МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Методика операции имплантации зубных имплантатов

а) Виды анестезии. Методики обезболивания те же, что и для всех стоматологических операций. Конкретный вид определяется участком имплантации. Принимать решение касательно внутривенной седации или общей анестезии следует на основе предоперационной диагностики, обращая особое внимание на продолжительность и сложность операции, а также на готовность пациента соблюдать необходимые рекомендации.

б) Отслаивание лоскута. Протокол отслаивания лоскута следует принципам, описанным в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше): цель — предотвратить ишемию, разрыв и расхождение лоскута, сохраняя при этом оптимальный обзор операционного поля.

1. Частичная адентия. При нормальном состоянии альвеолярного гребня откидывающийся лоскут создается разрезом по центру участка адентии, обычно вдоль зубной дуги прилежащих зубов как с щечной, так и с язычной/нёбной сторон.

Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 1. Дизайн лоскута для лечения частичной адентии:
a. Лоскут-конверт, созданный с помощью разреза в области гребня, может быть преобразован в треугольный или четырехугольный лоскут путем добавления мезиальных и дистальных послабляющих разрезов
b. Беззубый альвеолярный гребень после мобилизации лоскута
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 1. c. Вид во время операции после установки имплантатов

Если во время операции необходим более широкий хирургический доступ, можно сделать один или два дополнительные разреза, тем самым откидывающийся лоскут станет треугольным или четырехугольным (рис. 1).

2. Частичная адентия в боковом отделе. Если говорить об участках адентии в боковых отделах отростка, то здесь создается треугольный лоскут: разрез выполняется мезиально от борозды соседнего зуба, а два дистально расходящихся послабляющих разреза (образуют форму ласточкиного хвоста) облегчают сопоставление и ушивание мягких тканей (рис. 2).

3. Полная адентия нижней челюсти: установка двух имплантатов в область между подбородочными отверстиями для опоры полного съемного протеза. Разрез на гребне соединяет области левого и правого первых премоляров и выполняется в сочетании со срединным послабляющим разрезом. Ограниченная протяженность дистального участка разреза позволяет обойти подбородочный нерв, который при атрофии нижней челюсти может располагаться ближе к поверхности. С помощью медиального послабляющего разреза легче приподнять лоскут и обеспечить адекватный хирургический доступ (рис. 3).

Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 2. Дизайн лоскута для лечения адентии в дистальном отделе:
a. Внутрибороздковый разрез соединен с гребневым и двумя расходящимися разрезами на дистальном конце лоскута
b. Альвеолярный гребень после мобилизации лоскута и установки имплантата
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 3. Дизайн лоскута для лечения полной адентии нижней челюсти с установкой двух имплантатов в области между подбородочными отверстиями:
a. Крестальный разрез, совмещенный со срединным послабляющим разрезом
b. Клинический вид после выполнения двух разрезов
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 4. Дизайн лоскута для лечения полной адентии нижней челюсти с установкой четырех имплантатов в области между подбородочными отверстиями:
a. Крестальный разрез, совмещенный со срединным послабляющим разрезом
b. Ушивание лоскута после завершения установки имплантатов

4. Полная адентия нижней челюсти: установка четырех имплантатов в область между подбородочными отверстиями для опоры полного съемного протеза. Разрез на гребне соединяет области левого и правого первых моляров, проводится в сочетании со срединным послабляющим разрезом и, при необходимости, с дистальными послабляющими разрезами. Расширение разреза до молярной области и добавление дистальных послабляющих разрезов позволяет выделить более широкий лоскут, облегчив доступ к подбородочным отверстиям — основным ориентирам для установки двух самых дистальных имплантатов (рис. 4).

Важно помнить, что в случае тяжелой атрофии нижней челюсти есть риск повредить подбородочные нервы, поэтому разрез гребня за первым премоляром следует проводить с большой осторожностью. Фактически резорбция альвеолярного гребня почти обнажает подбородочные отверстия; в случае крайней степени атрофии у отверстий может не быть покрывающей костной ткани, а подбородочный нерв будет обнажаться непосредственно на верхушке остаточного альвеолярного гребня.

5. Полная адентия нижней челюсти: установка пяти имплантатов в область между подбородочными отверстиями для опоры полной мостовидной конструкции «Торонто». Разрез на гребне соединяет области левого и правого первых моляров и проводится в сочетании с дистальными послабляющими разрезами. Отличие этого протокола выделения лоскута от предыдущих в том, что он не включает в себя медиальный разрез, поскольку один из пяти имплантатов необходимо будет установить именно по средней линии (рис. 5).

6. Полная адентия верхней челюсти. Как правило, разрез на гребне соединяет области левого и правого вторых моляров и проводится в сочетании со срединным и с дистальными послабляющими разрезами, но его длина меняется в зависимости от числа и положения имплантатов (рис. 6).

Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 5. Дизайн лоскута для лечения полной адентии на нижней челюсти с установкой пяти имплантатов в области между подбородочными отверстиями:
a. Крестальный разрез, совмещенный с дистальными послабляющими разрезами
b. Вид после установки имплантатов
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 5. c. Наложение швов
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 6. Дизайн лоскута для лечения полной адентии на верхней челюсти с установкой восьми имплантатов в качестве опоры для несъемного протезирования:
a. Крестальный разрез, совмещенный со срединным послабляющим разрезом
b. Альвеолярный гребень после мобилизации лоскута
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 6. c. Ушивание

в) Имплантация без отслаивания лоскута: «безлоскутная» техника. В отдельных случаях можно избежать отслаивания полнослойного лоскута, причем как при одномоментной имплантации в альвеолу сразу после удаления зуба, так и при имплантации в зажившие участки костной лунки. Безлоскутная методика имеет основное преимущество — это меньшее повреждение мягких тканей (особенно при одномоментной или цифровой имплантации). Ниже приведены некоторые ее недостатки.

- Методика противопоказана при имплантации в зажившие участки костной лунки, если есть дефект кератинизированной слизистой; фактически на этапе препарирования участка имплантации применение мукотома может удалить даже сами остатки этой мягкой ткани, которая должна окружать зуб.

- Также методика противопоказана при неблагоприятном строении альвеолярного гребня: костные дефекты, поднутрения (рис. 7).

Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 7. Безлоскутная имплантация:
a. План лечения включает одномоментную установку имплантата после удаления зуба (2.3) и второго имплантата дистально (2.5)
b. Морфология альвеолярного отростка особенно благоприятна и проверяется с помощью измерителя толщины слизистой оболочки
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 7. c. Окклюзионный вид после установки имплантата: окончательная реставрация представлена на рис. 17

- Согласно некоторым исследованиям, безлоскутная методика может привести к ошибкам в позиционировании имплантата, причем не только у неопытных, но и у опытных специалистов.

- Еще меньше показаний к безлоскутной методике есть у одномоментной имплантации сразу после удаления, поскольку невозможно тщательно оценить целостность тонкой щечной кортикальной пластинки визуально без откидывания лоскута.

P.S. Пальпаторно или, при необходимости, с помощью КТ, необходимо вовремя выявить наличие костных поднутрений с язычной стороны нижней челюсти. В случае перфорации язычной кортикальной пластинки повреждение артериальных сосудов дна полости рта может привести к обширным кровотечениям. Чтобы избежать подобного риска, рекомендуется, особенно при наличии язычных поднутрений, на этапе препарирования участков имплантации аккуратно отслоить лоскут с язычной стороны и защитить его ретрактором.

г) Препарирование участка имплантации. Выбор положения имплантата. Несмотря на возможность использования хирургического шаблона, положение любого имплантата следует планировать в соответствии с конкретными критериями, а именно значениями двух минимальных расстояний: между имплантатом и зубами (минимум 1,5 мм), а также при установке нескольких имплантатов, между соседними имплантатами (минимум 2 мм). Если минимальное расстояние не соблюдено, врачу будет трудно или даже невозможно изготовить/установить ортопедическую конструкцию, пациенту может быть трудно поддерживать адекватную гигиену полости рта, десневые сосочки атрофируются из-за недостатка места, кроме того, повышается риск резорбции костной ткани вокруг имплантата.

С учетом указанных минимальных расстояний первые перфорации, необходимые для установки двух соседних имплантатов, зависят от максимального диаметра выбранного имплантата, измеренного согласно ортопедическим принципам. Например, при установке двух имплантатов большого диаметра (5 мм) внутрь дистального участка адентичного гребня расстояние между первой перфорацией и последним зубом должно быть 4-5 мм, а расстояние между первой и второй перфорацией — 7 мм (рис. 8).

Если выбранные имплантаты отличаются по диаметру, то так же должны отличаться расстояния зуб-имплантат и имплантат-имплантат (рис. 9). Производители имплантатов, как правило, предоставляют хирургические руководства с подробными рекомендациями о том, какими должны быть расстояния и какими специальными инструментами их можно точно измерить.

Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 8. При выборе положения имплантата необходимо соблюдать минимальные расстояния между зубами и имплантатом, а также между двумя соседними имплантатами
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 9. a. При использовании имплантатов узкого диаметра соответственно изменяются минимальные расстояния
b. При использовании имплантатов большого диаметра минимальные расстояния также должны быть соответственно изменены

P.S. Минимальное расстояние между двумя имплантатами определяется не только биологическими факторами, но и типом выбранной ортопедической конструкции. Например, в случае частичной или полной адентии при реабилитации съемными протезами с опорой на имплантаты (за исключением мостовидных протезов типа «Торонто») положение каждого имплантата определяется относительно критериев реставрации — на моделях, с помощью диагностической восковой модели.

Измеряется свободное пространство, подбираются диаметры имплантатов и наиболее подходящая схема реабилитации. Позиция имплантата определяется хирургическим шаблоном, который является средством переноса исходного плана на хирургическое поле.

Очевидно, что при установке шаблона необходимо соблюдать описанные выше минимальные расстояния как между зубами и имплантатами, так и между соседними имплантатами.

При лечении полной адентии с помощью полных съемных протезов с опорой на имплантаты можно учитывать только минимальное расстояние между соседними имплантатами (поскольку свои зубы у пациента отсутствуют) и специфические требования к протоколу протезирования.

д) Хирургический протокол препарирования участка имплантации. Каждая система имплантатов в целях минимальной травмы при препарировании участка имплантации имеет определенную последовательность препарирования. Как только лоскут откинут, а хирургической кюретой удалены возможные остатки соединительной ткани, начинаются основные этапы операции:
- предварительное выравнивание альвеолярного гребня (при необходимости);
- первичная перфорация для маркировки положения имплантата в мезиодистальной и щечно-язычной/нёбной плоскостях;
- препарирование участка имплантации специальными фрезами;
- контроль оси введения имплантата и глубины участка имплантации;
- нарезка резьбы в костном ложе (если кортикальная пластинка — плотная);
- контроль и ирригация участка имплантации;
- установка имплантата;
- снятие направляющего шаблона (при наличии);
- установка винта-заглушки (а в случаях заживления в открытом виде — формирователя десневой манжеты).

1. Препарирование участка имплантации в зависимости от качества костной ткани. Методика препарирования должна быть адаптирована относительно состояния кости в участке имплантации, оценить которое можно клинически: данные КТ предоставят ценную информацию о толщине кортикальных пластин и плотности губчатой кости. Однако качество костной ткани определяется главным образом во время операции, после перфорации кортикального слоя: это сопротивление губчатой кости препарированию. Так, в 1985 г. Lekholm и Zarb предложили эмпирическую классификацию плотности кости, а именно четыре типа качества костной ткани.

- I тип костной ткани: плотная кость с толстым кортикальным слоем; обычно встречается в области между подбородочными отверстиями атрофированной нижней челюсти. В этих случаях кость характеризуется большим сопротивлением к режущему действию фрезы, а следовательно, и высоким риском перегрева. Стоит помнить, что кость очень чувствительна к перепадам температур и при нагревании до 47-50 °C остеобласты могут претерпевать необратимые изменения, что потенциально задерживает или ставит под угрозу заживление кости вокруг имплантатов, а вместе с тем и остеоинтеграцию. Кроме того, этот тип кости по сравнению с остальными имеет скудное кровоснабжение, особенно в случаях выраженной атрофии нижней челюсти, когда снижено кровоснабжение от нижней альвеолярной артерии.

Поэтому острые фрезы всегда следует вводить прерывистыми движениями, постоянно удаляя частицы кости под ирригацией раны охлажденным стерильным физраствором. В конце рекомендуется использовать кортикальную фрезу бор или зенкер, а также нарезать резьбу костного ложа.

Пониженное кровоснабжение и повышенный риск перегрева при вмешательстве на костной ткани I типа, тем не менее, позволяют получить значительное усилие введения, а значит и более высокую первичную стабильность имплантата, что, при необходимости, дает возможность использовать более короткие имплантаты.

- II тип костной ткани: характеризуется толстым кортикальным слоем и высокоминерализованным губчатым компонентом; обычно встречается в боковых и задних областях нижней челюсти и в передней области верхней челюсти. Кость II типа — это идеальные условия: легкое препарирование участка имплантации, отличное кровоснабжение, а также оптимальная первичная стабильность имплантата и возможность стандартной последовательности препарирования.

- III и IV типы костной ткани: кортикальный слой тонкий (III тип) или отсутствует (IV тип), плотность губчатой кости в пределах (III тип) или ниже нормы (IV тип). Нет прямой взаимосвязи между плотностью кости и ее анатомическим расположением, но чаще эти типы встречаются в боковых и задних областях верхней челюсти, особенно у пожилых пациентов. Получение хорошей первичной стабильности имплантатов имеет решающее значение: долгосрочная стабильность имплантатов, установленных в кости III и IV типов, как правило, ниже, чем у имплантатов, установленных в кости I и II типов.

С другой стороны, это различие уже не так заметно благодаря эволюции макро- и микрообработки имплантатов (структура резьбы, характер активности поверхностей и т. д.).

Методика операции имплантации зубных имплантатов

С целью достижения достаточной первичной стабильности имплантата в алгоритм препарирования участка имплантации для кости III и IV типов были внесены изменения:
- исключено применение стандартной финальной фрезы (или фрез): давление, возникающее во время установки, увеличивает площадь контакта кости с имплантатом, что приводит к более высокой первичной стабильности имплантата;
- исключена нарезка резьбы в костном ложе;
- исключено применение зенкеров (для сохранности кортикального слоя);
- использование имплантатов более широкого диаметра с коническим профилем позволяет увеличить площадь контакта кости с имплантатом и достичь лучшей стабильности за счет проксимального расположения щечных и язычных/нёбных кортикальных пластин, а также повышенного давления на губчатую кость;
- использование имплантатов с шероховатой, активированной поверхностью ускоряет процесс остеоинтеграции, увеличивая показатели долгосрочной стабильности имплантата в кости IV типа;
- препарирование участка имплантации остеотомом вызывает давление на окружающую кость, повышая первичную стабильность имплантата (рис. 10).

Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 10. При плохом качестве костной ткани подготовка места для имплантации может быть выполнена с помощью остеотомии для повышения первичной стабильности имплантата

е) Ушивание:

1. Погружные имплантаты: мягкие ткани ушиваются поверх винта-заглушки. Лоскут обязательно ушивать без натяжения, чтобы избежать спонтанного образования щелевидных дефектов или раскрытия имплантата в период остеоинтеграции. При необходимости можно сделать периостальные послабляющие разрезы. На лоскуты можно наложить простые узловые швы, а при необходимости — швы U-формы, чтобы ушитую хирургическую рану сделать герметичной.

Как правило, при имплантации, сочетанной с реконструктивной/регенеративной операцией, рекомендуется использовать протокол закрытого заживления.

2. Трансгингивальные (на уровне мягких тканей) имплантаты: лоскут ушивается вокруг формирователей десны; как правило, нет необходимости выполнять периостальные послабляющие разрезы (рис. 11).

Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 11. Когда используется протокол заживления без перекрытия имплантата, лоскут после создания доступа ушивается вокруг формирователей десны
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 12. а, b, с. Чтобы улучшить профиль альвеолярного гребня и, следовательно, внешний вид реставрации с опорой на имплантат, с вестибулярной стороны под лоскутом фиксируется соединительнотканный трансплантат
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 12. а, b, с. Чтобы улучшить профиль альвеолярного гребня и, следовательно, внешний вид реставрации с опорой на имплантат, с вестибулярной стороны под лоскутом фиксируется соединительнотканный трансплантат
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 12. а, b, с. Чтобы улучшить профиль альвеолярного гребня и, следовательно, внешний вид реставрации с опорой на имплантат, с вестибулярной стороны под лоскутом фиксируется соединительнотканный трансплантат

ж) Вмешательства на мягких тканях, окружающих имплантат. Оптимизация морфологии окружающих имплантат мягких тканей и их толщины особенно важна в эстетической зоне. При установке трансгингивальных имплантатов прямо во время операции можно выполнить утолщение щечной слизистой оболочки с помощью соединительнотканного трансплантата, ушитого под щечной частью лоскута. Такую же хирургическую коррекцию можно проводить одновременно с установкой погружных имплантатов или в момент раскрытия имплантата (рис. 12). Критический обзор литературы по мягкотканным вмешательствам см. Esposito et al. (2012).

з) Послеоперационное радиографическое обследование. Послеоперационная рентгенограмма позволяет проверить положение имплантатов, безопасность расстояния между ними и важными анатомическими структурами (например, нижний альвеолярный нерв, носовые полости, гайморова пазуха и т.д.), а также правильность фиксации формирователей десны. Кроме того, послеоперационная рентгенограмма — это ориентир для последующих ежегодных радиографических исследований, проводимых для оценки состояния и стабильности кости вокруг имплантата с течением времени.

и) Послеоперационное ведение. При инвазивных или комплексных вмешательствах антибиотики назначаются вместе с анальгетиками. В целях антисептики и уменьшения образования налета пациенту рекомендуется полоскать рот раствором хлоргексидина 3 раза в день в течение 10-15 дней после операции. Щадящая диета назначается на 2-3 сут.

Швы снимают через 7-10 сут после операции: до полного заживления мягких тканей на участке операции запрещается установка временных конструкций с опорой на слизистую оболочку; перебазировку рекомендуется выполнять мягкими материалами. Несъемные временные протезы с опорой на зубы можно зафиксировать на цемент сразу же после операции, при условии, что между протезом и мягкими тканями не будет никакого контакта.

к) После установки имплантата. Выбор заживления открытого типа позволяет мягким тканям заживать вокруг специально разработанных формирователей десневой манжеты. Как только произошла остеоинтеграция, формирователи десны удаляются, а соответствующие ортопедические конструкции соединяются с имплантатами. Решающее значение имеет время нагрузки на имплантат. В научной литературе были описаны и подкреплены исследованиями, систематическими обзорами и результатами согласительных конференций (см. Esposito et al., 2007; Weber et al., 2009) три протокола нагрузки:
- традиционная нагрузка — 2 мес. ожидания и более между установкой имплантата и нагрузкой;
- ранняя нагрузка — от 1 нед. до 2 мес. ожидания между установкой имплантата и нагрузкой;
- немедленная нагрузка — менее 1 нед. ожидания между установкой имплантата и нагрузкой.

л) Основные наши методики:

1. Нормализация морфологии альвеолярного гребня. Выравнивание поверхности альвеолярного гребня можно выполнить с помощью шаровидного бора диаметром 4-5 мм на прямом или угловом наконечнике (рис. 13, а). Во избежание перегрева и некроза костной ткани (при повышении температуры до 47-50 °C) рекомендуется выполнять ирригацию стерильным холодным физраствором.

Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 13. a. Для выравнивания профиля альвеолярного отростка используется шаровидный бор
b. Место имплантации отмечается небольшим шаровидным бором: для упрощения определения идеального положения используется хирургический штангенциркуль, повторяющий диаметр выбранного имплантата
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 13. с, d. Подготовка места для имплантации продолжается с помощью специальных фрез и определенной последовательности сверления: отметки на фрезах позволяют легко контролировать глубину сверления
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 13. e. При установке двух или более соседних имплантатов направляющие штифты позволяют контролировать правильное положение, в то время как метки глубины используются для подтверждения достижения запланированной глубины
f. Установка одиночного имплантата
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 13. g. В имплантат устанавливается формирователь десны, и вокруг него ушивается лоскут, чтобы обеспечить заживление без перекрытия имплантата
h. Контрольная рентгенограмма после установки имплантата
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 13. i, j. Окончательная реставрация и контрольная рентгенограмма

2. Первичная перфорация: маркировка участка имплантации. Препарирование начинается, как правило, бором небольшого диаметра, используемого еще при первичной перфорации кортикального слоя для маркировки участка имплантации (рис. 13, b). Если верхняя кривизна альвеолярного отростка затрудняет использование шаровидного бора, его можно заменить острым, чтобы не совершить ошибок при повороте бора.

3. Препарирование участка имплантации специальными фрезами. Более крупные фрезы используются для расширения участка имплантации на диаметр, соответствующий диаметру имплантата. Во избежание перегрева кости сверление выполняется прерывистым (толкающим и тянущим) движением под постоянной ирригацией. Лазерная маркировка бора — ориентир глубины препарирования, однако следует помнить, что эти метки сделаны относительно длины тела имплантата, без учета длины верхушки каждого бора, которая в некоторых случаях может превышать 1 мм (рис. 13, с, d).

Препарирование финальной фрезой имеет решающее значение для первичной стабильности имплантата: необходимо избегать ошибок наклона, поскольку они могут вызвать вибрацию фрезы и деформировать участок имплантации.

Последовательность использования фрез для некоторых систем имплантатов включает в себя зенкер для окончательного препарирования кортикального слоя и для более глубокого внедрения ортопедической платформы имплантата (в частности, в эстетической зоне).

Частицы кости, извлеченные во время сверления, могут использоваться позже при коррекции небольших щелевидных или окончатых дефектов, возникших во время препарирования ложа для имплантата. Частицы кости можно легко извлечь кончиком зонда из желобков каждого бора, затем собрать в маленькой хирургической чашке, наполненной стерильным физраствором.

Для разных фрез, применяемых в одной последовательности, а также для фрез различных систем имплантатов рекомендуется стремиться к оптимальной скорости вращения (измеряется в количестве оборотов в минуту, или об/мин). Обычно малые фрезы могут крутиться с более высокой скоростью (1000-1500 об/мин), в то время как фрезы с большим диаметром следует использовать на значительно меньшей скорости.

Рекомендуется использовать хирургический наконечник, чтобы во время препарирования участка имплантации и установки имплантата обеспечить полный контроль над скоростью, усилием и ирригацией.

4. Проверка оси введения имплантата. Ось участка имплантации следует проверять специальными направляющими штифтами после применения каждой фрезы (рис. 13, е). При этом всегда должны соблюдаться следующие критерии:

- параллельность соседних имплантатов — важное условие, помогающее упростить дальнейшее ортопедическое лечение (исключая случаи, когда использование наклонных имплантатов планируется намеренно);

- положение имплантатов в соответствии с положением соседних зубов — в этом случае ось отпрепарированного участка должна соответствовать наклонам и изгибам корней соседних зубов, а именно — на безопасном расстоянии от них;

- коррекция — при необходимости скорректировать ось препарирования можно с помощью фрезы большего (следующего по протоколу) диаметра.

5. Проверка глубины введения имплантата. Направляющие штифты обычно также имеют маркировку для оценки глубины участка имплантата (рис. 13, е).

6. Нарезание резьбы в костном ложе (по выбору). В настоящее время почти все имплантаты самонарезающие, поэтому предварительная нарезка резьбы в костном ложе нужна крайне редко. Тем не менее при необходимости, в случаях имплантации в области кости I типа, чтобы избежать чрезмерного трения между имплантатом и окружающей его костью, нарезать резьбу можно как вручную, так и с помощью наконечника, работающего на очень низкой скорости (15-20 об/мин).

7. Проверка положения имплантата. Ирригация. Если глубина участка имплантации превышает ту часть альвеолярного гребня, которая видна после откидывания лоскута, место введения можно проверить на наличие возможных щелевидных дефектов кортикальных пластинок с помощью зонда. Ирригация стерильным физраствором позволяет удалить случайно прилипшие частицы кости, которые могут помешать правильной установке имплантата.

8. Установка имплантата. Завершив препарирование участка имплантации, можно приступать к непосредственной установке. Специальным держателем имплантат извлекается из стерильной коробки. Имплантат можно установить как ручными инструментами, так и с помощью низкоскоростного углового наконечника (рис. 13, f). В обоих случаях установка выполняется медленно (15-30 об/мин) с сохранением правильной оси, созданной на этапе препарирования. До и во время установки поверхность имплантата ни в коем случае не должна контактировать напрямую со слюной, с какой-либо поверхностью или инструментом.

Установка имплантата наконечником с контролируемым усилием (ключ, хирургический наконечник с контролем усилия) позволяет оценить пиковое усилие введения — основополагающий показатель для оценки первичной стабильности имплантата и, как следствие, для выбора протокола нагрузки.

9. Винт-заглушка и формирователи десневой манжеты. После установки имплантата в него с незначительным усилием (5-10 Н*см), вкручивается винт-заглушка для защиты внутренней полости имплантата от загрязнения и врастания мягких тканей. Припасовка и установка винтов-заглушек должны быть выверены во избежание риска развинчивания или образования костной ткани на ортопедической платформе имплантата.

Заживление закрытого типа: после фиксации в имплантате винт-заглушка оказывается на одном уровне с ортопедической платформой имплантата или глубже, чтобы не мешать наложению лоскута.

Заживление открытого типа: формирователи десны соединяются с имплантатами, и лоскут укладывается вокруг них. Высота формирователя десны зависит от толщины мягких тканей (рис. 13, g-j).

Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 14. а, b, с. Раскрытие погруженных имплантатов на верхней челюсти
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 14. а, b, с. Раскрытие погруженных имплантатов на верхней челюсти
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 14. а, b, с. Раскрытие погруженных имплантатов на верхней челюсти
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 15. Протезная реабилитация частичной адентии с опорой на имплантаты:
a. Контрольный осмотр
b. Контрольная рентгенограмма (случай показан на рис. 17)
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 16. Реабилитация частичной адентии на верхней челюсти с опорой на имплантаты:
а, b. Шесть имплантатов устанавливаются в запланированное положение: достигается оптимальная первичная стабильность, поэтому выбирается протокол немедленной нагрузки и временные реставрации фиксируются через 24 ч после установки имплантатов
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 16. с, d. Клиническое и рентгенологическое исследование в конце лечения
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 17. a. Дентальные протезы с опорой на имплантаты для реабилитации полной адентии
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 17. b. Вид в полости рта
Методика операции имплантации зубных имплантатов
Рисунок 17. c. Контрольная рентгенограмма

После установки составных (на уровне кости) имплантатов в случае необходимости (например, при проведении костной трансплантации вместе с имплантацией) можно использовать протокол заживления закрытого типа. Таким пациентам потребуется повторное хирургическое вмешательство для раскрытия имплантатов, снятия винта-заглушки и установки формирователей десны (рис. 14). При необходимости в момент раскрытия имплантата дополнительно можно пересадить трансплантат соединительной ткани или кератинизированной слизистой оболочки.

В данную статью на сайте не входит обзор методик реставрации или подробное описание протоколов протезирования - они описаны в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска. Однако стоит отметить, что если с самого начала лечения каждого пациента следовать принципам протезирования с опорой на имплантаты, то конечный результат может соответствовать высоким стандартам как в эстетическом, так и в функциональном плане, независимо от типа патологии (частичная или полная адентия) или используемого протеза (несъемный, съемный, с винтовой или цементной фиксацией) (рис. 15-17).

- Также рекомендуем "Выбор операции для решения проблем имплантации в сложных случаях"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.1.2023

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.