиентной кости (лечение горизонтальных, вертикальных и трехмерных дефектов), аналогичны таковым при направленной костной регенерации. Последняя применяется преимущественно для коррекции относительно малых дефектов, тем не менее в литературе имеется достаточное количество научных данных по реконструкции крупных дефектов (полной зубной дуги) и крайней степени атрофии с аутологичными костными трансплантатами, фиксирующимся к поверхности участка костной ткани-реципиента.

Принципы отслаивания лоскута и подготовки участка-реципиента такие же, как при направленной костной регенерации. Далее костные блоки моделируются и адаптируются к остаточному альвеолярному гребню, а затем стабилизируются путем жесткой фиксации титановыми микровинтами. Отсутствие промежутков между трансплантатом и участком-реципиентом необходимо для того, чтобы избежать врастания соединительной ткани, что подвергнет риску процесс интеграции, поэтому для заполнения возможных промежутков можно применять материал в виде частиц костной ткани. Протокол ушивания лоскута такой же, как при направленной костной регенерации.

Стоит отметить, что если одномоментная установка имплантатов в сочетании с реконструктивной техникой возможна при использовании направленной костной регенерации, то отсроченная установка имплантатов обязательна при восстановлении костных дефектов с помощью костных трансплантатов, фиксирующихся к наружной поверхности участка-реципиента. Интеграция трансплантата, полученного из подвздошной кости, занимает 3-4 мес., из кортикальной кости внутриротовой области — 4-5 мес., из свода черепа — 5-6 мес. При использовании гомологичных костных блоков интеграция трансплантатов может занять до 6-9 мес. Кроме того, следует помнить, что костный блок теряет свою жизнеспособность после забора: при фиксации на участке-реципиенте его интеграция зависит от реваскуляризации, поддерживаемой образованием новых капилляров из надкостничного слоя остаточного гребня и из надкостницы близлежащих мягких тканей. Трансплантат ремоделируется до тех пор, пока реконструированный объем не будет заменен жизнеспособной новообразованной костью (рис. 1).

ж) Костный трансплантат, внедренный в зону расщепления. Показания для трансплантации подобного типа при реконструкции костных дефектов крайне ограничены, и проводится она редко.

Выполняется остеотомия, чтобы отделить атрофированный участок альвеолярного гребня от базальной кости и обеспечить возможность его репозиции, и далее образовавшийся между ними промежуток заполняется костными блоками.

Стоит отметить, что данная хирургическая операция отличается от установки трансплантата на наружной поверхности участка-реципиента и направленной костной регенерации. Чтобы внедрить трансплантат в зону заживления, рассечь гребень нужно не на его верхушке, а вдоль основания, с вестибулярной стороны; это основной момент, позволяющий сохранить васкуляризацию и, таким образом, жизнеспособность перемещенного сегмента. В противном случае возникнет его некроз и полная резорбция.

После откидывания лоскута остеотомия проводится на всю его толщину тремя сечениями, далее фрагменты ткани перемещаются в соответствии с предоперационным планом. Как правило, выполняется вертикальное смещение, но при полной остеотомии в области верхней челюсти (остеотомия по Ле Фору, тип I) можно также изменить переднезаднее положение всей верхней челюсти, чтобы скорректировать межчелюстные несоответствия.

Пространство между базальной костью и перемещенным сегментом заполняется костными блоками и жестко фиксируется титановыми микровинтами или, при необходимости, титановыми микропластинками и винтами. Периостальные послабляющие разрезы позволяют ушить рану лоскутом без натяжения. Имплантацию можно назначить через 4-6 мес., чтобы успела произойти интеграция трансплантатов.

з) Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг). Расширение гайморовой пазухи (ее пневматизация) — характерное возрастное изменение — с потерей верхних жевательных зубов может только усугубиться, привести к потере высоты кости, в которую будет невозможно установить имплантаты оптимальной длины (> 7-8 мм).

Для коррекции этого дефекта в конце 1970-х годов было разработано несколько методик, сочетающих подъем шнайдеровой мембраны со дна полости верхнечелюстной пазухи (так называемый синус-лифтинг), пространство под которой заполняется различными трансплантатами с целью получить достаточный для внутрикостных имплантатов объем кости.

В зависимости от типа доступа существует два вида синус-лифтинга: открытый (выполненный через гребень) и закрытый (латеральный).

1. Открытый синус-лифтинг. Открытый синус-лифтинг проводится, как правило, при одномоментной имплантации, когда состояние тканей позволяет получить первичную стабильность имплантата, а именно — костные ткани нормального качества и их высота не менее 3-4 мм.

За последнее время было предложено множество вариантов тактики проведения открытого синус-лифтинга, основанных на применении инструментов, специально разработанных под каждую методику. Тем не менее основной принцип — так подготовить участок имплантации, чтобы сохранить дно гайморовой пазухи на безопасном расстоянии в 1 мм. После завершения стандартной последовательности сверления берутся специально разработанные остеотомы для разрушения тонкого дна пазухи. Затем находящаяся выше шнайдерова мембрана постепенно приподнимается путем мягкого вдавливания трансплантата (обычно это аллопластические или ксенотрансплантаты) в участок имплантации. Подъем мембраны не должен превышать 4-5 мм, иначе есть риск ее разрыва с последующим проникновением внутрь просвета пазухи верхушки имплантата и трансплантата, что может вызвать локальное инфицирование (синусит).

Невылеченный синусит приведет к потере имплантата или может распространиться на другие околоносовые полости, став причиной тяжелого пансинусита.

2. Закрытый синус-лифтинг. Закрытый (латеральный) доступ заключается в создании костного окна на боковой стенке гайморовой пазухи с помощью вращающихся (шаровидный бор на прямом хирургическом наконечнике) или пьезоэлектрических инструментов. Затем шнайдерова мембрана мягко отделяется от дна пазухи с помощью специально разработанных элеваторов и приподнимается кверху, чтобы нижнюю часть пазухи можно было заполнить трансплантатом.

Данный метод отличается от открытого тем, что может применяться даже при тяжелой вертикальной резорбции кости (< 1 мм остаточной ткани), не имеет ограничений по высоте подъема, обеспечивает лучший контроль хирургического поля, а также позволяет обнаружить и восстановить возможные перфорации мембраны. Имплантацию можно провести одномоментно, если количество и качество остаточной кости гарантируют достаточную первичную стабильность имплантата.

В противном случае для получения полной интеграции трансплантата (6-9 мес.) имплантацию следует провести отдельным этапом. Согласно данным научной литературы, в отсутствие неблагоприятных факторов одномоментная имплантация обеспечивает хорошую первичную стабильность имплантата и характеризуется сниженными показателями долгосрочной стабильности имплантата (рис. 2).

Если вертикальные костные дефекты в боковых областях верхней челюсти вызваны не только пневматизацией пазухи, но и вертикальной резорбцией альвеолярного гребня, то для коррекции как дефекта, так и межчелюстных соотношений рекомендуется сочетанное проведение синус-лифтинга и установки костного трансплантата на поверхность участка кости-реципиента (или направленной костной регенерации) (рис. 3).

и) Дистракционный остеогенез. Первоначально данная методика была разработана для коррекции дефектов длинных костей (бедренная, большая и малая берцовые, плечевая, лучевая, локтевая кости) у пациентов с врожденными аномалиями (например, карликовость). Позже дистракционный остеогенез стали применять для лечения тяжелых врожденных дефектов черепно-челюстно-лицевого комплекса, связанных с его недоразвитием (краниосиностоз, синдромы первой и второй жаберных дуг и т. д.), и в конечном итоге метод был внедрен в хирургическую стоматологию для лечения последствий адентии. Основной принцип проведения дистракционного остеогенеза заключается в том, что два костных сегмента медленно и постепенно (0,5-1 мм в сутки) отделяются друг от друга с помощью специально разработанного аппарата (дистрактора), в результате чего между ними начинается образование новой костной ткани.

Отслаивание лоскута и разрезы те же самые, что и для операции с внедрением трансплантата в зону расщепления (подробнее см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше); затем к блоку остеотомии и базальной кости прикрепляется дистрактор. При ушивании лоскута необходимо позаботиться о том, чтобы активационный винт дистрактора выступал из мягких тканей. Через 1 нед. после операции аппарат активируется путем вращения этого винта, чтобы получить 0,5-1 мм дистракции в день. Отделенный сегмент следует за вектором дистракции, и в образованном промежутке формируется новый костный матрикс, который развивается в зрелую кость. После завершения дистракции наступает фаза консолидации (4 мес.), затем дистрактор удаляется, и имплантат устанавливается в сформированную кость.

Однако следует отметить, что отличные результаты подобных операций в области общей травматологии и ортопедии, а также в челюстно-лицевой хирургии невозможно полностью воспроизвести в хирургической стоматологии по многим причинам: ограниченные показания, риск развития осложнений как в ходе операции (перелом нижней челюсти), так и после нее (смена вектора дистракции, незавершенный остеогенез, формирование рубцов), дискомфорт пациента и т. д. Поэтому использование дистракционного остеогенеза для коррекции костных дефектов челюстей крайне ограничено, о чем также свидетельствует скудность данных научной литературы по этому вопросу.

к) Расщепление альвеолярного гребня. Данная методика была представлена в качестве альтернативы установке трансплантата, фиксирующегося к наружной поверхности участка кости-реципиента, и направленной костной регенерации для коррекции горизонтальных дефектов альвеолярных гребней.

Проще говоря, процедура включает в себя отслоение щечной кортикальной пластинки от язычной/нёбной путем проведения остеотомии в трех местах, выполняемой с помощью вращающихся или пьезоэлектрических инструментов; далее с щечной стороны специально разработанным инструментом обнажается щечная кортикальная пластинка и выполняется перелом по типу «зеленой веточки», который и позволяет расширить адентичный гребень.

Особенность отслаивания лоскута заключается в том, что откидывание слизисто-надкостничного лоскута выполняется с язычной/нёбной стороны, в то время как с щечной стороны лоскут откидывается лишь частично, чтобы сохранить кровоснабжение надкостницы и избежать некроза вестибулярной кортикальной пластинки после ее перелома.

Как только выполнена остеотомия гребня, а также мезиальный и дистальный послабляющий разрезы, расширение гребня завершается в течение нескольких минут с помощью остеотомов, долот или клиньев. Процедура, как правило, сочетается с одномоментной имплантацией, так как имплантаты сами по себе могут выступать в роли расширителей. Между двумя кортикальными пластинками и между имплантатами могут быть оставлены пространства для заживления вторичным натяжением (происходит образование новой костной ткани), или же они могут быть заполнены коллагеновыми губками или биоматериалами. Процедура завершается ушиванием лоскута без натяжения.

Методика имеет специфические показания и некоторые ограничения:

- крайне важное условие — наличие губчатого слоя между двумя кортикальными пластинками; слияние двух кортикальных пластин, типичное для тяжелой степени атрофии отростка (узкий гребень), не позволяет найти плоскость для его расщепления, тем самым повышая риск перелома;

- поскольку расширение гребня более выражено на его корональном крае, чем на апикальном, направление его плоскости изменится, а именно: он наклонится щечно, тем самым изменяя и ось имплантата (ортопедические нюансы в этом случае также должны быть тщательно продуманы);

- увеличивать ширину гребня следует только на ограниченный объем, поскольку чрезмерное расширение чревато риском полного перелома и развитием некроза щечной пластины (в связи с потерей установленных имплантатов).

л) Техника работы реваскуляризованными свободными трансплантатами. Техника заключается в заборе костного сегмента (из подвздошного гребня или малоберцовой кости) вместе с его сосудистой ножкой, которая затем анастомозируется с кровеносными сосудами шеи (обычно такими, как лицевые артерия и вена, а также язычные или верхние щитовидные сосуды). Потому, в отличие от поверхностных костных блоков, пересаженный костный сегмент может сразу же получить достаточное кровоснабжение и остаться жизнеспособным. Свободный трансплантат может также включать кожу, подкожные ткани и мышцы и использоваться для исправления серьезных мягкотканных дефектов.

Основное преимущество свободных трансплантатов — это возможность сохранения жизнеспособности кости даже в участках-реципиентах с явной патологией (выраженная атрофия, рубец или последствия лучевой терапии). Однако эта методика очень сложна, должна выполняться челюстно-лицевыми хирургами, специализирующимися на реконструктивной и микрососудистой хирургии, и характеризуется высокой частотой развития послеоперационных осложнений. Поэтому показания к использованию данной методики в целях подготовки к имплантации ограничиваются коррекцией крайне тяжелых дефектов челюстей (как правило, это последствия резекции опухолей).

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.1.2023